BAB I PENDAHULUAN Midline granuloma adalah penyakit dangan lesi limfoproliferatif atipik disertai nekrosis dengan gambaran klinis

dan patologi tertentu. Lesi tersebut kebanyakan ditemukan dan dimulai pada rongga hidung dan sekitarnya, meskipun dapat juga mengenai organ lain. Karena lesi terdapat pada garis tengah muka dan kerap menyebabkan kematian, maka secara klinis dinamakan sebagai Lethal midline granuloma. 1 Penyakit ini merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Insidens di Indonesia belum diketahui dengan pasti, namun dari beberapa literatur dikatakan bah a penyakit ini lebih sering ditemukan di negara!negara belahan "imur dibandingkan negara belahan #arat. Midline granuloma biasanya timbul pada dekade ke empat dan ke lima, namun pernah dilaporkan terjadi pada usia diba ah $% tahun dan di atas &% tahun. Penyakit ini lebih banyak terdapat pada laki!laki dibandingkan anita dengan perbandingan $'1 sampai ('1.$,) *ilaporkan terdapat )+ kasus selama $% tahun di ,- ,oyal .ational London. *i ,-/P *r. -ardjito 0ogyakarta dilaporkan 1+ kasus pada tahun 11((!111$.$ Midline granuloma merupakan penyakit dengan gejala inflamasi lokal disertai pembentukan granuloma yang bersifat ulseratif dan destruktif yang progresif, bermanifestasi ganas, mengenai rongga hidung, sinus paranasal, palatum dan midfasiai yang dapat meluas ke jaringan sekitarnya. $,2 Pada tahun 1(1& Mc #ride menemukan kasus iethai midline granuloma sebagai suatu kasus yang jarang terjadi dan menarik perhatian. Kemudian pada tahun 11)) -te art menemukan kasus ini dan dia menamakannya dengan Progressi3e lethal granulomatous ulceration4 pada hidung, dan juga memberikan nama lainnya yaitu malignant granuloma, granuloma gangrenosa, midline malignant reticulosis, nonhealing granuloma dan polimorfik retikulosis. Pada tahun 11++, 5ichel memberikan nama retikulosis polimorfik dan membedakannya dengan limfoma maligna pada hidung. 2,6 Penelitian terakhir menunjukan bah a lethal midline granuloma termasuk ke dalam limfoma non 7odgkin8s yang berasal dari sel ! " atau sel .atural Killer 9.K:. + BAB II
1

MIDLINE GRANULOMA

DEFINISI .asal -el .K;-el " limfoma menyebabkan lesi destruktif secara eksklusif terlokalisir utamanya pada ca3um nasal dan sinus paranasal. .ekrosis jaringan yang luas dapat muncul. Proliferasi limfosit cenderung menjadi angiosentrik dan angiodestruktif. -el asalnya sering sel .K, tetapi pada beberapa kasus timbul dari sel " sitolitik 9sel .K mirip sel " yang mengekspresikan sel " intraseluler antigen!1 <"I= 1>:, karenanya disebut nasal .K;-el " limfoma.6 ETIOLOGI Penyebab pasti dari midline granuloma sampai saat ini belum diketahui. *iduga penyakit ini berhubungan dengan infeksi 3irus 5pstein!#arr yang ikut terlibat di dalam mekanisme patogenesis terjadinya penyakit ini, dimana sel!sel limfoid pada retikulosis polimorfik mengandung gen ataupun antigen 3irus 5pstein!#arr. $ *ari beberapa penelitian dikatakan bah a 3irus 5pstein!#arr sering berhubungan dengan lesi imunoproliferatif angiosentrik, khususnya di datam lesi derajat tinggi, dimana 3irus itu kemungkinan berada di dalam sel!sel tumor. *an dikatakan bah a 3irus 5pstein! #arr mungkin ikut terlibat didalam transformasi lesi imunoproliferatif angiosentrik derajat rendah. & *ikatakan bah a sel!" dan limfoma sel .K 9.atural Killer: daerah sinonasal mempunyai insidens yang tinggi untuk terinfeksi oleh 3irus 5pstein!#arr. ?irus itu dapat diditeksi lebih kurang sebesar 1 @ pada limfoma kulit, 1)@!)+@ pada limfuma traktus gastrointestinal dan 1(@ pada limfoma sel!". ( Kim dkk dalam penelitian imunohistokimianya mendapatkan sel limfoid dalam jumlah banyak, seperti sel plasma yang memperlihatkan akti3itas interleukin +, dan mereka menyimpulkan bah a interleukin + ini kemungkinan berperan dalam proses pengrusakan jaringan yang terjadi pada stadium dini. 1

Pendapat lain mengatakan bah a midline granuloma merupakan bentuk khusus dari limfoma ekstranodal dengan manifestasi ulserasi dan destruksi, dan dapat mengalami transformasi, menjadi limfoma pada 1%@ kasus. 1%,11 ANATOMI 7idung luar ' 1$ "erdiri dari ' ! =peks, yaitu bagian dari puncak hidung. ! *orsum nasi , adalah bagian ke atas dan belakang dari apeks. ! Kolumela, mulai dari apeks yaitu di posterior bagian tengah bibir dan terletak sebelah distal dari kartilago septum. ! .ares anterior atau nostril, di sebelah latero superior dibatasi oleh ala nasi, dan di sebelah inferior oleh dasar hidung. ,angka hidung bagian luar terdiri dari ' os nasal, prosesus frontal os maksila, kartilago lateralis superior, kartilago lateralis inferior dan tepi 3entral 9anterior: kartilago septum nasi. Septum nasi : -eptum membagi ka3um nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri. #agian posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh kartilago septum , premaksila dan kolumela membranosa, bagian posterior dan inferior oleh os 3omer, krista maksila, krista palatina serta krista sfenoid. 1$ Kavum nasi : A A A *asar hidung dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus horisontal os palatum. =tap hidung terdiri dari ' kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis os maksla, os etmoid dan os sfenoid. -ebagian besar di bentuk oleh lamina kribrosa. *inding lateral, dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior dan konka media yang merupakan bagian dari os etmoid, konka inferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus medial. .ares posterior atau koana adalah pertemuan antara ka3um nasi dengan nasofaring, terdapat di kanan dan kiri septum. 1$

Bambar 1. Kerangka luar hidung. 1$ GEJALA KLINIK #erdasarkan perjalanan klinis dari midline granuloma, -te art membagi gejala klinis dalam ) fase, yaitu ' $,2,1) 1. Case a al atau fase prodromal ' =dalah fase dimana terdapat keluhan sumbatan hidung, ingus atau sekret yang encer. #erlangsung dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. #elum terdapat gejala klinis yang nyata. 1) $. Case kedua atau fase aktif ' Case dimana dijumpai sekret purulen yang berbau busuk atau dapat bercampur darah dan disertai dengan keluhan hidung tersumhat. =danya ulserasi dapat menyebabkan perforasi septum dan palatum durum, yang biasanya terdapat di bagian tengah. Muka menjadi bengkak dan baal. Pada ka3um nasi terdapat krusta dan sekuester dari tulang ra an dan tulang hidung. *apat pula terjadi epistaksis masif jika lesi mengenai dasar hidung dan septum. Kadang!kadang terjadi peningkatan suhu tubuh seiring dengan pembentukan abses di daerah pipi. Bambaran khas fase ini adalah terdapatnya destruksi masif pada daerah muka. 1)
4

).

Case terminal ' Pasien masih mengalami demam dan mengeluh sering terjadi epistaksis berulang. *estruksi dapat meluas dan menghancurkan hidung, pipi, mata dan bila perluasan ke arah otak dapat menyebabkan kematian. Penderita akan meninggal disebabkan ofeh terjadinya meningitis, sepsis dan perdarahan. 1) Bejala lainnya yang tidak spesifik adalah timbul keluhan demam, kelelahan, penurunan berat badan dan keringat malam. Lesi dapat terjadi pada saluran napas atas saja atau bersamaan dengan organ lain. -ebagian besar lesi terjadi di daerah hidung dan dapat disertai dengan keluhan gangguan pada daerah sinus. Keterlibatan nasofaring bisa tanpa gejala atau hanya berupa sakit ringan. Bejala di paru dapat menimbulkan keluhan demam, batuk, nyeri dada dan hemoptisis. -edangkan kerusakan pada kulit akan timbul kemerahan yang berbentuk makulopapular sampai terjadi ulserasi terutama pada bagian tubuh dan ekstremitas. Midline granuloma jarang sekali mengenai daerah traktus gastrointestinal, sistim susunan saraf pusat dan ginjal. 1)

Gambar 2. Lethal midline Granuloma Penyakit ini ditandai dengan gejala awal berupa hidung tersumbat yang kronis dengan discharge purulen atau berdarah.
1)

Bambar ). Lethal midline Branuloma, kebanyakan limfoma ini dimulai di hidung, sinus, dan langit!langit atau palatum. 1) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium rutin kurang mempunyai nilai di dalam menegakkan diagnosis, namun dibutuhkan untuk menyingkirkan penyakit lainnya. -atu!satunya pemeriksaan yang sangat membantu adalah nilai sedimentasi eritrosit. =danya peningkatan sedimentasi eritrosit lebih dari +%mm dalam 1 jam pertama terjadi pada 1%@ pasien!pasien dengan retikulosis polimorfik. 2 Pemeriksaan laboratorium urinalisa dibutuhkan untuk mengetahui fungsi ginjal. -ecara radiologis gambaran yang menonjol adalah adanya gambaran erosi tulang, terdapatnya perforasi septum nasi dan adanya destruksi. Bambaran massa yang jelas jarang terlihat, biasanya tampak bayangan keputihan;opak di daerah ka3um nasi atau sinus paranasal. 6 "omografi komputer dan M,I dapat membantu diagnosis dini, e3aluasi perluasan penyakit dan keterlibatan organ organ disekitarnya seperti sinus!sinus dan orbita, serta perluasan ke intrakranial. M,I sangat baik untuk membedakan massa atau cairan di dalam sinus paranasal. Penilaian yang tepat mengenai perluasan penyakit diperlukan untuk perencanaan radioterapi. 11,12 -ecara radiologis tidak dapat membedakan antara midline granuloma dengan penyakit granuloma lainnya seperti penyakit granulomatosis Degener. 11

HISTOPATOLOGI

Midline granuloma merupakan limfosit sel!" dimana tidak terdapat pertanda sel!#. Limfoma sel!" mengandung pertanda sel!" berupa E*), E*26,F dan E*2). Bambaran histologis dari retikulosis polimorfik adalah reaksi radang akut atau kronis yang tidak khas dengan histiosit atipik, disertai penyebaran jaringan nekrotik yang tanipak jeias dan menonjol. $ Midline granuloma menunjukan serbukan berbagai macam sel atipik dalam lamina propria di sekitar kelenjar mukosa disertai nekrosis koagulati3a. -erbukan sel atipik terdiri dari sel limfosit kecil, sel limfosit matur, imunoblas, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Eiri lainnya adalah infiltrasi sel atipik ke sekitar pembuluh darah 9angiosentrik: dan ke dalam dinding pembuluh darah 9angioin3asif:. Infiltrasi sel atipik ke dalam dinding pembuluh darah. akan menyebabkan destruksi dinding pembuluh darah. .ekrosis dapat terjadi di sekitar pembuluh darah atau dapat mengenai epitel permukaan sehingga menimbulkan ulserasi mukosa dan dapat pula mengenai jaringan yang lebih dalam hingga mencapai tulang ra an atau tulang. /lserasi dapat pula mengenai kulit muka dan dapat bersifat progresif. 1,16,1+ -emula dikenal $ jenis corak histologi yang utama, yaitu tipe Degener atau disebut sebagai granuloma sel datia dengan atau tanpa arteritis, dan tipe -te art atau disebut sebagai granuloma pleomorfik dan histiositik. 1&,1( Pada semua limfoma sel!" telah terbukti adanya 3irus 5pstein!#arr. Pada limfoma sel! " tidak terdapat peningkatan titer serum Ig = 3iral capsid antigen 3irus 5pstein!#arr, dimana hal ini ditemukan pada 3irus 5pstein!#arr yang terdapat pada karsinoma nasofaring.
&,11,$%

7arabuchi dkk dan =rber dkk sebagaimana dikutip oleh Mishima dkk, dengan menggunakan pemeriksaan kombinasi -outhern blot dan in situ hybridization analyses, mendapatkan gen 3irus 5pstein!#arr selalu ditemukan pada sel limfoma sef!" yang berproliferasi. 16,$1

Bambar 2. 7istologi midline granuloma nasofaring. ) DIAGNOSIS *iagnosis midline granuloma ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. *iagnosis ditegakan selain dari gejala klinis, juga oleh berbagai pemeriksaan penunjang, diantaranya '

5ndoskopi
o

5ndoskopi hidung ditemukan ulserasi $!6 cm di pertengahan palatum anterior disertai sekret kotor!berbau. 12

Pada biopsi
o o

#iopsi sumsum tulang bilateral biasanya tidak ada bukti infiltrasi dari limfoma. #iopsi superfisial ulangan pada ulkus akan di temukan jaringan nekrotik saja tanpa organisme yang infeksius atau neoplasia.

#iopsi terbuka pada lesi akan ditemukan ulserasi disertai infiltrasi campuran sel! sel limfoid berbagai ukuran 9sel!sel pleomorfik atipikal: dan juga jaringan nekrosis koagulatif.12

Pemeriksaan laboratorium darah

"

Pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar darah rutin 9mungkin ditemukan anemia,limfositopenia:, tes fungsi hati termasuk kadar laktat dehidrogenase 9L*7: dimana bila ditemukan peningkatan L*7 berhubungan dengan prognosis yang jelek, tes fungsi ginjal, kadar asam urat dan kalsium, dan titer 5#?

7ibridisasi in situ 5pstein #arr yang telah dikode tampak pe arnaan inti pada sebagian dari sel!sel limfoid berukuran sedang dan besar.

=nalisa darah lengkap biasanya .ormal /reum darah, kreatinin, bilirubin dan transaminase normal Laktatdehidrogenase GG 9 . ' $%%!2%% /;L:. 7ipoalbuminemia 9. ' 2$!62 g;L:. 12

Pemeriksaan imunohistokimia dan flo !sitometri

o

Pemeriksaan

imunohistokimia

dan

flo !sitometri

akan

didapatkan

petanda;marker yang berhubungan dengan sel ", seperti E*$, E*), E*&, E*26,F, dan E*2).
o o

Pada tumor ini juga sering didapatkan marker sel .K yaitu E*6+. Pemeriksaan imunohistokimia ini juga menegaskan asal tumor dari sel " atau sel .K, dan tidak ditemukan marker dari sel #. -ecara genotip, limfoma sel ";.K di traktus aerodigesti3us atas kebanyakan berasal .K, dan hanya sedikit yang berasal dari sel ". Kira!kira (%@ berasal dari sel .K, dan 1%!)%@ berasal dari sel ". 12

Pencitraan
o

Pada pemeriksaan radiologis foto tampak destruksi tulang midfacial disertai relatif sedikit penebalan jaringan lunak yang berhubungan dengannya. 12

E" scan dan M,I

Pemeriksaan ini E"!-can digunakan untuk mengetahui perluasan lesi dan menentukan staging dari lethal midline Branuloma. #ila lethal midline Branuloma dicurigai meluas ke intrakranial, M,I mungkin berguna untuk mendeteksi perluasan tersebut. 12

*iagnosis pasti midline granuloma ditegakkan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi melalui biopsi yang diambil pada daerah lesi. #iopsi jaringan merupakan pemeriksaan yang sangat menentukan di dalam menegakkan diagnosis midline granuloma. #iopsi yang berulang!ulang seringkali diperlukan dalam usaha untuk menegakkan diagnosis midline granuloma. #iopsi yang terlalu superfisial dari ulkus seringkali menunjukan diagnostik reaksi inflamasi akut dan kronis dengan nekrosis. Perhatian utama adalah kesulitan dalam membedakan midline granuloma dengan tumor traktus respiratoris bagian atas yang disebabkan oleh nekrosis atau inflamasi, sehingga biopsi gagal menunjukan adanya suatu keganasan yang mendasarinya. 2 Pada dasarnya sulit sekali untuk membuktikan diagnosis secara histologik karena granuloma tersebut dikelilingi oleh banyaknya jaringan inflamasi dalam area yang mengalami ulseratif masif. -ehingga untuk mendapatkan jaringan yang representatif diperlukan pengambilan biopsi yang dalam dan mengambil sedikit jaringan yang sehat. 12 =khir!akhir ini terdapat pemeriksaan imunohistokimia dengan menggunakan tehnik imunofluoresensi dan analisis *.= untuk menemukan human perifer T-cell. Pemeriksaan kultur jaringan dapat dilakukan untuk menyingkirkan kelainan granulomatosis karena proses spesifik. $$ DIAGNOSIS BANDING "erdapat empat penyakit yang sulit dibedakan, histopatologinya, yang disebut dengan istilah Penyakit!penyakit tersebut adalah "diopathic &eticulosis, 'on (odg)in*s Lymphoma dan "Lethal alaupun sudah diperoleh gambaran idline !ranuloma Syndrome". !ranulomatosis. Bambaran

idline #estruc$ive #iseases, %olimor$ic +egener*s

histopatologis "diopathic midline destructive disease adalah terlihatnya infiltratH sel!sel radang dan tidak terdapatnya sel!sel atipik. Bambaran histopatologis midline granuloma adalah terlihatnya infiltrasi selsel radang dan sel!sel atipik limfoproliferatif dengan susunan
1$

angiosentrik. -el!sel atipik cenderung menyerupai histiosit dengan sitoplasma dan inti selnya pleomorfik. Bambaran histopatologis 'on (odg)in*s lymphoma adalah hampir sama dengan midline granuloma, hanya saja susunan sel!sel yang terinfiltrasi tidak angiosentrik. Bambaran histopatologis +egeners granulomatosis adalah terlihat gambaran yang berbeda dengan lainnya yaitu adanya 3askulitis. $$,$) *engan melihat gambaran histopatologis penyakit!penyakit tersebut maka dapatlah diketahui bah a ada perbedaan yang jelas antara Degener granulomatosis dengan ketiga penyakit lainnya, yang selanjutnya ketiga penyakit tersebut disebut sebagai "Lethal midline graruloma syndrome non +egener granulomatosis".
$$

Ketiga penyakit ini sulit dibedakan, namun hal ini tidak perlu dirisaukan oleh karena ketiga penyakit ini memberikan respons terapi yang baik dengan radiasi. $ PENATALAKSANAAN -eperti limfoma yang lain, reseksi bedah dari limfoma sinonasal tidak dianjurkan. Pada a alnya sebagian besar kasus lethal midline granuloma diterapi dengan radioterapi lokal dosis rendah yang ber3ariasi dalam usaha untuk menghentikan atau mengurangi progresi3itas penyakit ini. #anyak pasien yang diterapi dengan cara ini menjadi bebas dari penyakit, namun tidak mengobati penyakit dalam jangka panjang, setelah dilakukan pen !leriksaan lanjutan dalam jangka panjang. Penelitian terakhir menyelidiki efekti3itas dari radioterapi itu sendiri di dalam mengobati limfoma non 7odgkin8s di traktus sinonasal dan ternyata mempunyai risiko yang tinggi di dalam terjadinya rekurensi, baik lokal maupun di tempat lain. $) 7asil dan angka bertahan hidup yang terbaik adalah dengan penggunaan kombinasi kemoterapi dangan radioterapi lokoregional. Pendekatan ini lebih baik bila dibandingkan dengan kemoterapi saja. 16 7arrison 911&2: dan Cauci 911&+: berpendapat bah a sampai sekarang pengobatan midline granuloma yang disetujui dan memberikan hasil lebih baik adalah dengan pemberian radiasi dengan dosis tumor 6%%%!+%%% cB. #erdasarkan Elinicopathological Eonference 911+): pengobatan dengan operasi tidak akan menghentikan proses penyakit ini. $,$),$2 Midline granuloma yang terlokalisasi pada satu daerah di traktus respiratorius bagian atas, terapi radiasi merupakan terapi pilihan. Midline granuloma merupakan tumor yang bersifat radiosensitif. "erapi radiasi lapangan luas termasuk hidung, palatum dan seluruh
11

sinus paranasal digunakan dengan sinar super3oltage. Pengobatan dengan kemoterapi diberikan pada kasus!kasus dimana kelainan sudah menyebar ke daerah lainnya. 2 , 1 1 , $ 6 Pasien!pasien yang mendapatkan terapi radiasi, menyebabkan kulit menjadi kemerahan dan terjadinya mukositis pada daerah lapangan penyinaran. #eberapa pasien akan mengalami alopesia. #ila rongga orbita terkena dalam lapangan penyinaran maka akan menyebabkan pandangan menjadi kabur. $) "erapi penunjang untuk pasien ini adalah dengan mencegah timbulnya infeksi sekunder pada daerah sinus paranasal. Irigasi dengan larutan saline dan pembersihan jaringan yang rusak secara rutin akan efektif untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder sinus paranasal. #ila terjadi infeksi biasanya disebabkan oleh kuman stafilokokus aureus yang mendapatkan respon dengan terapi medikamentosa. 2 KOMPLIKASI Komplikasi tidak dapat dipisahkan dengan perluasan intrakranial 9penyakit stadium terminal:, perdarahan yang tak terkontrol dan kematian, iatrogenic in,ury terhadap struktur 3ital, dan transfusi perioperati3e. 1) Komplikasi lainnya meliputi' perdarahan yang banyak 9e-cessive bleeding:. "ransformasi keganasan 9malignant trans$ormation:. Kebutaan sementara 9transient blindness: sebagai hasil embolisasi, namun ini jarang terjadi. .steoradionecrosis dan atau kebutaan karena kerusakan saraf mata dapat terjadi dengan radioterapi. 12 PROGNOSIS -ecara umum prognosis midline granuloma adalah buruk. Kekambuhan atau perluasan akan lebih memperburuk prognosis. 12

12

BAB III KESIMPULAN Midline Branuloma merupakan penyakit yang jarang ditemukan di .egara belahan barat dibandingkan di .egara belahan timur. #iasanya timbul di dekade ke empat dan ke lima dan lebih banyak ditemukan pada laki!laki. Penyebab dari midline granuloma sampai saat ini belum diketahui tetapi diduga berhubungan dengan infeksi 3irus 5pstein!#arr yang ikut terlibat dalam mekanisme pathogenesis penyakit ini, dimana sel!sel limfoid pada retikulosis polimorfik mengandung gen ataupun antigen 3irus 5pstein!#arr. Pendapat lain mengatakan midline granuloma merupakan bentuk khusus dari limfoma ekstranodal dengan manifestasi ulserasi dan destruksi, dan dapat mengalami transformasi, menjadi limfoma pada 1%@ kasus. *iagnosis midline granuloma ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. *ari gejala klinis bias dilihat dalam fase prodromal dengan keluhan sumbatan hidung, ingus atau secret yang encerH fase aktif dijumpai secret purulen berbau busuk dapat bercampur darah dan khas pada fase ini adalah terdapatnya destruksi massif pada daerah mukaH fase terminal terdapat demam,sering epistaksis dan destruksi dapat meluas dan menghancurkan hidung, pipi, mata dan jika ke otak dapat menyebabkan kematian. Pemeriksaan penunjang yang sangat membantu adalah peningkatan sedimen eritrosit lebih dari +% mm dalam 1 jam pertama terjadi pada 1%@ pasien dengan retikulosis polimorfik. -ecara radiologis tidak dapat membedakan antara midline granuloma dengan penyakit granuloma lainnya seperti granulomatosis Degener. Bambaran histopatologi Midline granuloma menunjukkan serbukan berbagai macam sel atipik dalam lamina propia disekitar kelenjar mukosa disertai nekrosis koagulati3a.

13

Pada a alnya sebagian besar kasus lethal midline granuloma diterapi dengan radioterapi lokal dosis rendah, namun tidak mengobati jangka panjang bahkan mempunyai resiko terjadinya rekurensi pada limfoma non 7odgkin4s ditraktus sinonasal. -ampai sekarang pengobatan yang disetujui adalah dengan radiasi dosis tumor 6%%%!+%%% cB. Irigasi saline dan pembersihan jaringan yang rusak secara rutin akan efektif mencegah timbulnya infeksi sekunder. Prognosis secara umum adalah buruk diperberat dengan kekambuhan dan perluasan.

14

DAFTAR PUSTAKA 1. $. ). Kurnia an =... ,etikulosis Polimorfik "elaah ,etrospektif. Majalah Patologi ?ol. 1, .o. /-0, Ian ! =pril 0111 : 23 - 41. K ardina ati M, Diratno. 7asil Pengobatan Lethal Midline Branuloma di #agian "7" ,-/P *r. Kariadi, -emarang. Makalah #ebas Fnkologi Konas -emarang ' 1$61 ! +$. #allenger I.I. Degener8s Branulomatosis. In #allenger nolayngology 7ead and .eck -urgery 16 Eompany, 111+ '1)1 ! $. 2. "ha ley -.5. Lethal Midline Branuloma ! Polymorphic ,eticulosis. In "ha ley -.5, Panje D.,. Eomprehensi3e Management of 7ead and .eck "umors. D.#. -aunders Eompany. Philadelphia, London, "oronto, MeKico Eity, ,io de Ianeiro, -ydney, "okyo, 7ongkong, 11(& ' 1(&1 ! ). 6. +. &. (. Ishii 0, 0amanaka ., Fga a K et al. .asal "!Eell Lymphoma as a "ype of so called LLethal Midline BranulomaL Eancer, -F ' 11($ ' $))+ ! 22. 0amaguchi M, Kita K, Mi a 7 et al. CreMuent 5Kpression of P!Blycoprotein ; M*,I by .asal "!Eell Lymphoma Eells. Eancer, *ecember 1., 1116, ?ol. &+, .o. 11 .$)61 ! +. ?idal ,.D, *e3aney K, Ceriito = et al. -inonasal Malignant Lymphomas ' = *istinct Elinicopathological Eategory. =nn Ftol ,hinol Laryngol 1%('1111 ' 211!1. Medeiror L.I, Iaffe 5.-, 0uan Ehen 0, Deiss L.M. LocaliNation of 5pstein!#arr ?iral Benomas in =ngiocentric Immunopioliferati3e Lessions. =m. I. -urg. Pathol. ?ol. 1+, .o.-, 111$ ' 2)1!2&. 1. Denig #.M. -inonasal "ract Malignant Lymphoma. In 7arrison L.#, -P--ions ,.#, 7ong 1..K. 7ead J .eck Eancer. = Multidisciplinay =pproach. Lippincott ,a3en. Philadelphia 1111 ' )$( ! )%.
15

I.I, -no

I. #. Ftorhi!

ed. Dilliam J Dilkins. = Lea J Cebiger

#ook. #altimore Philadelphia, 7ongkong, London, Munich, -ydney, "okyo = Da3eriy

1%. *a3ison -.P, 7abermann ".M, -tricler I.E et al. .asal and .asopharyngeal =ngiocentric "!Eell Lymphomas. Laryngoscope 1%+ ' Cebruary 111+ ' 1)1 ! 2). 11. *uorrch K.M Eabane I ,a3eao ? =rnm . "ubiana I.M. Lethal Midline Branuloma' Impact of Imaging -tudies on the In3estigation and Management of *estructi3e Midfacial *isease in 1) Patients. 7ead and .eck ,adiology. .euroradiology 9111$: )2 ' 166 ! +1. 1$. #allenger I.I. 7idung dan -inus Paranasal. =plikasi Klinis =natomi dan Cisiologi 7idung dan -inus Paranasal. In #allenger I.I. Penyakit "elinga 7idung "enggorok Kepala dan Leher, 5disi 1), Iilid satu, 11(& '1!$&. 1). Knudsen -.I, #ailey #.I. Midline .asal Masses in #ailey #.I. 7ead and .eck -urgery ! Ftolaryngology Lippincott Eompany. Philadelphia 111) ' )$1 ! 21. 12. Braboyes I.7. "!Eell Lymphoma. in "ha ley -.5, Panje D.,, #atsakis I.B, Lindberg ,.*. Eomprehensi3e Management of 7ead and .eck"umors. ?ol. $. D.#. -aunders Eompany. Philadelphia, London, "oronto, Montreal, -ydney, "okyo, 1111 ' 11&%!+. 16. -heahan P, *onnelly M, ,eilly -.F, Murphy M. " ; .K Eell .on!7odgkin8s Lymphoma of the -inonasal "ract. Pathology in Cocus. I. Laryngol J Ftol. *ecember $%%1 ' ?ol. 116 ' 1%)$!6. 1+. Myers 5.., -uen I.0. .on 7ealing Branuloma of the /pper ,espiratory "ract. In Myers 5.., -uen I.0. Eancer of the 7ead and .eck. -econd ed. Ehurchill Li3ingstone .e 0ork, 5dinburg, London, Melbourne ' 11(1 ' (22 ! 1. 1&. Ealcatera ".E, Dang M.#, -ercanN I.=. /nusual "umor. In Myers 5.., -uen I.0. Eancer of the 7ead and .eck "hird ed. D.#. -aunders Eompany. Philadelphia, London, "oronto, Montreal, -ydney, "okyo ' 111+ ' ++6 ! +. 1(. Mishima K, 7oriuchi K, Kojya - et al. 5pstein!#arr ?irus in Patients ?ol. &), .o. 1$ ' )%21 ! +. 11. Eleary K. ,, #atsakis I. #. Pathology Eonsultation. -inonasal 8Lyrnphomas. =nn Ftol ,hinol Laryngol 1%) ' 1112 ' 111 !2. $%. 7arabuchi 0, 0amanaka ., Kataura = et al 5bstein!#arr ?irus in .asal "!Eell Lymphomas in Patients !)%.
1

ith Pofymorphic

,eticulosis 9Lethal Midline Branuloma: from Ehina and Iapan. Eancer. Iune 16, 1112,

ith Lethal Midline Branulorna. "he Lancet. Ian. $%. 1111 ' 1$(

$1. Munir M, ,oeNin =, Dardani ,.-, Kurnia an =... Lethal Midline Branuloma. =sean Ftorhinolaryngol ! 7ead J .eck -urg. I. ?ol. 1, .o. 1, Ian ! Maret 111& ' 2% ! 6. $$. Baulard P, 7enni ", Marollean I.P et al. Lethal Midline Branuloma 9Polymorphic ,eticulosis: and Lymphomatoid Branulomatosis. Eancer, +$ ' 11(( ' &%6 ! 1%. $). =smara -, -oenarto ' Pengobatan Lethal Midline Branulorna dengan ,adiasi *osis "umor. Kumpulan .askah Kongres .asional OI, 0ogyakarta, 2!& Fktober 1116, (1+ ! 1%$. $2. 7o P.-, Ehoy *, Loke -.L. Polymorphic ,eticulosis and Eon3entional Lymphomas of the .ose and /pper =erodigestic "ract. 7uman Pathology ?ol. $1, .o.1% 9Fctober 111%: ' 1%21 ! 6%. $6. Denig #.M. Beneral Principles of 7ead and .eck Pathology. In 7arrison L.#, -essions ,.#, 7ong D.K. 7ead and .eck Eancer. = Multidisciplinary =pproach. Lippincott ,a3en. Philadelphia!.e 0ork ' 1111 ' $6) !))).

1!