SEMIOLOGIA DEL DOLOR La revisin de los aspectos bsicos del dolor servir como punto de partida y permitir una

mejor comprensin de su exploracin clnica. El instrumento semiolgico ms importante es, sin duda alguna, el interrogatorio que en algunos casos se puede complementar con maniobras fsicas percutorias o palpatorias, que pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus caractersticas. La falta de relato de las caractersticas del dolor empobrece la comprensin del cuadro y obliga a hacer inferencias indirectas, como ocurre en los nios pequeos, que tienen dificultades de expresin o en la experimentacin con los animales. El interrogatorio servir tambin para establecer las relaciones del dolor con otros sntomas constituyentes del cuadro clnico, por ejemplo, nauseas, mareos, limitaciones de motilidad, concomitancia de rubor, tumefaccin y aumento de la temperatura o la prdida de peso. La anamnesis del paciente o de sus allegados permite reunir informacin para precisar la interpretacin del dolor y su significado semiolgico. La minuciosidad en los detalles y el tiempo asignado al interrogatorio sobre el dolor depende del problema clnico y de las condiciones en que se desarrolla el acto mdico. Por ejemplo alcanzara un valor extraordinario en el estudio de un paciente con dolor abdominal de larga evolucin. En este caso servir para orientar el diagnostico y fundamentar la eleccin de las maniobras del examen fsico y las pruebas complementarias ms adecuadas para sostener o rechazar las hiptesis iniciales. En cambio, no tendra sentido perder tiempo interrogando sobre un dolor de causa obvia (p. ej., una fractura de tibia y peron o una quemadura), cuando la accin medica debera aplicarse a calmar el padecimiento del paciente. Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos (recordando la regla nemotcnica ALICIA): ANTIGEDAD La dimensin temporal es bsica para la interpretacin. En el dolor agudo, la duracin puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en las que se desencadenan suelen ser claras y puede estar acompaado por fenmenos autonmicos, como sudoracin, intranquilidad, taquicardia, vasoconstriccin, hipertensin y midriasis.

Existen dolores episdicos, ms o menos intensos, de comienzo y terminacin sbitos, intercalados con periodos de duracin variables libres de la enfermedad, son los dolores paroxsticos, recidivantes o no, que pueden observarse por ejemplo, en la migraa y en la fiebre peridica familiar. El dolor crnico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo autonmico, pero a menudo esta acompaado con alteraciones psquicas que a veces es difcil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad. Son ejemplos frecuentes de dolor crnico, las cefaleas y las lumbalgias. Por lo expresado en las consideraciones fisiopatologas, debe quedar claro que un dolor crnico no siempre es uno agudo que se prolonga, sino que existen diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patognico y teraputico. Otro aspecto importante es la velocidad de instalacin, los dolores de instauracin sbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de de vsceras (embarazo ectpico o perforacin de vscera hueca). Los de aparicin gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores. LOCALIZACION La localizacin ayuda a establecer el rgano y el proceso que los afecta. Los ms evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es ms o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podra atribuirse a un dficit de perfusin de una arteriopata obstructiva, a una lesin osteoarticular, a una miositis, a una polineuritis o a una mononeuritis mltiple. El problema es ms complejo en el crneo, el cuello, el trax, el abdomen y el raquis, donde a veces es difcil determinar la estructura en la que se genera el dolor. Por ejemplo, ante dolores intensos y sostenidos en los que se sospecha que surgen en el comportamiento visceral del trax, conviene pensar en primera instancia, por la gravedad de sus posibles evoluciones, en los orgenes coronario (angina e infarto de miocardio), artico (aneurisma disecante), esofgico (ruptura o perforacin) y pleuropulmonar (tromboembolismo y neumotrax). El diagnostico de rgano y lesin se logra integrando las particularidades del dolor en si con los otros datos de la anamnesis y del examen fsico caractersticos de cada cuadro. Por ejemplo, una precordialgia intensa debe hacer pensar en las posibilidades diagnosticas antedichas; este planteo llevare a seleccionar

maniobras del examen fsico como la palpacin simultanea de ambos pulsos radiales (esta investigacin no se efecta en forma rutinaria en todos los pacientes). El hallazgo de pulsos diferentes aporta un elemento de peso para el diagnostico de una aneurisma disecante de aorta con compromiso de las ramas de arco artico. Este signo no confirma el diagnostico sino que, por el contrario, pone en marcha la realizacin de otros procedimientos para certificarlo y hace pensar en un planteo teraputico que puede ser urgente. La caja torcica puede dar origen a dolores de tipo somtico provenientes de lesiones cutneas, subcutneas, mamarias, musculares, aponeurticas, nerviosas, cartilaginosas, seas, articulares o pleurales. Cabe sealar en el trax, como en otras regiones del cuerpo, la aparicin de dolores nicos o recidivantes cuya filiacin no es posible y que se interpretan como dolores funcionales psicognicos sin sustrato anatmico. En el abdomen, la definicin del origen somtico o visceral del dolor suele ser ms compleja por la multitud de causas posibles. EL DOLOR VISCERAL. Tiene por lo comn lmites imprecisos, est localizado en la lnea media o a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal. El paciente suele estar inquieto, los cambios de posiciones en la cama o los movimientos respiratorios del abdomen y a veces la compresin mitiga el dolor. EL DOLOR PARIETAL. Originado en estructuras superficiales (la piel, el tejido subcutneo, los msculos, las fascias, el peritoneo parietal) participa de las caractersticas precisas de los dolores somticos. En el caso de la peritonitis localizado por compromiso del peritoneo parietal debido a un proceso inicialmente visceral, el dolor se localiza en la proyeccin sobre la piel del abdomen, del rgano que la origina (o en todo el abdomen cuando la peritonitis se ha generalizado). Aparece una contractura muscular de mecanismo reflejo, es imposible de relajar con la voluntad o la distraccin del paciente, el abdomen no se moviliza con la respiracin por la acentuacin del dolor provocada aun por mnimos movimientos y el paciente se presenta inmvil, como pegado a su cama, con seales de compromiso inequvoco. La regin lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dada la variedad de estructuras que se encuentran en ella. Como ejemplo de razonamiento clnico para el enfoque de las lumbalgias, es importante sealar la conveniencia de establecer mediante la anamnesis y el examen fsico si existe o no dficit neurolgico y ciatalgia (este es un dolor propagado o irradiado). Hay un

conjunto de causas importantes de lumbalgia cuyos orgenes estn fuera de la regin pero que se proyectan al dorso por el mecanismo del dolor referido; se trata de afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y la diseccin de aneurismas de la aorta abdominal. Otro problema con la localizacin ocurre en el llamado dolor referido, cuyo mecanismo bsico reside, en el ingreso concomitante a la medula de las fibras nerviosas somticas y viscerales, lo que provoca un error de interpretacin en el cual el paciente atribuye a una estructura somtica el dolor que realmente proviene de la enfermedad de una vscera profunda. La forma y lmites del rea dolorosa y su indemnidad en el examen directo ayudan a pensar en este tipo de dolor. El herpes zoster en su periodo preeruptivo plantea el problema inverso, pues hace pensar en dolores referidos que varan segn la localizacin de la virosis, pero el cuadro se aclara entre los dos y los siete das de iniciado el dolor, con la aparicin del exantema eritematovesiculoso en el dermatoma afectado. CARCTER: Se define como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de los dems. Los pacientes suelen ser capaces, segn su estado psquico, su cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos las particularidades de su dolor y esta sola expresin alcanza muchas veces gran valor diagnostico. por ejemplo cuando un hombre en la edad media de su vida seala con la mno crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho , acompaado de manifestaciones adrenrgicas (sudoracin , taquicardia, vasoconstriccin ,ansiedad) esta describiendo casi con seguridad la presentacin de un infarto agudo al miocardio. Las palabras para caracterizar los dolores son numerosas y variadas.a semejanza de lo que ocurre con el timbre musical de un instrumento, el carcter del dolor da idea del rgano en que se origina y el mecanismo que lo provoca. DOLOR LANCINANTE: cuando se asemeja a un dolor que sera provocado por una lanza clavada. DOLOR QUEMANTE: cuando se parece a la sensacin producida por el estimulo del calor intenso.ejm: dolor de la ulcera. DOLOR TRANSFIXIANTE: es un dolor que asemeja como que se estuviera apretando u oprimiendo de un lado a otro.ejm: como el dolor de la angina en el pecho y del infarto al miocardio. DOLOR CONTINUO: el que se mantiene sin interrupcin. Por ejemplo:, el dolor de la pancreatitis aguda. DOLOR SORDO: es un dolor continuo pero impreciso y no muy intenso. por ejemplo: dolor lumbar.

DOLOR PROVOCADO: solo aparece cuando es provocado. DOLOR PULSTIL: su caracterstica fundamental es la pulsacin .por ejemplo, algunos tipos de cefalea. DOLOR PUNZANTE O PINCHAZO: cuando aparece a la sensacin desencadenada por un objeto puntiagudo, como el dolor pleurtico. DOLOR TIPO CLICO: el que se acompaa de de la sensacin de torsin, como el clico intestinal, el clico menstrual y el clico nefrtico.

INTENSIDAD: En la prctica clnica, la evaluacin de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto de un dolor leve, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano como de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en las guardias, donde se ven, por ejemplo, heridos por arma blanca, poli traumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con infarto al miocardio. Un mtodo de cuantificacin es la escala nominal , en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fcil comprensin para los pacientes , como el dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los nios se ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegra , al indiferencia, la preocupacin y el llanto, que se presentan al pequeo paciente para que seale la intensidad de su dolor segn la cara que mejor lo represente. Uan forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre la duracin y calidad del sueo nocturno, el apetito y la posibilidad de desarrollar algunas actividades habituales . estos datos son valiosos porque permiten definir en que medida el dolor afecta la calidad de vida. ATENUACIN: Las circunstancias en que aparece un dolor y l deteccin de sus factores agravantes o atenuantes son datos valiosos que pueden aportar a la anamanesis cuando se cuando se cuenta con una hiptesis diagnostica bien orientada. Es habitual afirmar y la practica lo corrobora,que el interrogatorio en cardiologa y en gastroenterologa permite formular un diagnostico fundado en mas del 60% de los casos de la practica. El contexto en donde se inicia el dolor puede ayudar l diagnostico.por ejemplo ,una cefalea que sigue en forma sistemtica a la toma de una medicacin cardiolgica debe inducir a interrogar sobre el uso de nitratos capaces de provocar una vasodilatacin intracraneal responsable del sntoma. Siempre se debe evaluar cuidadosamente tambin los signos y sntomas acompaantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirn la clave del diagnostico. As, ser diferente la orientacin ante un paciente con dolor torcico

semejante a un apuntada de costado si este esta acompaado por disnea(neumotrax del pulmn) o por fiebre ,tos y expectoracin mucopurulenta. Lo mismo suceder frente a un dolor clico abdominal con vmitos que si adems hay distensin del abdomen y ausencia de eliminacin de gases y materia fecal, estamos frente una gastroenteritis.