Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL


RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Sektor Kartasura yang ditandatangani oleh : Kemas Indra Nata Negara, S.H, S.I.K.; Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor Kartasura; Pangkat : AKP; NRP. 84091513; Dengan Surat Nomor Polisi : R/14/V/2013/Reskrim; Klasifikasi: Rahasia; Lampiran: - ; Perihal : Permintaan visum et repertum / autopsi terhadap mayat an : belum diketahui (Mr. X), maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Adji Suwandono SH, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Kamis, 30 Mei 2013 pukul 09.00 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang menurut surat Saudara : Nama Jenis Kelamin Tempat / tanggal Lahir Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal rumah : Belum diketahui (Mr. X) : Lebih kurang 60 tahun :::: Indonesia : Belum diketahui

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------I. 1. PEMERIKSAAN Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai terletak diatas meja porselen warna putih dan di bungkus kantong mayat warna kuning bertuliskan DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPARTEMEN KESEHATAN RI. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai selendang batik warna kuning, jarik warna biru, sweater merah belang-belang biru lengan panjang, baju batik warna hijau dengan motif kuning lengan pendek, bra warna putih, celana dalam warna putih gambar bunga di depan. : Terlentang dengan muka menghadap ke atas, lengan kanan membentuk sudut 90 derajat di samping badan dengan tangan kanan agak menekuk, lengan kiri membentuk sudut 90 derajat dengan tangan kiri di dada. Kaki kanan posisi lurus, kaki kiri posisi lurus. : Terdapat kaku di seluruh persendian, sukar digerakkan.

2.

Sikap Jenazah di Atas Meja Otopsi

3. 4. 5. 6. 7.

Kaku Jenazah Bercak Jenazah

: Terdapat bercak pada seluruh punggung tidak hilang dengan penekanan. Pembusukan Jenazah : Tidak ditemukan pembusukan jenazah. Ukuran Jenazah Kepala a. Rambut : Warna hitam tidak ada perubahan warna, panjang 30 cm, sukar dicabut, dalam keadaan ikal. : Panjang 152 cm

b. Bagian yang tertutup rambut c. Dahi d. Mata kanan

: Tidak terdapat luka, hematum, dan retak tulang. : Tidak terdapat luka, hematum, dan retak tulang. : Membuka, rambut mata sukar dicabut. Kelopak mata bagian luar tidak terdapat kelainan. Bagian dalam berwarna putih keruh, sekitar mata berwarna coklat kehitaman dan pada perabaan teraba lunak, tidak ada retak tulang. Kornea berwarna bening, sklera warna putih, pupil ukuran 2 mm, bola mata tidak ada kelainan, pada perabaan lunak. : Membuka, rambut mata sukar dicabut. Kelopak mata bagian luar tidak terdapat kelainan. Bagian dalam berwarna putih keruh, sekitar mata berwarna coklat kehitaman dan pada perabaan teraba lunak, tidak ada retak tulang. Kornea berwarna bening, sklera warna putih, pupil ukuran 2 mm, bola mata tidak ada kelainan, pada perabaan lunak. : Dari lubang tidak keluar cairan, tidak ada luka, hematom, maupun retak tulang. : Dalam keadaan terbuka 2 cm dengan terlihat gigi depan atas 4 dan bawah 2. Dari lubang mulut tidak ada kelainan. Bibir atas tidak ada hematom maupun luka, bibir bawah terdapat luka memar. Lidah tidak ada kelainan, tidak menjulur keluar, tidak ada luka. Dalam mulut dan gigi tidak ada kelainan. : Tidak terdapat rambut. Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang. : Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang. : Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang. : Daun telinga kanan/kiri terdapat anting bulat berwarna emas. Tidak terdapat cairan keluar dari telinga, tidak ada retak tulang. : Tidak terdapat jeratan, luka, hematom, retak tulang. : Tidak terdapat luka, hematom, retak tulang. Pada ketukan terdengar nyaring. : Permukaan lebih rendah daripada permukaan dada. Pada perut sebelah kanan/kiri bawah terlihat warna biru kehijauan. Pusat datar. Tidak terdapat luka, hematom, retak tulang. Pada perabaan teraba lunak, pada ketukan terdengar pekak. : Jenis kelamin perempuan. Rambut kelamin warna hitam, keriting, panjang 5 cm, sukar dicabut. Dari lubang kelamin tidak keluar cairan. Pada saluran liang senggama (vagina) tidak ada kelainan. : Lengan atas tidak ada luka, hematom, dan retak tulang. Lengan bawah terdapat luka lecet ukuran 1 x 1 cm. Tangan tidak ada luka, hematom, dan retak tulang. : Lengan atas tidak ada luka, hematom, dan retak tulang. Lengan bawah terdapat luka lecet ukuran 2 x 4 cm. Tangan tidak ada luka, hematom, dan retak tulang.

e. Mata kiri

f. Hidung g. Mulut

h. Dagu i. Pipi kanan j. Pipi kiri k. Telinga

8. 9.

l. Leher Dada Perut

10.

Alat Kelamin

11.

Anggota Gerak Atas a. Kanan

b. Kiri

12.

Anggota Gerak Bawah a. Kanan b. Kiri

13. 14. 15.

Punggung Pantat Dubur

: Paha, tungkai bawah, kaki tidak ada luka, hematom, retak tulang. : Paha, tungkai bawah, kaki tidak ada luka, hematom, retak tulang. : Tidak ada luka, hematom, retak tulang. : Terdapat luka lecet di sekitar tulang ekor, ukuran 2 x 2 cm, tidak ada hematom, retak tulang. : Tidak ada kelainan.

III.

KESIMPULAN Korban adalah seorang wanita dewasa dengan identitas belum dikenal. Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet di bagian siku kedua tangan dan di bagian tulang ekor. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981.---------------------------------------------------------------

IV.

Surakarta, Dokter Pemeriksa,

dr. Adji Suwandono, S.H. NIP. 19801213 200912 1 004