FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari Rabu tanggal 16 bulan Mei tahun 2012 (16-05-2012) bertempat di Samarinda yang menandatangani surat pernyataan ini : Nama leng ap : !"#N$% &#R'('N )empat* tanggal lahir : +,-,. +%N//',* 00 M#% 1126 N3m3r .)P : 6022040005610002 'lamat rumah : 5+ -#N/.,R%N/ R'"' %%% N6! 072 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! .3ta 8 Pr39 8 .3de P3s : !S'M'R%N$'* .'+%M'N)'N* )%M,R* 25120 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! 5abatan di Perusahaan : $%R#.),R ,)'M' adalah sebagai Pimpinan atau $ire si Perusahaan* bertinda atas nama dari: Nama Perusahaan : P)! P'+#M :%)R' %N$6N#S%' !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!! 'lamat Perusahaan : 5+! R6)'N P,+,) N6! 12 R)! 14* S'M'R%N$' !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! .3ta 8 Pr39 8 .3de P3s : S'M'R%N$'* .'+%'MN)'N )%M,R* 25120 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! 'lamat Per;a ilan1 : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! .3ta 8 Pr39 8 .3de P3s : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! N3m3r )elep3n : 0501-2220022 N3m3r <a simili : 0501-204014 'lamat E-Mail : pt=palem>yah33!?3m
1

jika ada

1/6

'lamat (eb : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

DENGAN INI : 1! Menga@u an perm3h3nan ei utsertaan untu men@adi Penyedia -arang85asa dalam sistem E-Procurement Nasi3nal pada +ayanan Pengadaan Se?ara #le tr3ni (+PS#)* yang selan@utnya dalam surat pernyataan ini disebut P#N"#$%'! 2! -ersedia memberi an segala d3 umen dan inA3rmasi yang benar* masih berla u dan sah se?ara hu um dari Perusahaan! -ilamana di emudian hari ditemu an bah;a d3 umen-d3 umen yang ami beri an tida benar dan tida sah* ma a ami bersedia di ena an san si m3ral* san si administrasi* di eluar an dari B$aAtar PenyediaC dalam sistem E-Procurement* serta dituntut ganti rugi dan8atau pidana sesuai dengan etentuan dan peraturan perundang-undangan yang berla u! 4! -ersedia mematuhi dan mela sana an persyaratan-persyaratan* etentuanetentuan* pr3sedur-pr3sedur maupun instru si-instru si yang berla u bagi P#N"#$%'! 0! Menga ui integritas pr3ses E-Procurement Nasi3nal pada +PS#! 5! -ersedia berpartisipasi atau turut serta dalam pr3ses pengadaan yang dila sana an melalui sistem E-Procurement Nasi3nal! 6! Menyetu@ui bah;a User ID dan Password yang diper3leh merupa an representasi P#N"#$%' atas segala a ti9itas dalam sistem E-Procurement Nasi3nal dan penggunaan atas User ID dan Password a an teras3siasi an dengan segala a ti9itas dalam sistem E-Procuremen Nasi3nal! 2! Sebagai P#N"#$%' bertanggung @a;ab untu men@aga erahasiaan User ID dan Password sesuai dengan '$M%N sebagaimana ditun@u dalam +ampiran 1 A3rmulir ini* dan bertanggung @a;ab penuh untu semua a ti9itas yang dila u an dengan mengguna an User ID dan Password dima sud! 7! Membebas an +PS# beserta para staAnya dari: a! Setiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P#N"#$%' b! Setiap erusa an dan8atau erugian bai langsung maupun tida langsung* namun tida terbatas pada ehilangan euntungan* egunaan data atau erugian- erugian n3n-material yang ditimbul an 3leh: i! penggunaan atau etida mampuan mengguna an sistem ii! penggunaan a ses yang tida sah maupun pengiriman data iii! pernyataan atau tinda an dari piha etiga dalam sistem i9! hal-hal yang berhubungan dengan sistem ?! Setiap tuntutan dari piha etiga sehubungan dengan pr3ses e-procurement dan atau eterangan8d3 umen yang dimasu an 3leh P#N"#$%' e dalam sistem atau melalui sistem d! Setiap penggunaan dan8atau penyambungan sistem di luar etentuan 3leh P#N"#$%' e! Setiap pelanggaran atas Syarat dan .etentuan serta instru si-instru si dari +PS# atau pelanggaran terhadap ha -ha piha lain

2/6

.egagalan pela sanaan sistem E-Procurement yang disebab an 3leh eadaan ahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar e uasaan +PS# dan termasu @uga namun tida terbatas pada ben?ana alam* pem3g3 an* huru-hara* perang* penya it menular* peraturan-peraturan pemerintah yang diterap an setelah e@adian* eba aran* egagalan8 erusa an saluran tele 3muni asi* etiadaan tenaga listri * gempa bumi atau e@adiane@adian malapeta a lainnya 1! -ersedia teri at dan menghargai seluruh pr3ses yang ber@alan beserta d3 umen yang sudah diserah an selama egiatan e-procurement! 10! -ersedia untu tida membu a* mengeluar an maupun memberi an setiap inA3rmasi dan data epada piha etiga* dan8atau penggunaannya dengan ?ara bagaimanapun 3leh P#N"#$%' bai langsung maupun tida langsung terhadap setiap inA3rmasi dan data yang berhubungan dengan egiatan e-procurement di +PS#! 11! P#N"#$%' sebagai pemili User ID dan Password menga ui bah;a pengiriman data8pena;aran yang dila u an melalui sistem E-Procurement Nasi3nal merupa an pr3ses yang sah se?ara hu um! 12! Menga ui bah;a data dan8atau ?atatan-?atatan yang 9alid dan sah untu dasar e9aluasi pr3ses pengadaan adalah data dan8atau ?atatan-?atatan yang tere am (recorded) di dalam server sistem E-Procurement Nasi3nal!

A!

$emi ian A3rmulir ei utsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa pa saan serta dapat dipertanggung@a;ab an!

"ang menyata an* P)! P'+#M :%)R' %N$6N#S%'

YENDI HERAWAN DIREKTUR UTAMA

3/6

SURAT PENUNJUKAN ADMIN No : 15/PCI/SK/V/2012 Yang !"#anda #angan di a$a% ini: Na&a : YENDI HERAWAN 'a a#an : DIREK()R )(A*A A+a&a# : ', -EN.K)RIN. RAYA III N/0 123 Da+a& %a+ ini !"#indak 4n#4k dan a#a5 na&a &!n4nj4k: Na&a 'a a#an A+a&a# No0 K(P :DENNY PR/N/,I :DIREK()R :',0DAH,IA R(0 03 :6132031501600001 P(0 PA,E* CI(RA IND/NESIA

S! agai Administrator 7Ad&in8 4n#4k dan a#a5 na&a P(0 PA,E* CI(RA IND/NESIA da+a& "angka &!ngik4#i 9"o5!5 9!nda:#a"an &!njadi P!n;!dia -a"ang/'a5a da+a& 5i5#!& E-Procurement Na5iona+< 4n#4k &!&9!"o+!% User ID dan Password0 D!&ikian ini 54"a# 9!n4nj4kan ini di 4a# d!ngan 5! !na"n;a 4n#4k dig4nakan 5! agai&ana &!5#in;a0

1/6

SA*ARINDA< 16 *!i 2012 P!& !"i (4ga5< P(0 PA,E* CI(RA IND/NESIA Ad&in<

YENDI HERAWAN DIREK()R )(A*A

DENNY PR/N/,I DIREK()R

SURAT KUASA No :16/PCI/SK/V/2012 Yang !"#anda #angan di a$a% ini: Na&a :YENDI HERAWAN 'a a#an :DIREK()R )(A*A A+a&a# : 5+!SR%.'"' 0 N6!11 P#R,MN'S* R)! 015 Da+a& %a+ ini !"#indak 4n#4k dan a#a5 na&a &!& !"ikan k4a5a k!9ada: Na&a 'a a#an A+a&a# No0 K(P :DENNY PR/N/,I :DIREK()R :',0DAH,IA R(0 03 :6132031501600001 P(0 PA,E* CI(RA IND/NESIA

)n#4k membawa dokumen perusahaan !"49a: 10 K(P di"!k5i/di"!k#4"/9!&i+ik 9!"45a%aan/9!ja a# ;ang !"$!nang di 9!"45a%aan =:o#oko9i> 20 NPWP =a5+i dan :o#oko9i> 30 S4"a# Ijin )5a%a P!"dagangan 7SI)P8/S4"a# Ijin 'a5a Kon5#"4k5i 7SI)'K8/ijin 45a%a 5!54ai idang &a5ing?&a5ing =a5+i dan :o#oko9i> 10 (anda Da:#a" P!"45a%aan 7(DP8 =a5+i dan :o#oko9i> 50 Ak#a 9!ndi"ian 9!"45a%aan< 5!"#a ak#a 9!"4 a%an #!"ak%i" 7jika ada8 =a5+i dan :o#oko9i>

5/6

60 @o"&4+i" K!ik4#5!"#aan da+a& Si5#!& E-Procurement Na5iona+ 4n#4k P!n;!dia -a"ang/'a5a !5!"#a +a&9i"ann;a =a5+i> D!&ikian ini 54"a# k4a5a ini di 4a# d!ngan 5! !na"n;a 4n#4k dig4nakan 5! agai&ana &!5#in;a0 Sa&a"inda< 16 *!i 2012 P!& !"i K4a5a P(0 PA,E* CI(RA IND/NESIA P!n!"i&a K4a5a

YENDI HERAWAN DIREK()R )(A*A

DENNY PR/N/,I DIREK()R

6/6