Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP/ Identitas Pendidikan/ Universitas Alamat rang T!a
: : : : :

dengan ini men"atakan bahwa :

#. $a"a tidak pernah dih!k!m pen%ara/k!r!ngan &. $a"a tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat pada s!at! instansi

Pern"ataan ini $a"a b!at dengan sebenar'benarn"a !nt!k dapat diperg!nakan ses!ai dengan keperl!an. Apabila pada s!at! saat sa"a melanggar pern"ataan "ang telah sa"a b!at di atas( $a"a bersedia mempertangg!ng%awabkan segala konsek!ensi "ang timb!l men!r!t h!k!m "ang berlak!.

Kota( tanggal b!lan tah!n

)eterai *p +,,,

-Tanda Tangan . Nama Lengkap/