LAMPIRAN BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan

&' B!tir Diri Pega(ai (i) Nama Pegawai : (iii) No. Kad Pengenalan : (vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon : (ii) Jawatan: (v) No. Pasport Antarabangsa : (vii) Alamat Rumah dan No.Telefon :

Tah!n "##$%

"' B!tir La(atan (i) Negara dilawati:

(ii) Tu uan lawatan:

(iii) Ji!a Negara Komunis"Taiwan#n$ata!an ru u!an surat !elulusan Kementerian Keselamatan %alam Negeri"Kementerian &uar Negeri se!iran$a telah diperolehi: (iv) Tari!h lawatan daripada: (tari!h bertola! dari 'ala$sia) hingga tiba di 'ala$sia) (v) Jumlah hari lawatan : )' hari.

(tari!h

Perm*h*nan Pega(ai (a$a menga!u bahwa ma!lumat di ) dan * di atas adalah benar dan memohon !elulusan untu! !e luar Negara. +++++++++++++++++++++ Tari!h +++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Penuh ++++++++++++++++++++++++++ Tandatangan

$'

Ke+!t!,an Ket!a -a.atan Permohonan !e luar Negara dilulus!an"tida! dilulus!an. ++++++++++++++++++++++ Tari!h +++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Penuh ++++++++++++++++++++++++++ Tandatangan

/'

Perm*h*nan Kem!dahan Perlind!ngan In,!ran, Ke,ihatan 01ika +ega(ai .el!m mengg!nakan kem!dahan In,!ran, Ke,ihatan dalam tah!n ini2 (a$a ingin memohon !emudahan perlindungan insurans !esihatan. 'a!lumat ber!aitan permohonan !emudahan perlindungan ,nsurans adalah seperti beri!ut: 0a2 B!tir Diri 3ari, (i) Nama -aris : (ii) No.Kad Pengenalan : (iii) .ubungan denga pegawai : 0.2 Sila kem!kakan t!nt!tan .a4aran +remi!m in,!ran, ke,ihatan ke+ada alamat di .a(ah5 (iv) Alamat Rumah dan No.Telefon :