Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER

Data Pribadi 1.Usia 2. Pekerjaan : ... tahun : ................

3.Pendidikan formal terakhir : a. Tidak sekolah b. SD/sederajat c. SLTP/sederajat d. SLTA/sederajat e. Akademik/Perguruan Tinggi 4.Apakah Saudara sudah menikah ? a.Ya b.Tidak

5.Jika Saudara sudah menikah , sudah berapa lama umur pernikahan Saudara ? a.<5 tahun b.5-10 tahun c.11-25 tahun d.>25 tahun

6. Jumlah anak : a. Tidak mempunyai anak b.1 c.2 d. >2

7. Apakah sekarang Saudara sedang memakai KB (KB suntik atau KB pil)? a. Ya b. Tidak

8. Kapan hari terakhir haid Saudara? ..................

65
Universitas Kristen Maranatha

66

Pengetahuan Responden 1. Apa pengertian yang Saudara ketahui tentang Pap Smears? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tes rutin untuk wanita yang sering melakukan hubungan seksual. b. Pengumpulan bahan berupa sekret dan sel serviks/leher rahim untuk pemeriksaan secara mikroskopik. c. Sebagai diagnosis dini untuk mendeteksi kanker leher rahim. d. Lain-lain ................................................................................................... 2. Dari siapa Saudara tahu tentang Pap Smears? a. Dokter b. Petugas/Kader Puskesmas c. Tetangga/Kerabat d. Saudara e. Lainnya ....................................................................................................... 3. Menurut Saudara apa saja macam-macam penyakit menular seksual yang Saudara ketahui? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Syphilis b. Gonnorhoeae c. Lymphogranuloma venereum d. Ulkus mole e. Candidiasis f. Granuloma inguinale g. Condyloma acuminata h. Hepatitis A,B,C,E i. Herpes simpleks j. HPV (Human Papilloma Virus) k. HIV/AIDS l. Molluscum contangiosum m. Sarkoma Kaposi n. Adenovirus o. Citomegalovirus p. Non Gonnococal uretritis q. Scabies r. Trichomoniasis

4.Apakah Saudara tahu tentang gejala- gejala infeksi menular seksual? a.Ya b.Tidak

5.Jika ya ,apa saja yang Saudara ketahui tentang gejala infeksi menular seksual? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Sakit ketika buang air kecil b. Kencing bernanah c. Terdapat luka pada alat kelamin d. Muncul kutil pada alat kelamin

Universitas Kristen Maranatha

67

e. Terdapat bengkak di selangkangan f. Rasa gatal dan sekret abnormal pada alat kelamin g. Ada bercak darah setelah berhubungan seksual 6. Menurut Saudara apakah infeksi menular seksual dapat dicegah? a.Ya b.Tidak

7.Bila ya , tindakan apa yang Saudara ketahui untuk mencegahnya? (jawaban boleh lebih dari satu) a.Memakai kondom dengan benar ketika berhubungan seksual b.Tidak berganti-ganti pasangan. c.Melakukan pemeriksaan kesehatan alat kelamin secara teratur. d. Lain-lain ................................................................................. Bila tidak, apa alasan Saudara? ............................................................................................................ 8. Apa saja yang Saudara ketahui mengenai faktor risiko infeksi menular seksual? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Narkotika dan alkohol b. Mempunyai banyak anak c. Mengkonsumsi pil kontrasepsi (KB) 5tahun d. Tingginya frekuensi aktivitas seksual e. Sering berganti pasangan/ pasangan tidak setia f. Faktor sistem imun yang rendah g. Lain-lain .................................................................................................. 9. Menurut Saudara apakah infeksi menular seksual dapat menyebabkan komplikasi? a.Ya b.Tidak

10.Jika ya, apa saja komplikasi infeksi menular seksual yang anda ketahui? (jawaban boleh lebih dari satu) a.Menjadi infertil/Mandul b. Komplikasi dari HIV/AIDS c. Kanker leher rahim d. Apabila sedang mengandung maka terdapat kemungkinan terjadi bayi lahir cacat bahkan kematian janin. e. Lain-lain ..................................................................................................

Universitas Kristen Maranatha

68

11. Apakah menurut Saudara, infeksi menular seksual hanya ditularkan melalui hubungan seksual melalui vagina? a. Ya Sikap Responden 1. Apakah Saudara setuju jika wanita yang pernah melakukan hubungan seksual, harus rutin diperiksa kesehatan alat kelaminnya? a. Setuju b. Tidak Setuju b. Tidak

2. Apakah Saudara setuju apabila pemeriksaan Pap Smears harus dilakukan secara rutin 1x/tahun? a. Setuju b. Tidak Setuju

3. Apakah Saudara setuju untuk mencegah risiko tertular infeksi menular seksual yaitu dengan setia kepada 1 pasangannya (monogami)? a. Setuju b. Tidak Setuju

4. Apakah Saudara setuju untuk ikut mencegah terjadinya penularan infeksi menular seksual? a. Setuju 5. b. Tidak Setuju

Apakah Saudara setuju bahwa infeksi menular seksual hanya mengenai golongan usia muda? a. Setuju b. Tidak Setuju

6. Apakah Saudara setuju untuk mengajari putra-putri Saudara mengenai pendidikan seksual? a. Setuju b. Tidak Setuju

Universitas Kristen Maranatha

69

7. Apakah Saudara setuju untuk melakukan pemeriksaan terhadap infeksi menular seksual bersama-sama dengan pasangan? a. Setuju Perilaku Responden 1. Apakah Saudara pernah melakukan pemeriksaan Pap Smears? a. Ya b. Tidak b. Tidak Setuju

2. Berapa kali Saudara melakukan pemeriksaan Pap Smears dalam 1 tahun? a.Tidak rutin melakukan b. 1-2 kali 3. Umur berapa Saudara melakukan hubungan seksual yang pertama kali? a. <15 tahun b. 16-20 tahun c. 21-25 tahun d. > 25 tahun 4. Apakah Saudara sering berganti pasangan seksual? a. Ya b. Tidak

5. Seberapa sering Saudara melakukan hubungan seksual? a. >1x/hari b. 1-7x/minggu c. 4x/bulan

6. Apakah pasangan Saudara selalu menggunakan kondom saat melakukan hubungan seksual? a. Ya b. Jarang c. Tidak

Apa alasannya? .............................................................................................. 7. Apakah Saudara sering menjaga kebersihan alat kelamin Saudara? a. Ya b. Tidak

Universitas Kristen Maranatha

70

8. Apakah Saudara pernah tertular penyakit infeksi menular seksual? a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, apa yang Saudara lakukan selanjutnya? a. Tidak melakukan pengobatan dan tetap berhubungan seksual seperti biasa. b. Pergi ke Dokter untuk melakukan pengobatan.

Terima Kasih

Penyusun

Universitas Kristen Maranatha

71

RIWAYAT HIDUP

Nama

: Stephanie Amelinda Susanto

Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 29 Mei 1990 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Katolik : Jl. Titian Kencana 12, Bandung

Riwayat Pendidikan : Lulus TK Maria Bintang Laut tahun 1996 Lulus SD Maria Bintang Laut tahun 2002 Lulus SMP Waringin tahun 2005 Lulus SMA Trinitas tahun 2008 Menempuh pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha sejak tahun 2008

Universitas Kristen Maranatha