Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP/ Identitas Pendidikan/ Universitas Alamat rang T!a : : : : :
dengan ini men"atakan bahwa :
#. $a"a tidak pernah dih!k!m pen%ara/k!r!ngan &. $a"a tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat pada s!at! instansi
Pern"ataan ini $a"a b!at dengan sebenar'benarn"a !nt!k dapat diperg!nakan ses!ai dengan keperl!an. Apabila pada s!at! saat sa"a melanggar pern"ataan "ang telah sa"a b!at di atas( $a"a bersedia mempertangg!ng%awabkan segala konsek!ensi "ang timb!l men!r!t h!k!m "ang berlak!.
