Anda di halaman 1dari 21

ASESMEN GERIATRI

A. IDENTITAS PASIEN Nama Gender Tempat Tanggal Lahir / Umur Alamat : Tn H. A. Nawan : Laki - laki : Jakarta, 4 Februari 1939 (74 tahun) : Jl Jeruk Purut Gg H.Neman RT 001/03 Kelurahan Cilandak Timur, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan Riwayat Pekerjaan Nama Orang Terdekat Jumlah Anak : Pensiunan karyawan swasta : Hj Masenah (istri) : Tujuh (7) Pria : Empat (4)

Wanita : Tiga (3) Jumlah Cucu Jumlah Cicit Pembiayaan Kesehatan Sebutkan jenisnya : Sebelas (11) :: Jaminan : Askes

B. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik C. Riwayat Medis : D. Keluhan utama: E. Pasien mengeluh sering pusing sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari. Pusing dirasakan hingga sampai ke tengkuk. Pasien juga mengeluhkan pandangannya kabur dan juga mengeluh penglihatannya berasap. Pasien juga mengeluh silau bila melihat sinar matahari. Mual, muntah, rasa berputar, dan kehilangann keseimbangan tidak dirasakan oleh pasien. Pasien mengaku menderita penyakit darah tinggi sejak tahun 2003 (10 tahun yang lalu) saat pemeriksaan kesehatan untuk keberangkatan haji. Pasien mendapatkaan obat berupa captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhannya berkurang setelah meminum obatnya. Namun pasien mengaku terkadang tidak rutin meminum obatnya. F. 1. Riwayat Pembedahan

Tanggal / Tahun 1998

Jenis Operasi Operasi katarak OS di RS Fatmawati

2. Riwayat Opname Rumah Sakit Tidak pernah

3. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter di Puskesmas Kelurahan Cilandak Timur.

Selain itu pasien juga melakukan pemeriksaan di RS Fatmawati bagian poli jantung untuk kontrol hipertensi. Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : : tidak ada gigi x : caries

Oral hygiene kurang terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu Lain-lain : Tidak ada

4. Riwayat allergi

: Tidak ada

5. Kebiasaan Merokok Apakah Anda merokok? Tidak Apakah orang terdekat atau di sekitar Anda merokok? Ya (menantu pasien) Namun pasien mengaku menantu pasien merokok tidak di dalam rumah.

Minum Alkohol Apakah Anda minum minuman beralkohol? Tidak Olah Raga Apakah Anda melakukan olah raga? Ya (Pasien mengaku selalu jalan pagi setiap harinya) Berapa kali dalam seminggu? Tujuh (7) kali dalam seminggu Berapa lama intensitas waktu Anda melakukan olahraga tsb? Kurang lebih 30 menit Minum Kopi Apakah Anda rutin minm kopi? Tidak Kesimpulan : Pasien memiliki kebiasaan olahraga setiap harinya sehingga baik untuk kesehatan jantung pasien. 7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Captopril Aspilet HCT

Dosis dan pemakaian 2 x 12,5 mg 1x1 1 x 25 mg

Biscor

1x1

Tanpa resep dokter Panadol

Dosis dan pemakaian Paracetamol 500 mg dan kafein 65 mg, diminum jika sakit kepala

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ? Setiap waktu a. Berapa yang kesehatan seringkah lalu bulan masalah anda Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali Tidak pernah

menghalangi kegiatan anda (mis. Pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin

menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ? Kesimpulan : pasien tidak terdapat tanda-tanda depresi.

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnya

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

Mandi Ambulansi

Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun

Kesimpulan : pasien termasuk mandiri, karena seluruh aktivitasya masih bisa dilakukan sendiri

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

tak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC Kesimpulan : pasien belum memiliki keterbatasan fungsional pada berbagai hal. A. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit 130/80 80 20 Duduk 130/80 80 20 Berdiri 130/80 80 20

2 bulan yang lalu Berat badan Tinggi badan BMI 63 kg 160 cm 24,60

1 bulan yang lalu 60 kg 160 cm 23,43

Saat Ini 62 kg 160 cm 24,22

2.

Keadaan Kulit Kering Bercak kemerahan Lesi kulit lain Curiga keganasan Dekubitus : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Lokasi -

Ukuran (cm) -

Derajat (I-IV) -

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kacamata Dengan kacamata Tidak

Terdapat katarak/tidak Kanan Kiri Shadow test (+)

Dapatan funduskopi : Kanan Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

Funduskopi tidak dilakukan 5. Mulut buruk Higiene mulut ada Gigi palsu Terpasang tidak baik

Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) 6. Leher Normal Derajat gerak Kel. tiroid

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid Massa lain

: tidak ada : tidak ada

Kelenjar limfe membesar : tidak ada

7.

Dada : tidak ada : tidak ada

Massa teraba Kelainan lain

8. Paru - patu Kiri Perkusi Auskultasi : Suara dasar Suara tambahan Vesikuler (+) Ronkhi (-), wheezing (-) Vesikuler (+) Ronkhi (-), wheezing (-)Sonor Kanan Sonor

9. Kardiovaskuler a. Jantung - Irama regular - Bising Ya tidak ireguler

10

- Gallop Ada tidak Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral +1 +2 +3 +4 Ada Ada tidak tidak

10. Abdomen Hati membesar Massa abdomen lain Bising / bruit Nyeri tekan : tidak : tidak ada : tidak ada : tidak ada

11

Cairan ascites Limpa membesar

: tidak ada : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbatas Nyeri Benjolan / peradangan Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Terganggu

12

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Salah

Jumlah kesalahan 0-2 3-4 5-7 7-10 kesalahan kesalahan kesalahan kesalahan : baik : gangguan intelek ringan : gangguan intelek sedang : gangguan intelek berat

Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan.

Kesimpulan : jawaban pasien tidak ada yang salah, status mental pasien masih baik ( tidak terdapat adanya gangguan intelek) b. Perasaan hati / afeksi : baik

13

c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Serebral : - jari ke hidung - tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah a. Tanda tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Tidak Bila Ya, jelaskan Abnormal (jelaskan)

B.

DATA LABORATORIK Tidak ada

C.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll)

14

Tidak ada

D.

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal 4 Oktober 2013 -

Problem/diagnostic Hipertensi Tekanan darah pasien saat dipriksa 130/80 mmHg -

Rencana Edukasi mengenai pola makan pasien Edukasi mengenai hipertensi dan kompikasinya. Edukasi untuk rutin mengkonsumsi obat hipertensi Memotivasi passien untuk rutin kontrol tekanan darah ke puskesmas. -

4 Oktober 2013

Katarak OD Penglihatan mata kanan kabur, vOD 2/60 Penglihatan seperti berkabut Silau bila melihat cahaya terlalu terang

Edukasi pasien mengenai katarak dan komplikasinya Memotivasi pasien untuk datang ke poli mata (dr spesialis mata) puskesmas atau RS untuk tindakan lebih lanjut.

E. Laporan Lanjutan

15

Seorang lansia laki laki berusia 74 tahhun, dengan keluhan puing sejak minggu yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari. Pasien mengaku memliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh penglihatannya buram dan berkabut. Pasien mengatakan keluhan ini agak mengganggu kegiatan sehari-hari.

29 September 2013 Kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat pemeriksaan geriatri di rumah dan melihat keadaan rumah pasien 1 Oktober 2013 Kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan pemeriksaan visus memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.

4 Oktiber 2013 Kunjunguan ketiga melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan edukasi dalam kedisiplinan minum obat dan pemeriksaan tekanan darah rutin di puskesmas, dan anjuran ke dokter spesialis mata untuk katarak pasien.

Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberpa resiko yaitu : Laki-laki berusia 74 tahun memiliki beberapa risiko Risiko hipertensi: TD 130/80 mmHg

Risiko katarak : Penglihatan kabur dan berkabut Laki-laki Usia > 40 tahun

Pada Pemeriksaan Fisik (Summary)

16

Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 130/80 mmHg, duduk 130/80 mmHg, dan berbaring 130.80 mmHg, nadi 80x.menit, pernapasan 20x/menit. BMI didapatkan overweight, oral hygiene buruk. Pada pemeriksaan mata didapatkan shadow test (+) pada mata kanan pasien. Status generalis dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary) Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertensi grade I, dan katarak OD. Hipertensi yangg diderita pasien membuat pasien terkadang mengeluh nyeri kepala hingga ke bagian tengkuk. Katarak pada pasien menyebabkan penglihatan pasien buram dan berkabut. Keluhan ini sudah mempengaruhi kegiatan sehari-hari pasien. Pada pasien tidak terdapat tandatanda gangguan mood (depresif). Pada status fungsional pasien masih mandiri dalam aktivitas sehari-hari dan pada pasien belum terjadi gangguan fungsional. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek). Dari anamnesis, pasien mengatakan menderita darah tinggi sejak pemeriksaan fisik sebelum melakukan perjalanan haji pada tahun 2003, dan semenjak itu pasien rutin mengkonsumsi obat darah tinggi.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Hendaya fisik Hipertensi yang diderita sejak 10 tahun lalu serta pusing yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya buram dan seperti berkabut. Pasien menjadi sulit menjalankan aktivitas sehari-hari dengan baik, saat melakukan pekerjaan pasien sering tergaanggu dengan munculnya pusing di sela-sela kegiatan. Pasien juga sering merasa silau bila di ruangan terang (sinar matahari). Pasien perlu diberi edukasi mengenai penyakit pusing yang sering muncul. Diberikan
17

penjelasan mengenai penyakit yang dideritanya, gejala, penyebab, komplikasi, dan penatalaksanaannya. Pasin diedukasi bahwa keluhan yang dirasakannya merupakan gejala akibat tidak rutinnya pasien meminum obat hipertensinya. Pasien juga diedukasi mengenai penyakit matanya yaitu katarak, yang merupakan penyaki degeratif yang dapat disembuhkan dengan jalan operasi mata dan penanaman lensa tanam.

Hendaya psikis Pada pasien ini tidak didapatkan hendaya psikis, status mental dan perasaan pasien baik.

Hendaya sosial Pasien tidak didapatkan hendaya sosial. Pasien bersosialisi dengan baik dengan keluarga, tetangga, atau lingkungan sosial sekitarnya.

F. Rencana Perawatan Selanjutnya Kunjungan Rumah (3 kali) :

Tanggal Kunjungan 29 September 2013

Problem Hipertensi Katarak OD -

Rencana Pemantauan darah mmHg) Pasien telah meminum pasien tekanan (130/80

obat darah tinggi Pasien buram Edukasi masih bila pasien merasa meliha. untuk

18

memakai kaca hitam bila bepergian keluar. -

1 Oktober 2013

Hipertensi Katarak OD

Pasien tidak ada keluhan saat ini Pasien telah mengonsumsi obat darah tinggi Didapatkan tekanan darah pasien 120/80 mmHg

4 Oktober 2013

Hipertensi Katarak OD

Edukasi pasien untuk ke dokter spesialis mata

untuk penanganan katarak OD Edukasi pentingnya

olahraga 30 menit / hari, dilakukan Olahraga minimal dapat 3.

berupa

jalan cepat, senam.

19

LAMPIRAN

(bersama H. A Nawan)

20

(rumah tampak depan)

21