MEDICINA BAZATA PE PROBE

MEDICINA BAZATA PE PROBE

STIINTIFICE
STIINTIFICE
PRINCIPII METODOLOGICE
PRINCIPII METODOLOGICE
Prof.dr Prof.dr. . Doina Doina Azoicai Azoicai
Cercetarea
Cercetarea
in
in
medicina
medicina

Cercetarea
Cercetarea
fundamentala
fundamentala

Cercetarea
Cercetarea
clinica
clinica
Lectura
Lectura
critica
critica
a
a
literaturii
literaturii
Selectia si evaluarea literaturii medicale
Judecarea valorii publicatiilor, indiferent daca este vorba
de calitatea cercetarii intreprinse sau de pertinenta
rezultatelor
G. Landrivon La recherche clinique. De lide la publication, Ed. Masson,
Paris, 1995
Criteriile de selectie a publicatiilor pentru a fi
analizate ( dupa ANAES Service Recommandations Professionnelles, 2000)
Tipul publicatiei : ex. revista la care functioneaza un comitet de lectura etc
Tipul documentului : articol original, metaanaliza ( nu sunt luate in consideratie
scrisorile catre editor, editorialele, articolele generale )
Tipul studiului : studiu comparativ sau necomparativ, realizat la om ( nu sunt luate in
consideratie studiile experimentale pe animale sau pe piese anatomice cu exceptia
cazurilor particulare si a studiilor comparative care sunt putin sau deloc realizabile la om )
Metodologia de studiu : protocolul studiului care sa corespunda ideei cercetarii
Definirea tipului de studiu
STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR LANSAREA IPOTEZELOR
( observationale transversale )
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelatie)
Studii de prevalenta
STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR DEMOSTRAREA IPOTEZELOR
(observationale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective
(interventionale)
Trialuri clinice
METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA IN PRACTICA APLICAREA IN PRACTICA
Protocolul
Protocolul
studiului
studiului
dupa
dupa
ideea
ideea
cercetarii
cercetarii
Iddea Iddea cercetata cercetata Protocolul Protocolul studiului studiului
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE : : incidenta incidenta
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE : : prevalenta prevalenta
TERAPIE TERAPIE : : eficacitate eficacitate
TERAPIE TERAPIE : : siguranta siguranta
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC : : reproductibilitate reproductibilitate/ /
variabilitate variabilitate
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC : : sensibilitate sensibilitate/ / specificitate specificitate
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC : : eficacitate eficacitate/ / utilitate utilitate
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC : : strategie strategie
CAUZALITATE CAUZALITATE : : fenomene fenomene frecvente frecvente, ,
controlabile controlabile
CAUZALITATE CAUZALITATE : : fenomene fenomene frecvente frecvente, ,
necontrolabile necontrolabile
CAUZALITATE CAUZALITATE : : fenomene fenomene rare rare
PROGNOSTIC PROGNOSTIC : : boala boala frecventa frecventa
PROGNOSTIC PROGNOSTIC : : boala boala rara rara
Supravegherea Supravegherea populatiei populatiei ( (cohorta cohorta / /registre registre) )
Transversal Transversal ( ( esantion esantion reprezentativ reprezentativ) )
Studiu Studiu randomizat randomizat controlat controlat
Studiu Studiu randomizat randomizat controlat controlat sau sau de de cohorta cohorta
Transversal Transversal comparativ comparativ cu cu repetari repetari ale ale
masuratorii masuratorii
Transversal Transversal comparativ comparativ cu un cu un standard de standard de aur aur
Studiu Studiu randomizat randomizat controlat controlat
Studiu Studiu randomizat randomizat controlat controlat sau sau analiza analiza deciziei deciziei
Studiu Studiu randomizat randomizat controlat controlat
Studiu Studiu de de cohorta cohorta
Studiu Studiu caz caz- -martor martor
Studiu Studiu randomizat randomizat controlat controlat / /studiu studiu de de cohorta cohorta
Studiu Studiu caz caz- -martor martor
GRILA DE EVALUARE CRITICA A UNUI STUDIU GRILA DE EVALUARE CRITICA A UNUI STUDIU
PRIN ANALIZA PROTOCOLULUI PRIN ANALIZA PROTOCOLULUI
( ( dupa dupa G.Landrivon G.Landrivon, Edit. Masson, 1995) , Edit. Masson, 1995)
Exista Exista date pentru date pentru fiecare fiecare din din cele cele 8 8 intrebari intrebari ? ?
Modul Modul de de abordare abordare a a problemei problemei este este corect corect ? ?
Daca Daca nu nu, , aceasta aceasta influenteaza influenteaza validitatea validitatea studiului studiului ? ?
1.
1.
Obiective
Obiective
2.
2.
Tipul
Tipul
de
de
studiu
studiu
3.
3.
Factorii
Factorii
studiati
studiati
4.
4.
Criterii
Criterii
de
de
evaluare
evaluare
5.
5.
Populatia
Populatia
sursa
sursa
si
si
subiectii
subiectii
studiati
studiati
6.
6.
Factorii
Factorii
de
de
confuzie
confuzie
si
si
erori
erori
potentiale
potentiale
7.
7.
Rezultate
Rezultate
8.
8.
Concluziile
Concluziile
cercetatorilor
cercetatorilor
1. OBIECTIVE
1. OBIECTIVE
formulate formulate clar clar si si precis precis
vor vor orienta orienta cercetatorul cercetatorul asupra asupra tipului tipului de de studiu studiu care care trebuie trebuie ales ales
mai mai frecvente frecvente : :
- - evaluarea evaluarea evolutiei evolutiei sau sau prognosticului prognosticului unei unei boli boli ; ;
- - demonstrarea demonstrarea cauzalitatii cauzalitatii pentru pentru precizarea precizarea etiologiei etiologiei; ;
- - aprecierea aprecierea performantei performantei testelor testelor diagnostice diagnostice; ;
- - cercetarea cercetarea impactului impactului unei unei interventii interventii : :
interventii interventii preventive /curative preventive /curative: : tratamente medicamentoase / chirugicale ; tratamente medicamentoase / chirugicale ;
tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire
interventii de tip educational interventii de tip educational : : schimbarea comportamentului/modului de viata schimbarea comportamentului/modului de viata
2. IPOTEZA
2. IPOTEZA
ipoteza ipoteza este este o o afirmatie afirmatie/ / propozitie propozitie ( NU ( NU intrebare intrebare, NU , NU problema problema !) !)
lanseaza lanseaza ideea ideea unei unei posibile posibile relatii relatii dintre dintre factorii factorii care care vor vor fi fi studiati studiati si si
criteriul criteriul de de rationament rationament ( (sau sau factorul factorul rezultant rezultant) )
ipoteza ipoteza enuntata enuntata orienteaza orienteaza alegerea alegerea tipului tipului de de studiu studiu; ;
studiile studiile descriptive descriptive nu nu se se bazeaza bazeaza pe pe ipoteza ipoteza ele ele o o lanseaza lanseaza
In In sistemul sistemul judiciar judiciar, , nu nu acuzatul acuzatul trebuie trebuie sa sa aduca aduca proba proba nevinovatiei nevinovatiei sale sale ci ci acuzarea acuzarea trebuie trebuie sa sa
evidentieze evidentieze culpabilitatea culpabilitatea. .
Acuzatul Acuzatul este este prezumat prezumat inocent inocent atat atat timp timp cat cat nu nu s s- -a a dovedit dovedit ca ca este este vinovat vinovat. .
Aceasta Aceasta situatie situatie ilustreaza ilustreaza cele cele doua doua moduri moduri posibile posibile de de exprimare exprimare a a ipotezei ipotezei : :
ipoteza ipoteza nula nula acuzatul acuzatul nu nu este este vinovat vinovat si si
ipoteza ipoteza alternativa alternativa acuzatul acuzatul este este vinovat vinovat
studiul studiul trebuie trebuie sa sa aduca aduca argumente argumente ( ( inclusiv inclusiv statistice statistice) pentru a ) pentru a demonstra demonstra ca ca ipoteza ipoteza
( ( cel cel mai mai frecvent frecvent ipoteza ipoteza nula nula ) ) este este sau sau nu nu adevarata adevarata ! !
corect corect metodologic metodologic : un : un studiu studiu o o singura singura ipoteza ipoteza
3. TIPUL DE STUDIU
3. TIPUL DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE
OBSERVATIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* caracterizeaza fenomenele numai printr-o prezentare descriptiva (prevalenta)
* usoare, rapide, ieftine
* date usor de cules
* generatoare de ipoteze
LIMITE
* nu stabilesc secventa temporala a evenimentelor ("oul sau gaina?")
* riscul introducerii unor erori sistematice ( bias-uri)
* riscul interpretarilor abuzive
STUDII ANALITICE
OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : CAZ- MARTOR
AVANTAJE
* usor de efectuat
* durata scurta de timp (util in gasirea unor solutii urgente)
* repetabile
* economice
* analiza mai multor factori de risc
LIMITE
* alegerea grupului caz/control = erori greu masurabile
* riscul pierderii din urmarire a unor cazuri ( ex. prin diagnostic incert)
* dificil de precizat relatia cauza efect si secventa temporala factor de risc - boala
STUDII ANALITICE
OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : COHORTA
Avantaje
* stabilesc secventa evenimentelor;
* nu sunt supuse erorilor sistematice care apar in studiile caz-martor :
* permit cuantificarea riscului (calculul riscului relativ = cel mai fidel )
* sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente
Limite
* impun, in faza initiala, includerea unui numar mare de subiecti ;
* sunt lungi si costisitoare;
* introduc erori legate de pierderea din urmarire a subiectilor expusi.
STUDII ANALITICE
DE INTERVENTIE : TRIALURI CLINICE
( de referinta pentru cercetarea evaluativa : trialul clinic randomizat dublu orb)
AVANTAJE
* aprecierea eficacitatii clinice a unor:
- proceduri diagnostice ( teste de depistare si de precizare a diagnosticului);
- interventii preventive/curative (tratamente medicamentoase / chirugicale ;
tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire)
- interventii de tip educational (schimbarea comportamentului/modului de viata)
* economii importante in utilizarea unei interventii practice, dovedite a fi cea mai buna
LIMITE
* reduc numarul celor care pot beneficia de interventia cea mai buna = probleme etice
* nu exista efectiv un nivel ideal de proba care sa afirme superioritatea unei interventii
* costisitoare
* dificil de realizat
* pot perturba relatia medic pacient ( administram interventia la unii si la altii nu de ce?)
METAANALIZA
( studiul studiilor)
AVANTAJE
* permite estimarea importantei unui efect
* sporeste puterea statistica a unor rezultate
* mareste capacitatea de generalizare a unor rezultate
* obliga la rigoare in metode, lectura si culegerea datelor
* diminua contributia subiectivitatii
LIMITE
* ignora calitatea studiilor prin generalizare
* necesita etape laborioase
* bias de publicatie ( studii a caror rezultate sunt negative)
* validitatea afectata de complexitatea si precizia informatiei oferite de diverse studii
* validarea prealabila a tehnicilor statistice utilizate
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI STUDII DE ANALIZA DECIZIEI
Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii Sir. William Osler Sir. William Osler
Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitele cu nesiguranta si cu limitele
cunostintelor medicale. cunostintelor medicale. J.D.McCue J.D.McCue
AVANTAJE AVANTAJE
* * structura structura simpla simpla
* * combinarea combinarea mai mai multor multor surse surse de date de date
* * autorizeaza autorizeaza luarea luarea in in calcul calcul a a utilitatii utilitatii ( ( inclusiv inclusiv cu cu referiri referiri la la calitatea calitatea vietii vietii) )
* * permite permite examinarea examinarea impactului impactului datelor datelor subiective subiective
* * separa separa o o problema problema majora majora si si complexa complexa in in probleme probleme mai mai mici mici si si mai mai usor usor de de rezolvat rezolvat
* * furnizeaza furnizeaza o o reprezentare reprezentare a a rationamentului rationamentului clinic clinic
LIMITE LIMITE
* * incureajeaza incureajeaza simplificarile simplificarile ce ce reduc reduc dimensiunile dimensiunile problemelor problemelor
* * necesita necesita analiza analiza a a numeroase numeroase date date
* * putin putin obisnuita obisnuita
* * cronofaga cronofaga
* * furnizeaza furnizeaza o o reprezentare reprezentare numai numai a a rationamentului rationamentului clinic clinic
3. FACTORII STUDIATI
3. FACTORII STUDIATI
sunt sunt definiti definiti in in functie functie de de ipoteza ipoteza enuntata enuntata ; ;
se se refera refera la : la :
- - expunere expunere la la factori factori : de : de risc risc, , cauzali cauzali, , predispozanti predispozanti, , favorizanti favorizanti, , precipitanti precipitanti, ,
complementari complementari
ATENTIE ATENTIE demonstrarea demonstrarea expunerii expunerii la un factor la un factor studiat studiat demosntrarea demosntrarea cauzalitatii cauzalitatii
- interventie : tratament medicamentoas / chirurgical ; tehnici de reeducare; tratament medicamentoas / chirurgical ; tehnici de reeducare;
ingrijire; schimbarea comportamentului/modului de viata ingrijire; schimbarea comportamentului/modului de viata etc. etc.
- - test test : diagnostic, : diagnostic, chestionar chestionar de de evaluare evaluare ( ( inclusiv inclusiv calitatea calitatea vietii vietii) etc. ) etc.
se se pune pune accent accent pe pe acuratetea acuratetea metodologica metodologica de : de : definire definire, , masurare masurare, , validare validare
( ( sensibilitate sensibilitate, , specificitate specificitate, , valori valori predictive, predictive, valoare valoare globala globala ) )
4. CRITERII DE EVALUARE
4. CRITERII DE EVALUARE
criterii criterii de de evaluare evaluare / / rationament rationament/ / factorul factorul rezultant rezultant : :
- - deces deces DEATH DEATH
- - boala boala DESEASE DESEASE
cei cei 5 5 D D - - invaliditate invaliditate DISABILITY DISABILITY
- - disconfort disconfort DISCONFORT DISCONFORT
- - insatisfactie insatisfactie DISSATISFACTION DISSATISFACTION
in in prezent prezent criteriul criteriul cel cel mai mai frecvent frecvent utilizat utilizat : CALITATEA VIETII : CALITATEA VIETII
rigoarea rigoarea metodologica metodologica impune impune : : definirea definirea, , masurarea masurarea, , validarea validarea criteriilor criteriilor de de evaluare evaluare
( ( vezi vezi scale de scale de evaluare evaluare a a calitatii calitatii vietii vietii , , chestionare chestionare , ,curbe curbe de de supravietuire supravietuire etc.) etc.)
5. POPULATIA
5. POPULATIA
generalizarea generalizarea rezultatelor rezultatelor studiului studiului = = rigoare rigoare metodologica metodologica in in stabilirea stabilirea populatiei populatiei de de
studiat studiat : : numar numar, , categorie categorie, , criterii criterii de de includere/excludere includere/excludere, rata , rata raspunsurilor raspunsurilor
lot lot esantion esantion ( ( defineste defineste reprezentativitatea reprezentativitatea rezultatelor rezultatelor ) )
marimea marimea esantionului esantionului : : amplitudinea amplitudinea efectului efectului asteptat asteptat; ; capacitatea capacitatea testului testului de a de a
demonstra demonstra diferenta diferenta; ; pragul pragul de de semnificatie semnificatie stabilit stabilit; ; resurse resurse disponibile disponibile
populatia populatia sursa sursa potential potential selectionata selectionata in in studiu studiu accesibila accesibila in mod real in mod real studiata studiata
Populatia careia se adreseaza studiu Populatia selectionata in mod real
Populatia accesibila studiului
Populatia potential a fi selectionata in studiu
6. FACTORI DE CONFUZIE SI ERORI
6. FACTORI DE CONFUZIE SI ERORI
FACTORI DE CONFUZIE FACTORI DE CONFUZIE
A Asocierea socierea n plan statistic nu corespunde cu realitatea biologic n plan statistic nu corespunde cu realitatea biologic depinde de un depinde de un alt alt factor real factor real
MODIFICATORI AI EFECTELOR MODIFICATORI AI EFECTELOR
Elemente care modific rela Elemente care modific rela ia existent ia existent ntre un factor cauzal ntre un factor cauzal i boala rezultat i boala rezultat
Factor de confuzie Factor de confuzie modificatorii efectului modificatorii efectului
ERORI DATORITA INTAMPLARII ERORI DATORITA INTAMPLARII
Diferen Diferen a observat a observat in mod in mod intamplator intamplator nu este totdeauna real statistic nu este totdeauna real statistic
Selec Selec ia ia nt nt mpl mpl toare a persoanelor toare a persoanelor n e n e antioane diferite = r antioane diferite = r spuns diferit la interven spuns diferit la interven ie ie
( TCR ( TCR randomizarea este o selectie aleatorie recomandata ) randomizarea este o selectie aleatorie recomandata )
ERORI SISTEMATICE ERORI SISTEMATICE : : contribuie la estimari ale parametrilor la valori contribuie la estimari ale parametrilor la valori in mod sistematic in mod sistematic mai mai
ridicate sau mai cobarate decat cele reale ridicate sau mai cobarate decat cele reale
Definirea populatiei tinta si populatiei sursa; Definirea populatiei tinta si populatiei sursa;
Fluctuatii de esantionaj Fluctuatii de esantionaj
Bias Bias : : de de selectie selectie ; de ; de clasificare clasificare ; de ; de confuzie confuzie; ;
Neraportarea Neraportarea rezultatelor rezultatelor studiilor studiilor negative negative
7. REZULTATE
7. REZULTATE
Elemente Elemente definite definite inca inca din din etapa etapa de de creare creare a a protocolului protocolului : :
- - tipul tipul de de analiza analiza statistica statistica; ;
- - testele testele statistice statistice ; ;
- - pragul pragul de de semnificatie semnificatie ( (intervalului intervalului de de incredere incredere) )
Concordanta Concordanta cu : cu : obiectivele obiectivele, , ipoteza ipoteza, , tipul tipul de de studiu studiu, , factorii factorii studiati studiati, , criteriile criteriile de de
evaluare evaluare, , populatia populatia, , erori erori posibile posibile ; ;
Alegerea Alegerea programelor programelor de de statistica statistica ( soft ( soft- -uri uri) ) consacrate consacrate, , recunoscute recunoscute, , necostisitoare necostisitoare, ,
cu cu capacitati capacitati performante performante adaptate adaptate necesitatii necesitatii, , etice etice
ECHIPA : ECHIPA : CLINICIAN + METODOLOG + STATISTICIAN + INFORMATICIAN CLINICIAN + METODOLOG + STATISTICIAN + INFORMATICIAN
= = analiza analiza , , prezentarea prezentarea si si interpretarea interpretarea integrativa integrativa a a rezultatelor rezultatelor
Corelatiile Corelatiile statistice statistice NU NU corespund corespund in mod obligator in mod obligator unui unui realitati realitati clinice/biologice clinice/biologice
8. CONCLUZIILE AUTORILOR
8. CONCLUZIILE AUTORILOR
VALIDITATE VALIDITATE
APLICABILITATE APLICABILITATE
CONCORDANTA CU PRINCIPIILE CONCORDANTA CU PRINCIPIILE
MBD
MBD
(
(
medicinei
medicinei
bazate
bazate
pe
pe
probe
probe
stiintifice
stiintifice
)
)
Notiunea
Notiunea
de
de
nivel
nivel
al
al
probelor
probelor
stiintifice
stiintifice

Nivelul Nivelul probelor probelor stiintifice stiintifice: : caracterizeaza puterea studiului de a

raspunde la problema pusa la inceputul cercetarii
Clasificare nivelului probelor :
nivel puternic :
protocolul este adaptat pentru a raspunde cel mai bine la problema cercetata
studiul este realizat fara erori sistematice (bias) importante
analiza statistica este adaptata obiectivelor ( puterea studiului crescuta)
nivel intermediar :
protocol adaptat dar:
puterea studiului limitata si/sau
deficiente minore in metodologia de studiu
nivel redus
protocol adaptat dar :
puterea studiului redusa (statistica minima, de baza)
bias-uri greu de controlat

si
si
gradarea
gradarea
recomandarilor
recomandarilor
Gradarea recomandarilor decizia diagnostica sau terapeutica
precizata in functie de puterea probelor stiintifice
furnizate de datele din literatura medicala si avizul
profesionistilor
Clasificarea recomandarilor : :
grad A grad A : : bazate bazate pe pe cunostinte cunostinte stiintifice stiintifice obtinute obtinute prin prin studii studii cu cu
nivel nivel puternic puternic al al probelor probelor stiintifice stiintifice
grad B grad B : : bazate bazate pe pe prezumtii prezumtii stiintifice stiintifice oferite oferite de de studii studii cu cu nivel nivel
intermediar intermediar al al probelor probelor stiintifice stiintifice
grad C grad C : : bazate bazate pe pe studii studii cu cu nivel nivel scazut scazut al al probelor probelor stiintifice stiintifice
Recomandri
existente
Metodologie
corect
Studii
Actualizare
Adaptarea la contextul clinic i profesional
Recomandri bazate
pe probe tiinifice
Recomandri bazate pe acordul
profesionitilor
Studii complementare
+ -
Acordul
profesionitilor
+
+
+
+
- -
-
-
Metodologie
corect
Cele 5 argumente pentru aprecierea puterii probelor
Cele 5 argumente pentru aprecierea puterii probelor
stiintifice in MBD dupa calitatea protocolului de studiu
stiintifice in MBD dupa calitatea protocolului de studiu
( adaptat dupa scorul utilizat de American College of Chest Phys ( adaptat dupa scorul utilizat de American College of Chest Physicians) icians)
Tipul dovezii/puterea Argumente
I
II
III
IV
V
Probe puternice obtinute prin cel putin o revizuire
sistematica a trialurilor controlate randomizate, multiple si
corect alcatuite
Probe puternice provenite de la cel putin un trial controlat
si bine alcatuit, avand o marime corespunzatoare
Probe oferite de trialurile bine alcatuite, fara randomizare,
pe un singur grup evaluat pre si post test, sau prin studiile
de cohorta sau caz-martor
Probe stiintifice obtinute prin studii ne-experimentale bine
alcatuite si efectuate in unul sau mai multe centre de
cercetare
Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatii
clinice, studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de
experti (conferinte de consens)
Aprecierea
Aprecierea
nivelului
nivelului
de
de
eficacitate
eficacitate
a
a
unei
unei
interventii
interventii
medicale
medicale
dupa
dupa
tipul
tipul
studiului
studiului ( (adaptat adaptat dupa dupa Canadian Task Force on the Public Health) Canadian Task Force on the Public Health)
I. I. Probe Probe stiintifice stiintifice obtinute obtinute prin prin cel cel putin putin un trial clinic un trial clinic
comparativ comparativ, , randomizat randomizat
II 1. II 1. Probe Probe stiintifice stiintifice obtinute obtinute prin prin intermediul intermediul unui unui trial clinic trial clinic
randomizat randomizat non non- -comparativ comparativ
II 2. II 2. Probe Probe stiintifice stiintifice obtinute obtinute prin prin studii studii de de cohorta cohorta sau sau studii studii caz caz- -
martor martor de de preferinta preferinta multicentric multicentric
II 3. II 3. Probe Probe stiintifice stiintifice obtinute obtinute prin prin compararea compararea unor unor cohorte cohorte istorice istorice
III III Avizul Avizul expertilor expertilor
Studii Studii descriptive descriptive
Nivelul
Nivelul
probelor
probelor
stiintifice
stiintifice
din
din
literatura
literatura
si
si
forta
forta
recomandarilor
recomandarilor
in
in
practica
practica
clinica
clinica( ( adaptat adaptat dupa dupa scorul scorul Sackett Sackett) )
Nivelul Nivelul probelor probelor stiintifice stiintifice din din literatura literatura
Forta Forta recomandarilor recomandarilor
Nivel Nivel 1 1
- Trialuri clinice comparative randomizate puternice
- Metaanaliza studiilor clinice randomizate
Grad A
Grad A
Nivel Nivel 2 2
- Trialuri clinice randomizate
Grad B
Grad B
Nivel Nivel 3 3
- Trialuri clinice fara randomizare
- - Studii de cohorta
Nivel Nivel 4 4
- Studii comparative cu serii istorice
Nivel Nivel 5 5
-Serii de caz
Grad C
Grad C
Gradul
Gradul
recomandarilor
recomandarilor ( (dupa dupa ANAES) ANAES)
Nivelul Nivelul probelor probelor stiintifice stiintifice furnizate furnizate de de literatura literatura Gradul Gradul recomandarilor recomandarilor
Nivel Nivel 1 1
- - Studii Studii randomizate randomizate comparative comparative puternice puternice
- - Meta Meta analiza analiza studiilor studiilor randomizate randomizate comparative comparative
- - Studii Studii de de analiza analiza deciziei deciziei
A
A
Probe Probe stiintifice stiintifice certe certe
Nivel Nivel 2 2
- - Studii Studii randomizate randomizate comparative comparative putin putin puternice puternice
- - Studii Studii comparative non comparative non- -randomizate randomizate bine bine efectuate efectuate
- - Studii Studii de de cohorta cohorta
B
B
Prezumtii Prezumtii stiintifice stiintifice
Nivel Nivel 3 3
- - Studii caz-martor
Nivel Nivel 4 4
- Studii comparative cu erori sistematice importante
- Studii retrospective
- Studii descriptive (transversale, longitudinale)
C
C
Nivel Nivel scazut scazut al al dovezilor dovezilor
CONCLUZIILE METODOLOGULUI
CONCLUZIILE METODOLOGULUI
Cercetarea
Cercetarea
disciplineaza
disciplineaza
gandirea
gandirea
clinica
clinica
Metodologia
Metodologia
cercetarii
cercetarii
ofera
ofera
siguranta
siguranta
Selectia
Selectia
critica
critica
a
a
informatiei
informatiei
stiintifice
stiintifice
creste
creste
calitatea
calitatea
actului
actului
medical
medical