Tn. B
60 Tahun
Panganjaran 6/3
SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas
Riwayat DM disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
OBJEKTIF
TD 150/90 mmHg Kesadaran CM GDS 113 mg/dL
Nadi 88x/menit
SpO2 84%
Suhu 37C
RR 38 x/menit
Kepala : Mesocephale, rambut sedikit beruban Leher : Trakea di tengah, pembesaran kel.tiroid (-), KGB membesar, JVP meningkat THT : Rinore -/-, Otore -/-, Epistaksis -/-
Kulit : Turgor kulit baik, anemis (-), sianosis (-), ikterik (-)
COR
I : pulsasi IC tampak P : pulsasi IC teraba di ICS VI, 2 cm lateral MCLS P : redup A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) I P P A
PULMO
: simetris : stem fremitus sama kuat : sonor : SD vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
ABDOMEN
I : membuncit A : BU (+) normal P : timpani P : nyeri tekan (-), hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae, daerah pekak hepar 11 cm, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
EKSTREMITAS
Oedem + +
ASSESMENT
CHF
EKG, Rontgen thorax, Kimia darah (ureum, kreatinin, kolesterol total, LDL, HDL, TG, SGOT, SGPT, CKMB), Darah lengkap TTV, keluhan subyektif, EKG
Posisikan pasien duduk atau berbaring, infus RL 15 tpm, O2 3L/menit, tromboaspilet 1x80 mg Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, pemeriksaan, komplikasi dan terapi
Hipertensi Grade I
Plan diagnostik
Kimia darah (GDS, G2PP, GDP, ureum, kreatinin, SGPT, SGOT, LDL, HDL, TG)
Plan monitoring
TTV, keluhan subjektif
Plan terapi
Diet rendah garam Amlodipin 1x5 mg Kontrol berat badan
Plan edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit, pemeriksaan dan komplikasi Menjelaskan kepada pasien untuk pengobatan rutin seumur hidup