Anda di halaman 1dari 11

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat

Tn. B

60 Tahun

Panganjaran 6/3

SUBJEKTIF

ANAMNESA Alloanamnesa & Autoanamnesa tanggal 6 November 2013

1. KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS YANG SUDAH DIRASAKAN 1 BULAN INI, AKAN TETAPI KELUHAN DIRASAKAN SEMAKIN MEMBERAT SEJAK 1 MINGGU INI. SESAK DIRASAKAN SEMAKIN MEMBERAT SAAT BERAKTIVITAS / BERBARING DAN PASIEN SERING Sesak MEMBUAT akan membaik dengan posisi SAATdengan MALAM bantal, HARI duduk TERBANGUN / tidur diganala pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi diakui

Riwayat DM disangkal
Riwayat batuk lama disangkal

OBJEKTIF
TD 150/90 mmHg Kesadaran CM GDS 113 mg/dL

Nadi 88x/menit

SpO2 84%

KU tampak sakit sedang

Suhu 37C

RR 38 x/menit

Kepala : Mesocephale, rambut sedikit beruban Leher : Trakea di tengah, pembesaran kel.tiroid (-), KGB membesar, JVP meningkat THT : Rinore -/-, Otore -/-, Epistaksis -/-

Mulut : Sulcus nasolabialis simetris

Kulit : Turgor kulit baik, anemis (-), sianosis (-), ikterik (-)

COR
I : pulsasi IC tampak P : pulsasi IC teraba di ICS VI, 2 cm lateral MCLS P : redup A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) I P P A

PULMO
: simetris : stem fremitus sama kuat : sonor : SD vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

ABDOMEN
I : membuncit A : BU (+) normal P : timpani P : nyeri tekan (-), hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae, daerah pekak hepar 11 cm, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS
Oedem + +

ASSESMENT

Paroksismal nokturnal dispneu, JVP meningkat, edema ekstremitas, hepatomegali

CHF

Plan diagnostik Plan monitoring Plan terapi Plan edukasi

EKG, Rontgen thorax, Kimia darah (ureum, kreatinin, kolesterol total, LDL, HDL, TG, SGOT, SGPT, CKMB), Darah lengkap TTV, keluhan subyektif, EKG

Posisikan pasien duduk atau berbaring, infus RL 15 tpm, O2 3L/menit, tromboaspilet 1x80 mg Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, pemeriksaan, komplikasi dan terapi

Tekanan darah 150/90 mmHg

Hipertensi Grade I

Plan diagnostik
Kimia darah (GDS, G2PP, GDP, ureum, kreatinin, SGPT, SGOT, LDL, HDL, TG)

Plan monitoring
TTV, keluhan subjektif

Plan terapi
Diet rendah garam Amlodipin 1x5 mg Kontrol berat badan

Plan edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit, pemeriksaan dan komplikasi Menjelaskan kepada pasien untuk pengobatan rutin seumur hidup

Anda mungkin juga menyukai