Morning report Saturday, nov 9 2013

Oleh :Afifah nur kartikasari 012095821

IDENTITAS
Nama : NY. N Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu RT Alamat : Gajah Kp.Cebolak Indah, Rt 10 / Rw 05 Semarang Masuk Rumah Sakit : 25 july 2013, jam 11.00 No CM : 105.2829

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama : Keluar benjolan dari dalam anus B. Keluhan Tambahan : Nyeri dan panas ketika BAB C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSISA dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang dapat dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan. Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 bulan yang lalu. Mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 minggu ini, setiap buang air besar disertai darah bewarna merah kebiruan menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin sering yang disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya kadang harus dimasukan sendiri oleh pasien.. Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri akibat benjolan yang keluar. Pasien adalah seorang ibu RT yang pekerjaannya banyak menggendongong anak sering berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlamalama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.

 D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) - Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal - Riwayat konstipasi (+) - Riwayat tumor rektum disangkal - Riwayat penyakit hipertensi disangkal - Riwayat penyakit hepar disangkal - Riwayat batuk lama disangkal - Riwayat gangguan buang air kecil disangkal - Riwayat pembedahan disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

A. Keadaan Umum : Tampak Kesakitan B. Kesadaran : Compos mentis C. Vital sign : T : 120/80 mmHg R : 22 x/menit N : 88 x/menit S : 36,8 0C

III. PEMERIKSAAN FISIK

D. Status Umum 1. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup 2. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut 3. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 4. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi 5. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan 6. Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-) 7. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, tidak ada massa 8. Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dex et sin, retraksi tak ada, ketinggalan gerak tidak ada Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstra Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea para sternalis sinistra Batas kanan bawah jantung ICS V linea sternalis dextra Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler Frekuensi 88 kali/menit Irama reguler Suara tambahan (-)
9. Abdomen Inspeksi : Datar tidak membesar, Palpasi : Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien : Tak teraba Perkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal 10. Ekstremitas Superior dan Inferior Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada Feel : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada Move : Nyeri sumbu tidak ada, gerak pasif dan aktif tidak terhambat

Oedem Akral dingin Pengisian kapiler

Superior -/-/< 2detik/< 2detik

Inferior -/-/< 2detik/< 2detik

E. Status Lokalis
Regio Anorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + /- 2 cm arah jam 3, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).

Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, tidak terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 2 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

Diagnosis
Hemorrhoid interna Grade III

Terapi
Antihemoroid Ultraproct N Sup