FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 1 OHS-F-04-016

CATATAN RAHASIA (diisi oleh dokter pemeriksa) 1. 2. 3. 4. 5. 6. !. #. %. 1'. 11. Nama lengkap Tempat/tanggal lahir : Alamat Agama Bangsa/suku bangsa Sedang beker a pada abatan "enis peker aan $asa ker a pada perusahaan &eadaan kesehatan badan (emeriksaan ke )asil pemeriksaan a*al : : : : : : : : : : : tahun

No 1.

Jenis pemeriksaan Pemeriksaan isik ! 1.1. Berat badan 1.2. Tinggi badan 1.3. Tekanan darah s-st.le 1.4. /iast.le 1.5. Bagian kepala 1.5.1. $ata 1.5.2. Telinga 1.5.3. )idung 1.5.6. $ulut

Hasil Pemeriksaan Normal Kelainan

Keterangan

+++++.kg +++++.,m +++++mm )g +++++mm )g

Status Dok.: No. Salinan: )al 1 dari 4 hal

No. Dokumen: 04/016/OHS/2007 N.. 0e1isi: '' Tgl. Berlaku: '1/12/2''!

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 2 OHS-F-04-016

1.6. Bagian r.ngga dada 1.6.1. (aru2paru 1.6.2. "antung 1.6.3. Tensi 1.6.4. (.ls 1.6.5. Si3at p.ls 1.!. 0.ngga perut 1.!.1. 4i1er 1.!.2. 4impa 1.!.3. 5in al 1.!.4. Saluran pen,ernaan

No

Jenis Pemeriksaan 1.#. 67tremitas Tangan 8atas9 &aki 8ba*ah9 1.%. &ulit

Hasil Pemeriksaan Normal Kelainan

Keterangan

".

Hasil Pemeriksaan #a$. 2.1. /arah 2.2. :rine 2.3. 4ain2lain

%.

Pemeriksaan Rontgen 1. (aru2paru 2. 4ain2lain Pemeriksaan Kh's's ((ila )iperl'kan) Jenis Pemeriksaan

&. No

Hasil Pemeriksaan

Keterangan

Status Dok.: No. Salinan: )al 2 dari 4 hal

No. Dokumen: 04/016/OHS/2007 N.. 0e1isi: '' Tgl. Berlaku: '1/12/2''!

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 3 OHS-F-04-016

Normal 4.1. Bidang pen-akit mata 4.2. Bidang pen-akit T)T 4.3. Bidang ;rth.paedi 4.4. Bidang pen-akit /alam 4.5. Bidang pen-akit (aru 4.6. Bidang pen-akit akibat radiasi 4.!. Bidang (sikiatri 4.#. Bidang Neur.l.gi 4.%. Bidang (en-akit &ulit )ubungan antara 3akt.r lingkungan dengan pen-akit -ang ditemukan: 4.1. Ada 4.2. $ungkin ada 4.3. Tidak ada

Kelainan

2.

Kesimp'lan Pemeriksaan (diagnosa) ! 5.1. Sehat 5.2. Sakit 5.3. (en-akit umum 8sebutkan9 5.4. /iduga pen-akit akibat ker a 8sebutkan9

Keterangan

3.

Rekomendasi (*atatan)

Keterangan

Status Dok.: No. Salinan: )al 3 dari 4 hal

No. Dokumen: 04/016/OHS/2007 N.. 0e1isi: '' Tgl. Berlaku: '1/12/2''!

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA KHUSUS

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 4 OHS-F-04-016

6.1. (emeriksaan lan utan :

6.2. 4angkah pengendalian :

4ain2lain :

"akarta< '1 /esember 2''!

8/.kter pemeriksa9

Status Dok.: No. Salinan: )al 4 dari 4 hal

No. Dokumen: 04/016/OHS/2007 N.. 0e1isi: '' Tgl. Berlaku: '1/12/2''!