Anda di halaman 1dari 18

Laporan Pendahuluan

Tentang Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Oleh Tisnawati NIM : 09103084105455

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS TAHUN 2013/2014

Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit


A. Defenisi 1. Pengertian Cairan :
Cairan tubuh adalah semua bahan menu yang merupakan zat cair yang terdiri dari air dan semua yang ada di dalamnya.Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Air tubuh lebih banyak meningkat tonisitus adalah terminologi guna perbandingan osmolalitas dari salah satu cairan tubuh yang normal. Cairan tubuh terdiri dari cairan eksternal dan cairan internal. Volume cairan intrasel tidak dapat diukur secara langsung dengan prinsip difusi oleh karena tidak ada bahan yang hanya terdapat dalam cairan intrasel. Volume cairan intrasel dapat diketahui dengan mengurangi jumlah cairan ekternal, terdiri dari cairan tubuh total. Keseimbangan adalah suatu perubahan yang terus menerus di dalam tubuh dengan daya dan kemampuannya berusaha mengalir dan mempertahankan pemasukan dan pengeluaran cairan tersebut. Kebutuhan cairan adalah suatu proses dinamika karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan eksternal terdiri dari cairan tubuh total : 1. Cairan interstitiel: bagian cairan ekstra sel yang ada diluar pembulu darah. 2. Plasma darah 3. Cairan transeluler, cairan yang terdapat pada rongga khusus seperti dalam pleura, perikardium, cairan sendi, cairan serebrospinalis.

Pertukaran cairan tubuh 1. Pemasukan : Cairan tubuh sebagian besar berasal dari makanan dan minuman setiap hari dan sebagian kecil berasal dari proses oksidasi H2 dalam makanan. 2. Pengeluaran : Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti; a. Ginjal 1) Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari. 2) Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam. 3) Pada orang dewasa produksi urine sekitaar 1,5 liter/hari.

4) Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron. b. Kulit 1) Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat. 2) Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan meningkat dan demam. c. Paru-paru Meningkatnya cairan hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam. d. Gastrointestinal Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100 1200 ml. Gangguan keseimbangan cairan pada defisit cairan yaitu : 1. Isotonis Bila sel dimasukan kedalam suatu larutan tanpa menyebabkan sel membengkak atau mengkerut disebut larutan isotonis. 2. Hipotonis Larutan yang bila dimasukan kedalamnya akan menyebabkan sel menjadi bengkak. 3. Hipertonis Larutan yang menyebabkan sel mengkerut jika dimasukan kedalam larutan tadi. Volume air dalam tubuh manusia mencapai sekitar 60% dari berat badannya, dan terbagi menjadi: 1. Cairan Intra Sellullair : Merupakan Cairan Yang Berada Didalam Sel Tubuh Dan Volumenya Mencapai Sekitar 40% Berat Badan Manusia. 2. Cairan Extra Sellullair : Merupakan Cairan Yang Berada Diluar Sel Tubuh Manusia Dan Volumenya Mencapai Sekitar 20 % Berat Badan Manusia. Cairan Extra Sellullair Ini Terbagi Lagi Menjadi : Cairan Interstitial Yang Merupakan Cairan Yang Terletak Diantara Sel Sel Tubuh Manusia Dan Mencapai Sekitar 15% Dari Berat Badan, Dan Cairan Plasma Yang Merupakan Cairan Yang Terletak Dalam Pembuluh Darah Dan Mencapai Sekitar 5% Berat Badan Manusia. Misalkan Pada Seseorang Dengan Berat Badan 70 Kilogram, Maka :

Volume cairan total dalam tubuhnya adalah : 60% x 700 kg = 42 liter, yang terbagi menjadi : Cairan Intra Sellullair : 28 Liter, Cairan Interstitial : 10,5 Liter, Dan Cairan Plasma : 3,5 Liter. Antara Cairan Intrasellullair Dan Cairan Extra Sellullair dibatasi oleh dinding sel atau membrane sel, sedangkan antara cairan intra vaskulair dan cairan interstitial dibatasi oleh dinding pembuluh darah. Membran sel berbeda dengan pembuluh darah, dimana membrane sel bersifat semi permeable terhadap solute terutama yang larut dalam air (glukosa,elektrolit) sedangkan dinding pembuluh darah permeable terhadap elektrolit dan glukosa, tetapi relative impermeable terhadap protein. Protein disini dapat menarik cairan interstitial masuk ke dalam cairan intravaskulair (plasma) , sedangkan tekanan yang ditimbulkan oleh protein dalam plasma disebut tekanan onkotik plasma. Masalah-masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 1. Hipovolemik Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme nya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron. Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata. 2. Hipervolemi Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat: a) Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air. b) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air. c) Kelebihan pemberian cairan. d) Perpindahan cairan interstisial ke plasma. e) Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites, adema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.

Pengaturan keseimbangan cairan a. Rasa dahaga Mekanisme rasa dahaga : 1. Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipothalamus untuk melepaskaan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi haus. 2. Osmoreseptor dihipothalamus mendeteksi peningkatan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga. b. Antidiuretik Hormon ADH dibentuk dihipofisis dan disimpan didalam neuro hipofisis dari hipofisis posterior stimulasi utaama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolalitas dan penurunan cairan ekstra sel. Hormon ini meningkatkan reabsorbsi air pada ductus koligentes, dengan demikin dapat menghemat air. c. Aldosteron Hormon ini disekresi oleh kelenjaar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium natrium serum dan sistem angiotensin renin dan sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.

Pengertian Elektrolit :
Elektrolit adalah senyawa dalam tubuh yang mengurai dan ion-ion yang bermuatan listrik yang berfungsi mengatur keseimbangan asam dan basa membantu memindahkan cairan dan memungkinkan terjadinya impuls terhadap sel otot dan sel saraf. Elektrolit adalah substansi yanag menyebabkan ion kation (+) dan anion (-) Ada tiga cairan elektrolit yang paling esensial yaitu : 1. Kation (K ) fungsinya : a) Untuk transmisi dan konduksi impuls saraf. b) Kontraksi otot rangka, otot polos dan otot jantung. 2. Natrium (Na ) a) Kation utama dari pada cairan ekstra seluler juga dijumpai dalam pada dan jaringan. b) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstra sel. c) Natrium mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot. d) Sosdium diatur intake garam., aldosteron dan pengeluaran urine normalnya sekitar

135 dan 148 mEq / 1 liter 3. Kalsium (Ca ), fungsinya : a) Membanu aktifitas saraf dan otot normal. b) Meningkatkan kontrasi otot jantung. c) Berguna untuk integritas kulit dan sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang-tulang dan gigi. Gejala klinis kekurangan elektrolit: 1) Haus 2) Anoreksia 3) Perubahan tanda-tanda vital 4) Lemas atau pucat 5) Anak rewel 6) Kejang-kejang 7) Kulit dingin 8) Rasa malas

2.Etiologi
1. Kekurangan cairan dan elektrolit disebabkan oleh : a. Intake yang kurang Kekurangan cairan peroral Menjalankan diet tertentu b. Output yang berlebihan Diare Perdarahan Luka bakar Penyakit tertentu (DM) Suhu lingkungan yang panas 2. Kelebihan cairan dan elektrolit disebabkan oleh : a) Intake yang berlebihan b) Kelebihan cairan peroral c) Cairan parenteral (infus berlebihan)

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan elektrolit :


1. Umur Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan di karenakan gangguan fungsi ginjal ataw jantung. 2. Iklim Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari. 3. Diet Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema. 4. Stress Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah. 5. Temperatur lingkungan 6. Aktifitas 7. Kondisi sakit Kondisi sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit misalnya:

a) Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL. b) Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh.

c) Pasien
ganguan

dengan

penurunan

tingkat

kesadaran

akan

mengalami

pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemapuan untuk

memenuhinya secara mandiri.

8. Tindakan medis Banyak tindakan medis akan berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti: suction, NGT dan lain-lain. 9. Pengobatan Pengobatan seperti pemberian dueretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh. 10. Pembedahan Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggimengalami

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh karena kehilangan darah selama pembedahan.

4. Tujuan Pemberian Cairan


Tujuan utama pemberian cairan adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas.

5. Fisiologi Cairan dan Elektrolit


Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu: 1. Difusi Merupakan proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit di difusikan menembus membrane sel. Klecepatan difusi di pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi larutan dan temperature. 2. Osmosis Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran semipermiabel dan larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang lebih tinggi yang sifat nya menarik.

3. Transport aktif Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

6. Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

No 1 2 3 4 5 6 7

Umur / BB (Kg) 3 hari, 30 kg 1 tahun, 9,5 kg 2 tahun, 11,8 kg 6 tahun, 20,0 kg 10 tahun, 28,7 kg 14 tahun, 45,0 kg 18 tahu, 54,0 kg

Kebutuhan cairan (mL/24 jam) 250-300 1150-1300 1350-1500 1800-2000 2000-2500 2200-2700 2200-2700

Volume cairan tubuh Total jumlah volume cairan tubuh (total body water-TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan di mana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh terhadap TBW di mana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya. Contoh: bayi baru lahir TBW nya 70-80% dari BB, usia 1 tahun 60% dari BB, usia puberitas sampai dengan 39 tahun untuk pria 60% dari BB dan wanita 52% dari BB, usia 40-60 tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47% dari BB, sedangkan pada usia di atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB. 7. Penatalaksanaan : 1. Penatalaksanaan medis utama diarahkan pada pengendalian atau pengobatan penyakit dasar. Obat-obatan tersebut misalnya; prednison yang dapat mengurangi beratnya diare dan penyakit. 2. Untuk diare ringan cairan oral dengan segera ditingkatkan dan glukosa oral serta larutan elektrolit dapat diberikan untuk rehydrasi pasien.

3. Untuk diare sedang, akibat sumber non infeksius, obat-obatan tidak spesifik seperti defenosiklat (lomotil) dan loperamit (imodium) juga diberikan untuk menurunkan motilitas. 4. Preparat anti mikrobial diberikan bila preparat infeksius telah teridentifiksi atau bila diare sangat berat. 5. Terapi cairan intra vena mungkin diperlukan untuk hydrasi cepat, khususnya untuk anak kecil dan lansia.

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Identitas Pasien, mencakup : Nama, Alamat, Umur, Status, Agama, Suku bangsa/bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Tempat/tanggal lahir, No. CM, Diagnose medis Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Yang biasa dirasakan oleh pasien yang mengalami ganguan pemenuhan kebutuhan cairan ,lemas,pusing,mual b. Riwayat Penyakit Sekarang Yang perlu dikaji tanyakan pada pasien : a) Apakah pasien mengalami diare b) Apakah pasien mual dan muntah c) Apakah pasien mengalami ganguan defakasi c. Riwayat Penyakit dahulu Yang perlu di kaji adalah : a) Tanyakan pada pasien apakah ia menderita gagal ginjal b) Apakah pasien alergi terhadap makanan atau obat antibiotik d. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit apa yang pernah dialami keluarga dan adakah anggota keluarga yang meninggal, apa penyebab kematiannya. e. Riwayat Pekerjaan/ kebiasaan : a) Situasi tempat kerja dan lingkungannya b) Kebiasaan dalam pola hidup pasien c) Kebiasaan merokok

f. Genogram g. Riwayat Kesehatan Lingkungan Kaji dimana pasien tinggal,apakah ditempat tinggalnya ada penyakit endemik dan wabah. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) a. b. c. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan Pola aktivitas dan latihan Pola istirahat tidur

d. Pola nutrisi - metabolic e. f. Pola eliminasi Pola kognitif perceptual

g. Pola konsep diri h. Pola koping i. Pola seksual reproduksi

j. Pola peran hubungan k. Pola nilai dan kepercayaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada: 1. Integumen : 1) Keadaan tugor kulit 2) Edema 3) Kelelahan 4) Kelemahan otot 5) Sensasi rasa 2. Kardiovaskuler Distensasi vena jugularis tekanan darah hemoglobin 3. Mata 1) Cekung 2) Air mata kering 4. Neurologi a) Reflek b) Gangguan motorik dan sensorik c) Tingkat kesadaran 5. Gastrointestinal

1) Keadaan mukosa mulut 2) Muntah-muntah 3) Bising usus Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan elektrolit b. Darah lengkap c. Berat jenis urine d. Analisa gas darah 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada klien dengan resiko atau gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah: 1. 2. Devisit volume cairan Kelebihan Volume Cairan

3. Intervensi No. Dx 1 Nama Diagnosa Devisit cairan Tujuan /NOC Intervensi / NIC Fluid management

volume Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil :

Ti timbang popok/pembalut jika diperlukan

mempertahankan catatan

Mempertahankan urine output intake dan output yang sesuai dengan usia dan BB, BJ akurat urine normal, HT normal hidrasi onitor status

(kelembaban

Te kanan darah, nadi, suhu tubuh membran mukosa, nadi dalam batas normal tidak ada adekuat, tekanan darah tanda-tanda dehidrasi, ortostatik),jika lembab, Monitor hasil lAb yang dengan (BUN retensi ,Hmt,

Elastisitas turgor kulit baik, diperlukan membran mukosa

tidak ada rasa haus yang sesuai berlebihan cairan

osmolalitas urin) M onitor vital sign M onitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori

harian

laborasi

pemberian cairan IV M onitor status nutrisi Be rikan-cairan rikan

diuretik sesuai interuksi rikan cairan IV pada suhu masukan penggantian sesuai output Rong keluarga untuk ruangan oral rong rikan

nesogatrik

membantu pasien makan Ta tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

laborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan

tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Kelebihan Cairan

Volume Electrolit and acid base Balance Fluid balance Hydration

Fluid management timbang popok/pembalut diperlukan Pertahankan, catatan jika

Kriteria Hasil: Terbebas dari

edema, intake dan output yang pasang urin

efusi, anaskara bunyi nafas akurat bersih, tidak

ada kateter jika diperlukan

dyspneu/ortopneu terbebas Monitor hasil lAb yang dari distensi vena sesuai dengan retensi

jugularis, hepatojugular (+)

reflek cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin)

Memelihara tekanan vena Monitor status sentral, tekanan kapiler hemodinamik termasuk

paru, output jantung dan CVP, MAP, PAP, dan vital sign dalam batas PCWP Monitor vitalnormal sign Terbebas dari kelelahan, Monitor indikasi retensi kecemasan atau kebingungan Menjelaskan kelebihan cairan / kelebihan cairan

(cracles, CVP , edema, indikator distensi asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan vena leher,

makanan / cairan dan hitung harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Mengatasi cairan pada masukan keadaan dilusi intake kalori

hiponatrermi

dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor ketidak cairan resiko dari

seimbangan (Hipertermia,

terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, disfungsi

diaporesis, hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan

elektrolit urine Monitor serum dan

osmilalitas urine Monitor BP, HR,dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem

perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan

gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan urin output

4. Implementasi Keperawatan Pelaksanaan adalah asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Sebelum melakukan rencana tindakan keperawatan, perawat hendaklah menjelaskan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai alat pengukur keberhasilan suatu rencana keperawatan yamg telah dibuat. Meskipun evaluasi dianggap sebagai tahap akhir dari proses keperawatan proses ini tidak berhenti, yang telah terpecahkan dan masalah yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasikan kembali.

Daftar Pustaka
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Tarwoto & Wartonah.(2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta