1

"#$%&'#&(#) *+,-.#/#* 0 $1'(2%/%*#* -%.1#/1/ -1&)#(31*-+.%&

Andrl lskandar Mardla
ulvlsl Lndokrln MeLabollk ueparLemen llmu enyaklL ualam
lakulLas kedokLeran unlverslLas SumaLera uLara

$%/)1"+.+1/
ulsfungsl Llrold subkllnls yang mellpuLl hlpoLlrold subkllnls dan hlperLlrold subkllnls merupakan
masalah kllnls yang menlmbulkan perdebaLan balk menyangkuL masalah screenlng, dlagnosLlk,
kelalnan yang dlLlmbulkan, evaluasl dan penaLalaksanaan.
PlperLlrold subkllnls dlarLlkan sebagal dldapaLkannya kadar hormon LlroLropln (1SP) dlbawah
normal, LeLapl kadar hormon Llroksln (14) dan LrllodoLlronln (13) bebas yang maslh dalam baLas
normal.
1,2

ul Amerlka SerlkaL angka ke[adlan hlperLlrold subkllnls [lka menggunakan baLas bawah 1SP
kurang darl 0,4mlu/L dldapaLkan 33,2 populasl. 8lla dlagnosls dlbaLasl dengan kadar 1SP <0,1
mlu/L, prevalenslnya men[adl Llnggal 0,7. PlperLlrold subkllnls serlng dl[umpal pada paslen
yang mendapaL Lerapl dengan levoLlroksln, yalLu seklLar 14-21.
2
Madhukar dkk, melakukan penellLlan dl uhullkhel PosplLal-kaLhmandu unlverslLy PosplLal
unLuk mellhaL prevalensl kellanan Llrold , dlperoleh prevalensl LoLal hlperLlrold 9 dengan
hlperLlrold yang nyaLa 3 dan hlperLlrold subkllnls sebesar 6, dengan nllal normal yang
dlgunakan pada penellLlan berLuruL- LuruL : f1
3
, f1
4
dan 1SP adalah 1.4--4.2 pg/ml, 0.8--2.0 ng/dl
dan 0.4--6.0 lu/ml. selaln lLu dllperoleh perempuan leblh banyak darl lakl-lakl dan dengan usla
dengan prevalensl LerLlnggl 13-30 Lahun.
3
Sampal sekarang Lldak ada lnformasl yang deflnlLlf LenLang lnsldensl hlperLlrold subkllnls pada
populasl umum. 8enLang lnsldenslnya 0,6 sampal 16, Lerganung krlLerla dlagnosLlc dan
Supervlsor :

dr. uharma LlndarLo, Sp.u-kLMu
8eadlng AsslgnmenL
ulvlsl Lndokrlnologl-MeLabollk
2

senslLlvlLas pengukuran kadar 1SP. enellLlan prospekLlf pada paslen dengan hlperLlrold
subkllnls endogen dlperoleh hamplr 30 kasus kadar 1SP nya akan men[adl normal dan seklLar
3 perLahun akan men[adl hlperLlrold yang nyaLa.
4
enellLlan oleh vadlveloo dkk, erubahan hlperLlrold subkllnls men[adl hlperLlrold yang nyaLa
seLelah 1 Lahun dlagnosls seklLar 10 dengan kadar 1SP awal <0,1 mu/L. pada paslen dengan
1SP <0,1mu/L akan memerlukan pengobaLan hlperLlrold 17 kasus seLalah 2 Lahun, 37
seLelah 3 Lahun dan 44 seLelah 7 Lahun. Sedangkan pada paslen dengan kadar 1SP 0.1 -0.4
mu/L, 2.3, 11, dan 17 akan memerlukan pengobaLan unLuk hlperLlroldnya seLelah 2, 3,
dan7 Lahun.
3
ualam penellLlan yang mellbaLkan 1191 paslen berusla 60 Lahun aLau leblh, pada kelompok
yang kadar 1SP nya rendah (hlperLlrold subkllnls) dan sedang dalam Lerapl levoLlroksln,
morLallLas dalam 10 Lahun menlngkaL 2 kall llpaL. enlngkaLan morLallLas LeruLama aklbaL
kellanan kardlovaskuler.
2

MeLa-anallsls oleh aul dkk, LerdapaL hubungan yang lemah anLara hlperLlrold subkllnls dengan
ke[adlan cotoooty beott Jlseose dan kemaLlan dengan relaLlve rlsk unLuk coronary hearL
dlsease, morLallLas kardlovaskuler dan keseluruhan berLuruL-LuruL 1,2, 1,2, dan 1,2.
14

)%4#/#*#
PlperLlrold subkllnls dldeflnlslkan sebagal kadar hormon LlroLropln (1SP) dlbawah normal aLau
Lldak LerdeLeksl dengan kadar hormon Llroksln (14) bebas dan LrllodoLlronln (13) bebas yang
maslh dalam baLas normal.
1,2,4

ueflnlsl hlperLlrold subkllnls adalah berdasarkan laboraLorlum bukan kllnls. kadar hormon Llrold
menlngkaL walaupun maslh dalam renLang normal nllal laboraLorlum unLuk lndlvldu dengan
kadar 1SP yang rendah aLau Lldak LerdeLeksl LersebuL, dan akan mengalaml mllJ tlssoe
blpettltolJ. nllal normal fungsl Llrold yang berdasarkan populasl (popolotloo-boseJ) dapaL Lldak
menggambarkan fungsl Llrold pada lndlvldu yang dlperlksa. Walaupun demlklan dlagnosls
3

hlperLlrold subkllnls dan hlperLlrold yang nyaLa berdasarkan poslsl kadar hormon Llrold pada
renLang normal populasl.
4
8erdasarkan kadar 1SP hlperLlrold subkllnls dapaL dlbedakan, dengan kadar 1SP rendah namun
maslh LerdeLeksl (1SP 0,1-0,4mu/L) dan dengan kadar 1SP yang Lldak LerdeLeksl (1SP <0,1
mu/L). rogreslvlLas men[adl hlperLlrold yang nyaLa leblh rendah pada penderlLa hlperLlrold
subkllnls dengan kadar 1SP yang rendah dlbandlngkan dengan kadar 1SP yang Lldak LerdeLeksl.


%'#(.(2# )1/ )#44%&%/'#1. )#12/(*#*
enyebab uLama hlperLlrold subkllnls sama dengan hlperLlrold yang nyaLa. Adanya supresl
Lerhadap kadar 1SP dapaL dlsebabkan kelalnan non-Llrold, sLerold aLau dopamlne dan lalnnya.
8erdasarkan penyebabnya , hlperLlrold subkllnls dapaL dlbedakan men[adl ,
2,4,14,6
a. PlperLlrold subkllnls endogen
enyebab pallng serlng adalah golLer mulLlnoduler, Llrold adenoma, penyaklL grave.
b. PlperLlrold subkllnls eksogen
aslen yang menggunakan hormon Llrold bereslko unLuk menderlLa hlperLlrold
subkllnls, balk karena Lerapl dengan Llrold hormon yang berleblhan aLau karena
supresl 1SP yang dlsenga[a.
Selaln aklbaL hlperLlrold subkllnls, kadar 1SP yang rendah dapaL [uga dl[umpal yang Lldak LerkalL
dengan hlperLlrold subkllnls seperLl : hlpoLlroldlsme senLral, ooo-tltolJol llloess yang beraL,
Lerapl dengan glukokorLlkold, amlodaron, dopamlne aLau aklbaL kesalahan labolaLorlum. Cleh
karena lLu, anamnesa yang deLall, pemerlksaan yang LellLl, dan gambaran fungsl hormon Llrold
dapaL membanLu mendlagnosls hlperLlrold subkllnls.


4

1abel 1. LLlologl PlperLlrold Subkllnls
4

215,1&1/ -.#/#*
enurunan sekresl 1SP merupakan perLanda PlperLlrold subkllnls, LeLapl penlngkaLan hormon
Llrold bebas menekan sekresl 1SP dan menyebabkan keluhan LlroLokslkosls serLa berpengaruh
Lerhadap [arlngan laln. ada PlperLlrold subkllnls pengaruh LersebuL kurang menon[ol
dlbandlngkan dengan pengaruh pada hlperLlrold yang nyaLa.

8eberapa pengaruh hlperLlrold subkllnls pada [arlngan Lubuh :
a. MeLabollsm Lulang
erubahan yang dapaL dl[umpal pada penderlLa hlperLlrold subkllnls anLara laln denslLas
Lulang yang menurun, marker bloklmla meLabollsme Lulang menlngkaL, serum
osLeocalsln menlngkaL, ekspresl hydroxyprolln urln menlngkaL.
2,6
uzzan dkk, menemukan adanya denslLas Lulang pada femotol oeck dan radlus slgnlflkan
leblh rendah pada penderlLa hlperLlrold subkllnls darl pada kelompok normal.
6
8auer dkk, reslko frakLur pada panggul menlngkaL 3 kall leblh Llnggl dan frakLur verLebra
4,4 kall leblh Llnggl pada wanlLa dengan kadar 1SP <0,1 mu/L dlbandlngkan dengan
normal 1SP.
6

3

b. AbnormallLas neuropslklaLrl
enderlLa hlperLlrold subkllnls akan mengalaml perasaan LakuL, Lldak ramah, mudah
marah, dan Lldak mampu unLuk berkonsenLrasl. 8oLLerdan sLudl memperoleh darl 1843
paslen hlperLlrold subkllnls endogen dengan usla leblh darl 33 Lahun, angka ke[adlan
demenzla dan Alzhelmer menlngkaL 3 kall dengan kadar 1SP < 0,4mu/L.
6

c. kelalnan kardlovaskuler
8erdasarkan lramlngham sLudy, lnsldensl kumulaLlf aLrlal flbrllasl pada 10 Lahun pada
penderlLa dengan usla >60 Lahun adalah 28 pada kondlsl 1SP <0,1mu/L, dengan
relaLlve rlsk raLlo 3,1 [lka dlbandlngkan orang normal.
6
engaruh lalnnya dapaL berupa kadar kolesLerol LoLal dan LuL yang menurun, alanln Lranferase,
gluLaLlon Lransferase dan gamma C1 yang menlngkaL, serum sex hormon blndlng globulln yang
menlngkaL, dan wakLu Lldur malam menurun.
2

%4%- "(&5(/ '#&(#) $1)1 *#*'%5 -1&)#(31*-+.%&
Mekanlsme molekuler pengaruh hormon Llrold Lerhadap slsLem kardlovaskuler yang Ler[adl
pada cardlomloslL dapaL melalul [alur genomlc dan nongenomlc. Lfek genomlc melalul
Lranscrlpsl akLlvasl aLau represl darl LargeL gen speslflk yang mengkode proLeln sLrukLural dan
fungslonal cardlomloslL. roses lnl dlmulal dengan masuknya 13, benLuk akLlf hormon Llrold, ke
cardlomloslL melalul LransforL speslflk pada membran sel. ada cardlomloslL 13 akan memasukl
nucleus dan berlnLeraksl dengan speslflk LranscrlpLlonal acLlvaLors (nucleus resepLor o1) aLau
represor (nucleus resepLor o2), sehlngga akan mempengaruhl slnLesls proLeln.
7
uarl seklan banyak proLeln yang LerbenLuk, yang pallng khas adalah myoslo beovy cbolo, dan
proLeln reLlculum sarkoplasmlk yang berperan dalam regulasl lkaLan calclum lnLraseluler, yang
dlsebuL dengan calclum acLlvaLes A1ase dan kofakLor lnhlblLornya, phospholamban. engaruh
6

perubahan myosln heavy chaln maslh belum [elas. Akan dl[umpal penlngkaLan o myoslo cbolo,
yang merupakan myosln yang cepaL, dan penurunan 6 myoslo cbolo, yang beker[a lambaL.
9

Sarcoplasmlc reLlculum calclum-acLlvaLed A1ase berperan dalam mengaLur reupLake calclum
kedalam lumen reLlculum sarkoplasmlk selama dlasLol, hal lnl merupakan penenLu kecepaLan
relaksasl mlokardlum seLelah konLraksl. Walaupun demlklan LerdapaL kofakLor lnhlblLor yalLu
phospolamban, yang blla ekspreslnya menlngkaL akan menekan akLlvlLas darl Sarcoplasmlc
reLlculum calclum-acLlvaLed A1ase. Pormon Llrold berperan dalam upregulasl Sarcoplasmlc
reLlculum calclum-acLlvaLed A1ase dan downregulasl phspholamban, dengan demlklan akan
menlngkaLkan relaksasl mlokardlum. erbalkan dalam calclum reupLake selama dlasLollk dapaL
menghasllkan konLakLlllLas mlokard yang balk.
8,9
8esepLor adrenerglk dan na
+
/k
+
A1ase [uga dlregulasl oleh hormone Llrold. Adanya
penlngkaLan sLlmulasl adrenerglk aklbaL penlngkaLan second messenger, cAM, yang akan
menlngkaLkan hearL raLe.
9
Selaln memodlflkasl proLeln LersebuL dlaLas, hormon Llrold [uga memodlflkasl ekpresl lon
channels seperLl NA
-
/k
-
octlvoteJ A1lose, voltoqe-qoteJ k
-
cboooels, No
-
/co
-
excbooqet,
dengan demlklan akan mempengaruhl respon elekLroklmla dan meakanlkal mlokardlum.

7


Cambar 1. Cenomlc Lfek Pormon 1lrold
8

ulsamplng efek genomlc, hormon Llrold [uga mempengaruhl lnoLroplk dan kronoLroplk darl
mlokardlum leblh cepaL darl efek genomlc. Mekanlsme lnl dlsebuL mekanlsme nongenomlc.
Pormone Llrold menyebabkan penurunan reslsLensl arLerlol perlfer dengan efek langsung pada
relaksasl voscolot smottb moscle (vSM) dan menyebabkan penurunan mean arLerlal pressure,
yang akan merangsang slsLem rennln-angloLensln-aldosLeron dan penlngkaLan reLensl narLlum.
Pormone Llrold [uga menlngkaLkan slnLesls erlLropoleLln, yang akan menlngkaLkan hemoglobln.
erubahan lnl akan mengaklbaLkan penlngkaLan preload dan volume darah yang akan
menlngkaLkan cardlac ouLpuL.
6,8,9
8

8elaksasl vSM dapaL melalul efek genomlc dan nongenomlc. Melalul efek nongenomlc berupa
perubahan channel lon pada membrane sel dan penlngkaLan slnLeslsl nlLrlc oxlde endoLhellal
yang akan merelaksasl vSM.
9

Cambar 2. Lfek Pormon Llrold pada hemodlnamlk
6

41'(2%/%*#* -%.1#/1/ -1&)#(31*-+.%&
keleblhan hormon Llrold pada hlperLlrold subkllnls menyebabkan kelalnan kardlovaskuler yang
bervarlasl. kelalnan LersebuL dapaL dlaklbaLkan langsung aLau Lldak langsung hormon Llrold
pada slsLem kardlovaskuler, dan efek yang dlperanLaral akLlvasl neurohormonal. 8eslko
kardlovaskuler pada hlperLlrold subkllnls dapaL dlbagl men[adl efek [angka pendek aklbaL efek
elekLroflslologl darl hormon Llrold dan efek [angka pan[ang aklbaL penlngkaLan left veottlcolot
moss aLau hlperLropl venLrlkel klrl serLa penlngkaLan cotJloc wotklooJ.
4,8,10



9

1abel 2. 8eslko kelalnan kardlovaskuler pada PlperLlrold Subkllnls
4

AbnormallLas kardlovaskuler sama pada paslen dengan hlperLlrold subkllnls endogen dan
eksogen.
4
ada banyak penellLlan, paslen dengan hlperLlrold subkllnls memlllkl hearL raLe yang leblh Llnggl
dan menlngkaLnya prevalensl supravenLrlkular arlLmla.
3
sebuah penellLlan cross secLlonal yang
membandlngkan prevalensl aLrlal flbrllasl (Al) pada 1338 paslen dengan hlperLlrold subkllnls
dan yang nyaLa aklbaL nodul Llrold aLau penyaklL grave dengan 22300 konLrol paslen yang
daLang berobaL ke rumah saklL, dlperoleh hasll prevalensl Al 13,8 pada hlperLlrold yang
nyaLa, 12,7 pada hlperLlrold subkllnls, dan 2,3 pada kelompok konLrol dengan relaLlve rlsk
(88) unLuk Al adalah 3,2 dlbandlngkan konLrol. uengan demlklan paslen dengan hlperLlrold
subkllnls berhubungan dengan penlngkaLan ke[adlan Al sebesar 3 kall.
11
ada penellLlan yang dllakukan kwon dkk, kadar 1SP yang rendah slgnlflkan berhubungan
dengan paroxysmal Al pada semua kelompok umur, dan kadar 1SP < 1,3mu/L dapaL
merupakan facLor reslko unLuk Ler[adlnya Al.
11
Adanya Al merupakan facLor reslko lndependenL Ler[adlnya sLroke, anglna pecLorls, congesLlve
hearL fallure, dan berhubungan dengan penlngkaLan 2 kall leblh banyak kemaLlan.
4
Mekanlsme adanya kecendrungan adanya arlLmla seperLl Al pada hlperLlrold subkllnls,
kemungklnan besar dlsebabkan penlngkaLan exclLablllLy aLrlal dan pemendekan perlode
refrakLor darl [arlngan konduksl. Selaln lLu dapaL [uga aklbaL penlngkaLan Lekanan aLrlum klrl
aklbaL hlperLropl venLrlkel klrl, lskemlk aklbaL penlngkaLan testloq beott tote, penlngkaLan
10

akLlvlLas aLrlal ecLoplk .
8
Selaln lLu dapaL [uga dlaklbaLkan adanya hyperadrenerglc sLaLe, yang
pada mengaklbaLkan penlngkaLan senslLlvlLas [anLung Lerhadap sLlmulasl adrenerglk.
9,10
AbnormallLas kardlovaskuler yang pallng konslsLen dl[umpal pada hlperLlrold subkllnls balk yang
endogen maupun yang eksogen adalah penlngkaLan left veottlcolot moss dengan Lldak ada
perubahan maupun dengan perubahan pada fungsl slsLollk saaL lsLlrahaL dan blasanya dl[umpal
dengan gangguan fungsl dlasLollk. Pal lnl akan berakhlr men[adl hearL fallure.
4,9,10
uengan menggunakan ekokardlografl pada 60 paslen dengan hlperLlrold subkllnls eksogen,
dldapaLkan penlngkaLan lndeks massa venLrlkel klrl dlbandlngkan kelompok konLrol.
4
penlngkaLan massa venLrlkel klrl leblh berhubungan dengan lamanya hlperLlrold subkllnls
dlbandlngakan dengan kadar hormon Llrold dan dapaL dlcegah dengan pemberlan obaL
penyekaL adrenerglk.
2,11
uapaL dlasumslkan abnormallLas kardlovaskuler merupakan respon
Lerhadap adanya overload kronlk hemodlnamlk aklbaL adanya mllJ bypetkloetlc cotJlovoscolot
stote.
Mekanlsme yang berLanggung [awab Lerhadap Ler[adlnya hlperLrofl venLrlkel klrl dan dlsfungsl
dlasLollk pada hlperLlrold subkllnls endogen maupun eksogen maslh belum [elas. PlperLrofl dan
dlsfungsl dlasLollk merupakan perLanda adanya cronlk hemodlnamlk overload, yang dlsebabkan
perubahan molekuler [anLung yang berupa penlngkaLan slnLesls proLeln konLrakLll dan
penurunan akLlvlLas sarkoplasmlc reLlculum calclum A1ase. Pal lnl akan mengaklbaLkan
perlambaLan darl frekuensl relaksasl dan memperburuk penglslan venLrlkel. Mekanlsme lnl
berLenLangan dengan ker[a hormon Llrold pada mloslL. Pal lnl dapaL dl[elaskan dengan, dalam
[angka pan[ang, efek darl hormon Llrold yang awalnya memberl efek poslLlf men[adl efek
negaLlf aklbaL penlngkaLan kronlk ker[a sarkoplasmlc reLlculum calclum A1ase sehlngga
mengalaml perubahan.
4,8

SmlL dkk, melakukan penellLlan Lerhadap paslen dengan hlperLlrold subkllnls eksogen yang
Lelah men[adl euLlrold dlperoleh bahwa dlsfungsl dlasLollk dapaL kemball membalk seLelah
paslen men[adl euLlrold.
9
1sarouhas dkk melaporkan saLu kasus, paslen yang Lelah mengalaml
11

kardlomlopaLl dllaLasl aklbaL hlperLlrold subkllnls Lanpa adanya penyebab kalalnan
kardlovaskular lalnnya, seLelah Lerapl (furosemlde, carvedllol, angloLensln-converLlng-enzyme
lnhlblLor dan Lhlamazole) selama 6 bulan dllaLasl kardlomlopaLl nya tevetslble.
12

$%/2(,1'1/

"6789:69;6< *=>?@6A6B %?B;C8A
kecuall paslen dengan kanker Llrold sebelumnya, dlmana dlperlukan supresl LhyroLropln, dosls
Lhyroxlne dlkurangl [lka Ler[adl hlperLlrold subkllnls. Walaupun dosls sudah dlkurangl, kadar 1SP
blasa LeLap rendah selama 6 sampal 8 mlnggu.
7

"6789:69;6< *=>?@6A6B %A<;C8A
emberlan pengobaLan pada hlperLlrold subkllnls maslh konLroversl. Amerlcan assoclaLlon of
cllnlcal endocrlnologlsLs (AACL) merekomendaslkan pemerlksaan kllnls dan laboraLorlum secara
perlodlk unLuk memanLau fungsl hormon pada penderlLa hlperLlrold subkllnls. !lka LeLap
rendah, baru dlperLlmbangkan unLuk dlLerapl.

ada hlperLlrold subkllnls Lanpa kompllkasl aklbaL keleblhan hormon Llrold dan kadar 1SP
dlbawah nllal normal, Lerapl Lldak dlperlukan, LeLapl fungsl Llrold dlperlksa secara perlodlk.
3,6
aslen dengan hlperLlrold subkllnls dengan ge[ala hlperLlrold, Al, kehllangan beraL badan Lanpa
sebab laln, wanlLa dengan osLeopenls aLau osLeoporosls, paslen dengan golLer mulLlnodul
sebalknya dlLerapl.
6,7
ada beberapa paslen, Lerapl dengan obaL anLlLlrold dosls rendah selama 6-12 bulan
memberlkan respon yang bagus. MeLhlmazole 3-10 mg perharl aLau propllLlourasll 30-100 mg
per harl dapaL dlberlkan. enghenLlan obaL dllakukan seLelah 6-12 bulan Lerapl. !lka dl[umpal
kekambuhan kemball seLelah penghenLlan Lerapl dapaL dlulangl lagl dengan obaL anLlLlrold aLau
pengobaLan deflnlLlf dengan lodlne ablasl.
6,7
12


Cambar 3. AlgorlLme engobaLan PlperLlrold Subkllnls
6,7
13

$8AC;>D:DA -8@D6ADA -D9<6;EDB?=@D9

enurunan raLa-raLa hearL raLe dalam 24 [am, denyuL arLerlal premaLure, hlperLrofl venLrlkel
klrl dl[umpal pada hlperLlrold subkllnls endogen yang Lelah mengalaml euLlrold dengan Lerapl
meLhlmazole. 1erapl anLlLlrold memberlkan keunLungan mengemballkan rlLme slnus pada
paslen Lua dengan hlperLlrold subkllnls.
4
ada paslen dengan hlperLlrold subkllnls eksogen, penambahan bloker kardloselekLlf,
blsoprolol, Lerhadap Lerapl levoLlroksln selama 6 bulan secara slgnlflkan menurunkan ke[adlan
supravenLrlkular arlLmla, menurunkan raLa-raLa hearL raLe, dan lefL venLrlcular mass, dengan
memperbalkl fungsl dlasLollk saaL lsLlrahaL dan funsl slsLollk saaL berakLlvlLas.
4

-%*#5$+.1/
PlperLlrold subkllnls merupakan kellanan yang serlng dl[umpal. enyebab hlperLlrold subkllnls
dapaL eksogen maupun endogen. hlperLlrold subkllnls eksogen banyak dl[umpal pada Lerapl
supresl 1SP dengan levoLlroksln, hlperLlrold subkllnls endogen seperLl golLer endemlc.
PlperLlrold subkllnls menyebabkan kelalnan pada berbagal slsLem organ seperLl menggangu
meLabollsm Lulang, slsLem kardlovaskuler, abnormallLas neuropslklaLrl.
Cangguan kardlovaskuler pada hlperLlrold subkllnls dapaL berupa penlngkaLan hearL raLe,
penlngkaLan reslko supravenLrlkular arrlLmla, aLrlal flbrllasl, penlngkaLan left veottlcolot moss,
yang serlng dlserLal dengan dlsfungsl dlasLollk dan Lerkadang dlsfungsl slsLollk.



14

)14'1& $+*'1-1
1. ?unlr M, ulsfungsl 1lrold Subkllnls : PlpoLlrold Subkllnls dan PlperLlrold Subkllnls,
enaLalaksanaan enyaklL-enyaklL 1lrold 8agl uokLer, erkumpulan Lndokrlnologl
lndonesla, usaL enerblLan ueparLemen llmu enyaklL ualam, nov, 2008, h: 44-8
2. SoeaLmad[l u W, ulsfungsl 1lrold Subkllnls : PlpoLlroldlsme Subkllnls dan PlperLlroldlsme
Subkllnls, 8uku A[ar 1lroldologl kllnlk, 8adan enerblL unlverslLas ulponegoro,
Semarang, 2007, h:473-93
3. Aryal Madhukar eL al, A prevalence of Lhyrold dysfuncLlon ln kaLhmandu unlverslLy
PosplLal, nepal , 8lomedlcal 8esearch, 2010
4. 8londl 8, eL al, Subcllnlcal PyperLhyroldlsm : Cllnlcal leaLures and 1reaLmenL CpLlons,
Luroplan !ournal of Lndocrlnology, 2003, p:1-9
3. vadlveloo eL al, 1he 1hyrold Lpldemlology, AudlL, and 8esearch SLudy (1LA8S): naLural
PlsLory of Subcllnlcal PyperLhyrold, !ournal Clln Lndocrlnol MeLan, 2010.
6. Cul Cz Serlfe, klllcarslan Alpaslan, Sbubllnlcal PyperLhyroldlsm, !ournal of Ankara
Medlcal School, vol 23, !an, 2004, p:191-8
7. Shrler u, 8urman k, Subcllnlcal PyperLhyroldsm : ConLroversles ln ManagemenL,
Amerlcan of lamlly hyslclans, 2002, p:431-8
8. lazlo eL al, LffecLs of 1hyrold Pormon on Lhe Cardlovascular SlsLem, Lndocrlne soclLy,
2004
9. kleln l, uanzl S, 1hyrold ulsease and Lhe PearL, ClrculaLlon, 2007
10. kahaly, ulllmann, 1hyrold Pormone AcLlon ln Lhe PearL, Lndocrlne 8evlews, 2003
11. uabrowa eL al, 1he mechanlsms of aLrlal flbrlllaLlon ln hyperLhyroldlsm, 1hyrold
8esearch, 2009
12. 1sarouhas eL al, 8everslble ullaLed CardlomyopaLhy uue Lo Subcllnlcal PyperLhyroldlsm,
Pellenlc !ournal Cardlol, 2010
13. SmlL eL al, 8everslble ulasLollk uysfuncLlon afLer Long-1ermLxogenous Subcllnlcal
PyperLhyroldlsm: A 8andomlzed, lacebo-konLrolled SLudy, ! Clln Lndocrlnol MeLab,
2003
14. Ladenson aul, Cardlovascular Conseuences of Subcllnlcal 1hyrold uysfuncLlon : More
Smoke 8uL no llre, Annals of lnLernal Medlclne, 2008