Terapi Injeksi untuk Nyeri Punggung Bawah (LBP) Subakut dan Kronis Update dari Tinjauan Cochrane

Desain Studi. Suatu tinjauan sistematis terhadap penelitian acak dengan kontrol (RCT). Tujuan. Untuk menentukan apakah terapi injeksi lebih efektif daripada plasebo atau terapi lainnya untuk pasien penderita LBP subakut atau kronis. Ringkasan dari Data Latar Belakang. Efektivitas terapi injeksi untuk nyeri punggung bawah saat ini masih diperdebatkan. Umumnya ditemukan keragaman dari jaringan target, obat farmakologis, dan dosis dalam RCT, yang menunjukkan perlunya untuk dilakukan perbandingan yang valid secara klinis pada cara mensintesis data dari literatur yang ada. Metode. Kami memperbarui pencarian dari tinjauan sistematis sebelumnya dan mencari database Daftar Pusat Cochrane dari Penelitian dengan Kontrol, MEDLINE, dan EMBASE hingga bulan Maret 2007 untuk mendapatkan penelitian yang relevan yang dilaporkan dalam bahasa Inggris, Perancis, Jerman, Belanda, dan Nordik. Kami juga menyaring referensi dari penelitian yang diidentifikasi. Dimasukkan semua RCT tentang efek terapi injeksi yang melibatkan situs epidural, facet, atau situs lokal terhadap nyeri punggung bawah subakut atau kronis. Penelitian yang membandingkan efek dari injeksi intradiscus, prolotherapy, atau terapi ozon dengan pengobatan lainnya dikeluarkan kecuali terapi injeksi dengan obat farmasi lain (tidak ada pengobatan plasebo) merupakan bagian dari salah satu kelompok pengobatannya. Penelitian tentang injeksi pada sendi-sendi sakroiliaka dan studi yang mengevaluasi efek steroid epidural terhadap nyeri radikuler juga dikeluarkan dari tinjauan ini. Hasil. Delapan belas penelitian (1179 peserta) dimasukkan dalam tinjauan ini. Situs injeksi bervariasi dari situs epidural dan sendi facet (yaitu injeksi intraartikular, injeksi periartikular dan blok saraf) hingga situs lokal (yakni tender-dan trigger point). Obat-obat yang diteliti terdiri dari kortikosteroid, anestesi lokal, dan berbagai obat lainnya. Kualitas metodologi penelitian terbatas pada 10 dari 18 penelitian yang dinilai memiliki kualitas metodologi yang tinggi. Penyatuan statistik tidak mungkin dilakukan karena heterogenitas klinis dalam penelitian-

penelitian tersebut. Secara keseluruhan, hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang kuat untuk mendukung atau tidak mendukung penggunaan setiap jenis terapi injeksi. Kesimpulan. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan terapi injeksi untuk pengobatan nyeri punggung bawah subakut dan kronis. Namun, tidak dapat dikesampingkan bahwa subkelompok pasien tertentu dapat merespon jenis terapi injeksi tertentu. Banyak pengobatan yang telah dipromosikan berguna untuk mengurangi beban individu dan beban sosial ekonomi terhadap nyeri punggung bawah (LBP), tetapi masih banyak terdapat kontroversi dari efektivitas pilihan pengobatan yang tersedia. Terapi injeksi merupakan salah satu pengobatan untuk pasien penderita nyeri punggung bawah subakut dan kronis yang memerlukan evaluasi yang cermat terhadap efektivitas untuk pemulihan nyeri jangka pendek dan jangka panjang. Untuk meneliti efek terapi injeksi terhadap nyeri punggung bawah dalam suatu tinjauan sistematis, harus disadari bahwa isi dari metode pengobatan ini, seperti yang diteliti dalam penelitian acak dengan kontrol (RCT), mungkin menunjukkan derajat variasi yang luas. Hal yang sama berlaku pada praktek klinis sehari-hari, yang menggarisbawahi kebutuhan untuk membuat perbandingan yang valid secara klinis dari intervensi terapi injeksi. Sumber variasi pertama pada terapi injeksi adalah lokasi injeksi dan jaringan yang ditargetkan untuk dilakukan injeksi. Injeksi dapat dilakukan pada sendi facet, ruang epidural, radiks nervus spinalis, diskus intervertebralis, rantai simpatis lumbal, sendi sakro-iliaka, dan juga ke ligamen, otot, atau trigger point lokal. Kedua, obat farmakologis yang digunakan untuk injeksi bervariasi dari berbagai jenis kortikosteroid yang bertujuan untuk mengurangi peradangan dan anestesi yang bertujuan

menghilangkan rasa sakit hingga berbagai obat lain, semuanya dengan dosis yang berpotensi berbeda. Ketiga, indikasi untuk dilakukan terapi injeksi juga mungkin berbeda. Terapi injeksi dapat diterapkan pada kasus-kasus nyeri punggung bawah akut, subakut, atau kronis dengan atau tanpa tanda-tanda kompresi radiks saraf. Untuk alasan yang jelas, karakteristik spesifik dari terapi injeksi sehubungan dengan jaringan target, obat farmakologis, dan dosis tergantung pada mekanisme patofisiologis yang dianggap menimbulkan nyeri. Dalam beberapa 2

kasus, injeksi digunakan untuk tujuan diagnostik daripada pengobatan. Misalnya, injeksi ke sendi facet dilakukan sebagai tes diagnostik untuk keadaan yang disebut juga sindrom sendi facet lumbal. Selanjutnya, dalam beberapa RCT, terapi injeksi hanya salah satu bagian dari paket pengobatan multimodal. Masalah ini mungkin akan menantang penilaian dan penjumlahan yang valid dari efek terapi injeksi terhadap pasien dengan nyeri punggung bawah. Tinjauan sistematis ini merupakan suatu pembaruan dari tinjauan Cochrane sebelumnya tentang efektivitas terapi injeksi terhadap nyeri punggung bawah subakut dan kronis. Kebanyakan dari 21 studi yang dimasukkan dalam tinjauan sistematis sebelumnya ini telah dinilai dengan kualitas metodologi yang rendah dan dalam 11 dari 21 studi tersebut, injeksi dibandingkan dengan plasebo. Para penulis tersebut menyimpulkan bahwa bukti yang meyakinkan untuk efektivitas terapi injeksi masih kurang dan merekomendasikan untuk dilakukan penelitian luas yang dirancang dengan baik di bidang ini, sebaiknya dengan menggunakan kontrol plasebo. Sejak diterbitkannya tinjauan oleh Nelemans dkk, diterbitkanlah beberapa RCT baru tentang efek injeksi terhadap nyeri punggung bawah dan pedoman metode untuk tinjauan sistematis di bidang nyeri punggung bawah yang telah diperbarui. Untuk mengurangi heterogenitas klinis yang diidentifikasi dalam tinjauan sebelumnya, telah dibahas beberapa terapi injeksi yang lebih spesifik dalam Tinjauan Cochrane secara terpisah. Oleh karena itu, tinjauan sistematis ini tidak memasukkan efek terapi intradiskus, prolotherapy (yaitu injeksi sklerosan), atau steroid epidural untuk radikulopati karena herniasi diskus (terdaftar sebagai judul untuk tinjauan Cochrane yang akan datang). Meskipun beberapa hal yang tumpang tindih tidak selalu dapat dicegah karena radikulopati bukan merupakan suatu diagnosis yang eksklusif, kami bertujuan untuk mengecualikan studi yang khususnya berkaitan dengan steroid epidural bagi populasi studi tertentu dari pembaruan ini. Nelemans dkk telah memasukkan studi tentang steroid epidural untuk radikulopati dalam tinjauan sebelumnya. Pembaruan ini jauh berbeda dari tinjauan sebelumnya yang berkaitan dengan kriteria validitas internal yang digunakan. Kami menilai setiap studi sesuai dengan 11 item validitas internal yang direkomendasikan oleh van Tulder dkk,

sedangkan Nelemans dkk menggunakan daftar 15 item sesuai dengan Riet dkk. Selain itu, kami juga menambahkan penilaian relevansi klinis untuk tinjauan ini. Karena banyak studi dalam tinjauan Cochrane sebelumnya yang bervariasi secara klinis, yang menjadi perhatian utama untuk pembaruan ini, seperti yang dinyatakan sebelumnya, adalah untuk membuat perbandingan yang masuk akal dari perspektif klinis. Oleh karena itu, kami memilih untuk mengklasifikasikan penelitian pertama sesuai dengan target jaringan yang diinjeksi dan kedua menurut obat terapi yang digunakan. Jika memungkinkan, strata ini dibagi lagi menjadi penelitian dengan plasebo kontrol dan yang membandingkan injeksi dengan pengobatan lain.

Metode Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk menilai efektivitas terapi injeksi terhadap pasien penderita nyeri punggung bawah subakut atau kronis. Kriteria berikut ini digunakan untuk penelitian yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam tinjuan ini:

Jenis Penelitian Hanya penelitian RCT yang dimasukkan. Penelitian nonrandom tidak dimasukkan.

Tipe Peserta Penelitian Pasien yang berusia 18 tahun hingga 70 tahun dimasukkan jika mereka mengalami nyeri punggung bawah dengan gejala yang bertahan selama minimal 1 bulan. Nyeri punggung bawah subakut didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung selama 4 minggu atau lebih dan nyeri punggung bawah kronis berlangsung selama 12 minggu atau lebih.

Jenis Intervensi Pengobatan yang dilakukan harus mencakup terapi injeksi untuk menghilangkan nyeri. Terapi injeksi diteliti pada 3 lokasi injeksi yang berbeda: sendi facet, situs epidural, dan situs lokal. Studi yang membandingkan efek dari

steroid epidural erhadap nyeri radikuler, injeksi intradiskus, prolotherapy, atau terapi ozon dengan perawatan lainnya dikeluarkan kecuali terapi injeksi dengan obat farmasi lain (tidak ada pengobatan plasebo) adalah bagian dari salah satu kelompok pengobatan. Penelitian tentang injeksi pada sendi-sendi sakroiliaka dan penelitian di mana obat diberikan melalui kateter dan tidak langsung melalui injeksi juga tidak dimasukkan. Dibolehkan jika dilakukan pengobatan tambahan.

Jenis Pengukuran Hasil Nyeri dianggap sebagai ukuran hasil yang paling penting. Untuk dimasukkan dalam tinjauan ini, penelitian setidaknya harus memasukkan ukuran hasil ini. Ukuran hasil ini dapat dinyatakan dalam bentuk persentase pasien yang mengalami pemulihan nyeri atau perbaikan rata-rata dalam skala yang kontinyu. Ukuran hasil yang penting lainnya adalah: ukuran perbaikan keseluruhan (misalnya, perbaikan secara keseluruhan, jumlah pasien yang pulih, perbaikan subjektif dari gejala), disabilitas spesifik pada punggung (diukur dengan indeks yang spesifik pada punggung, seperti Kuesioner Diabilitas Roland atau Index Disabilitas Oswestry), status kesehatan umum atau kesejahteraan,

ketidakmampuan untuk bekerja, dan kepuasan pasien. Hasil ini dievaluasi baik dalam jangka pendek (kurang dari 6 minggu) maupun dalam jangka panjang (lebih dari 6 minggu). Dalam hal ini juga juga dipertimbangkan terhadap efek samping.

Metode Pencarian untuk Mengidentifikasi Penelitian Dalam tinjauan ini dimasukkan RCT yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, Perancis, Jerman, Belanda, dan Nordik. Pencarian literatur yang dilakukan oleh Nelemans dkk diperbarui dan dimasukkan kembali dalam database yang sama untuk periode 1999 sampai Maret 2007. Pencarian MEDLINE dan EMBASE didasarkan pada strategi pencarian yang direkomendasikan oleh Cochrane Back Review Group (Tabel 1). Database Cochrane CENTRAL juga diskrining untuk didapatkan RCT yang relevan. Selain itu, pengambilan kutipan dari penelitian-penelitian tersebut diambil dengan cara melakukan pencarian yang dilakukan sampai ada penelitian baru yang ditemukan.

Pengumpulan Data dan Analisis Proses Seleksi Penelitian dan Ekstraksi Data Untuk penelitian yang update tahun 2007, dua orang penulis (J.B.S., R.A.dB.) secara independen melakukan proses seleksi penelitian, menilai kualitas metodologis, dan mengekstraksi data (menggunakan bentuk standar). Hal ini dilakukan dengan cara yang sama, yang dijelaskan di bagian berikut, seperti dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan sebelumnya. Metode konsensus digunakan untuk menyelesaikan perbedaan pendapat tentang pemilihan RCT, dan dikonsultasikan pada penulis ketiga (P.N.) jika masih ada ketidaksepakatan. Pertama, dua penulis tersebut menskrining judul, abstrak, dan kata kunci dari semua referensi yang diidentifikasi dengan pencarian literatur untuk menentukan apakah penelitian tersebut memenuhi kriteria inklusi. Kedua, teks lengkap dari artikel tersebut diambil jika penelitiannya tidak jelas dari prosedur skrining apakah penelitian tersebut akan dimasukkan atau tidak.

Penilaian Kualitas Metodologi Kualitas metodologi dari RCT dinilai secara independen oleh dua penulis (JBS, RAdB.), dengan menggunakan kriteria metodologi yang direkomendasikan oleh Cochrane Back Review Group. Digunakan suatu metode konsensus untuk menyelesaikan perselisihan dan dikonsultasikan pada penulis ketiga (PN) jika masih ada ketidaksepakatan. Item-item tersebut diberi tanda positif (+), negatif (-), atau tidak jelas (?). Kriteria yang digunakan, dan operasionalisasinya tercantum dalam Tabel 2.

Relevansi Klinis Dua penulis (JBS dan RAdB.) secara independen menilai relevansi klinis dari penelitian yang dimasukkan menurut beberapa pertanyaan yang

direkomendasikan oleh Cochrane Back Review Group. Setiap pertanyaan diberi tanda positif (+) jika item tersebut memiliki relevansi klinis, negatif (+) jika item tersebut tidak memiliki relevansi klinis, dan tidak jelas (?) bila tidak tersedia data untuk menjawab pertanyaan tersebut. Kami menganggap perbaikan sebesar skor

nyeri sebesar 20% dan peningkatan hasil fungsi sebesar 10% dianggap penting secara klinis. Lihat Tabel 3 untuk melihat pertanyaan yang digunakan.

Analisis Hasil dari setiap penelitian RCT diplot sebagai poin perkiraan dengan interval kepercayaan yang sebisa mungkin sebesar 95%. Homogenitas klinis dievaluasi dengan mengeksplorasi perbedaan di antara perbedaan RCT, dengan mempertimbangkan populasi penelitian, lokasi injeksi, terapi injeksi yang diberikan berkaitan dengan obat dan dosis, referensi pengobatan, waktu pelaksanaan follow up, dan instrumen pengukuran. Selanjutnya, dibuat suatu pembeda di antara penelitian yang membandingkan injeksi dibuat dengan injeksi obatplasebo dan penelitian yang membandingkan dua zat aktif atau lebih. Dilakukan sebisa mungkin untuk mengumpulkan data penelitian yang homogen secara statistik untuk hasil pengukuran nyeri, perbaikan secara keseluruhan, dan disabilitas pada masa follow up jangka pendek dan jangka panjang. Jika subkelompok penelitian dianggap homogen secara klinis, homogenitas statistik diuji secara formal. Jika penelitian dianggap heterogen secara klinis dan/atau penelitian tersebut tidak melaporkan hasilnya dengan cara yang memungkinkan kami untuk melakukan pemgumpulan statistik (misalnya, untuk data kontinu, disebutkan rata-rata tetapi tidak ada standar deviasi) kami tidak melakukan pendekatan metaanalitik yang formal. Dalam hal ini, kami merangkum hasil yang sesuai dengan sistem rating dengan 5 tingkatan bukti (sintesis bukti terbaik), berdasarkan pada kualitas dan hasil dari penelitian-penelitian tersebut. Tingkatan bukti berikut dibedakan menjadi: Tingkat bukti kuat: temuannya konsisten di antara beberapa penelitian RCT yang berkualitas tinggi. Tingkat bukti moderat: temuan yang konsisten di antara beberapa RCT yang berkualitas rendah atau pada 1 RCT yang berkualitas tinggi. Tingkat bukti terbatas: konsiten dengan 1 RCT berkualitas rendah. Tingkat bukti yang saling bertentangan: temuan yang tidak konsisten di antara beberapa penelitian Tidak ada bukti: tidak ada penelitian RCT yang konsisten.

Penelitian yang berkualitas tinggi didefinisikan sebagai penelitian RCT yang memenuhi 6 atau lebih kriteria validitas internal. Hasilnya dianggap konsisten jika 75% dari penelitan menunjukkan hasil pada arah yang sama. Hasil Penelitian Hasil Seleksi Studi Pencarian penelitian tahun 1998 menghasilkan 40 artikel yang relevan. Setelah membaca secara rinci, 19 studi tidak dimasukkan karena melibatkan pasien dengan penyakit akut (sakit selama kurang dari 1 bulan), penelitian yang tidak menjelaskan durasi gejala yang dilaporkan, penelitian yang tampaknya nonrandom, atau menginjeksikan obat anestesi ke dalam luka selama operasi. Dari 19 penelitian sisanya telah ditinjau oleh Nelemans dkk, 9 penelitian dikeluarkan dari tinjauan ini karena kriteria inklusinya dimodifikasi. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, penelitian tentang efek kortikosteroid terhadap

radikulopati akan dirangkum dalam tinjauan lain oleh Cochrane. Hal ini berarti bahwa 4 studi yang meneliti tentang efek kortikosteroid terhadap pasien dengan radikulopati yang dibandingkan dengan injeksi plasebo dikeluarkan. Selanjutnya, 1 studi dilakukan dengan menggunakan injeksi intradiskus, 1 studi dilakukan dengan prolotherapy, dua studi yang mencakup dalam tinjauan Cochrane lain, dan studi lain yang melibtakan pasien yang mengalami gejala servikal dan hasilnya tidak dipisah untuk bagian punggung bawah. Dua penelitian dikeluarkan karena obat diberikan melalui kateter dan tidak langsung melalui injeksi. Selain itu, satu studi populasi dari penelitian tersebut terdiri dari pasien dengan nyeri kronis dengan hanya subkelompok kecil pasien yang ditandai mengalami nyeri punggung bawah. Akibatnya, dari pencarian sebelumnya oleh Nelemans dkk, hanya 5 dari 10 penelitian yang dimasukkan ke dalam tinjauan ini. Pencarian literatur yang update pada Maret 2007 menghasilkan 11 referensi baru dari MEDLINE, 8 referensi dari EMBASE, dan 1 referensi dari referensi tambahan. Empat referensi termasuk pada hasil pencarian MEDLINE dan EMBASE, meninggalkan 16 referensi yang berpotensi relevan untuk tujuan tinjauan ini. Setelah membaca artikel tersebut secara cermat, dua penulis (J.B.S dan R.A.dB.) Memutuskan bahwa 8 studi harus dikeluarkan. Dua di antaranya membandingkan 2 teknik tusuk jarum atau lokasu injeksi yang berbeda. Satu studi 8

membandingkan denervasi frekuensi radio dengan injeksi sejumlah kecil lidokain, yang dianggap sebagai suatu pengobatan palsu. Penelitian lainnya meneliti pasien dengan radikulopati (nyeri saraf siatik), pasien dengan penyakit akut, pasien dengan osteoporosis, atau menggunakan kateterisasi epidural. Satu penelitian tampaknya bukan penelitian RCT. Bersama dengan 10 penelitian dari tinjauan sebelumnya, kami terakhir mengambil 18 studi yang dianggap relevan untuk tujuan tinjauan ini.

Karakteristik dari Penelitian yang Dimasukkan Jumlah peserta dalam penelitian yang dimasukkan bervariasi antara 16 hingga 206 pasien. Hanya 3 penelitian yang melibatkan lebih dari 100 peserta. Populasi penelitian pada sebagian besar penelitian yang dimasukkan terdiri dari pasien yang mengalami nyeri pinggang bawah dengan atau tanpa skiatik. Dua penelitian hanya menangani pasien pascalaminektomi dan pada salah satu dari studi ini, beberapa pasien juga mengalami gejala radikuler. Dalam 2 penelitian lain, populasinya bercampur: pasien yng dilibatkan adalah yang mengalami nyeri punggung bawah dan/atau skiatika atau tidak berkombinasi dengan gejala-gejala neurologis. Dalam beberapa penelitian, partisipasi pasien dibatasi bagi pasien yang merespon secara positif terhadap blok facet dengan obat anestesi atau bagi pasien dengan osteoartritis sendi facet yang dikonfirmasi pada pemeriksaan radiologis. Tempat injeksi pada studi yang dimasukkan dapat dibagi lagi menjadi lokasi epidural, sendi faset dan situs lokal. Injeksi facet terdiri dari injeksi intra-artikular, injeksi peri-artikular, atau blok saraf. Situs injeksi lokal bervariasi dari tender dan tringger point hingga pada otot dan ligamen. Obat-obat yang diteliti sebagian besar adalah kortikosteroid (misalnya methylprednisolone, triamcinolone, dan prednisolon) atau obat anestesi lokal (misalnya prokain, lidokain, bupivakain, lignocaine, dan ropivacaine). Obat lain yang diteliti adalah obat anti-inflamasi (NSAID), natrium hyaluronate, sarapin (yaitu suspensi bubuk tanaman pitcher dalam larutan alkali), vitamin B12, morfin, dan midazolam.

Delapan penelitian tampaknya menggunakan kontrol plasebo dan 10 adalah studi yang membandingkan injeksi dengan pengobatan lainnya. Di antara penelitian dengan plasebo kontrol, 3 penelitian menggunakan obat anestesi (yaitu prokain, bupivakain, dan lidokain) sebagai bagian dari injeksi acuan mereka. Namun demikian, kami masih mempertimbangkan studi dengan kontrol plasebo ini karena pengobatan eksperimental dalam studi ini terdiri dari kortikosteroid dengan jumlah yang sama obat anestesi ditambahkan pada larutan seperti dalam pengobatan acuan tersebut. Anestesi pada umumnya memiliki durasi kerja yang relatif singkat dan dari sudut pandang farmakologi tampaknya tidak mungkin akan menghasilkan pemulihan nyeri yang menetap. Dalam 2 penelitian, penulis menyatakan bahwa mereka menerima obat yang mereka gunakan dari perusahaan komersial. Para penulis dari 3 penelitian lainnya secara eksplisit melaporkan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan terhadap pendanaan. Para penulis dari penelitian lain tidak memberikan informasi secara eksplisit dalam publikasi mereka tentang pendanaan atau konflik kepentingan lainnya..

Risiko Bias pada Penelitian yang Dimasukkan Untuk menilai kualitas metodologi dari penelitian, kami menggabungkan informasi dari semua laporan artikel tentang penelitian yang sama. Dua orang peninjau setuju terhadap 72 (36%) dari 198 skor item. Setelah mendiskusikan hasilnya, mereka mencapai konsensus mengenai sistem scoring dari semua item tersebut. Oleh karena itu, tidak diperlukan bantuan dari peninjau ketiga. Sembilan dari 18 studi yang dimasukkan memenuhi 6 atau lebih kriteria validitas internal dan karena itu kualitas metodologinya dianggap berada pada tingkat yang dapat diterima. Kekurangan yang paling umum didapatkan adalah: kurangnya kejelasan mengenai alokasi pengobatan secara acak (N=17), tidak ada pelaporan kointervensi (N=14), dan tidak ada laporan analisis intention-to-treat (N=13). Kriteria validitas internal yang paling sering ditemukan adalah: akseptabilitas tingkat kepatuhan pasien untuk protokol pengobatan (N=18), deskripsi dan akseptabilitas angka putus obat (N=14), dan kesamaan waktu dari hasil penilaian (N=13). Lihat rinciannya dalam Tabel 4.

10

Kelayakan untuk Pengumpulan secara Statistik Sebagaimana dinyatakan dalam bagian metode, pengumpulan statistik hanya dipertimbangkan jika subkelompok penelitian homogen secara klinis dan penulis memberikan informasi yang memadai mengenai karakteristik penelitian, ukuran hasil, dan hasil penelitian. Setelah meninjau karakteristik penelitian dari penelitian yang dimasukkan, hanya 2 subkelompok dari 2 penelitian yang tampaknya cukup homogen secara klinis untuk dilakukan pengumpulan secara statistik. Beliveau dan Breivik dkk membandingkan efek dari injeksi kortikosteroid epidural dengan injeksi plasebo dan melihat hasil pemulihan nyeri jangka pendek, yang diukur pada skala dikotomis subyektif. Namun, dalam studi oleh Breivik dkk, pasien yang dialokasikan untuk pengobatan tertentu dan yang tidak mengalami perbaikan juga diobati dengan injeksi dari kelompok alternatif. Waktu pengukuran hasil dalam penelitian ini tidak dijelaskan baik. Oleh karena itu, kami pikir ini 2 studi yang terlalu heterogen untuk kolam hasil mereka. Carette et al dan Lilius dkk membandingkan efek dari injeksi sendi facet dengan kortikosteroid dengan injeksi plasebo. Namun, studi oleh Carette dkk menggunakan hasil dikotomis untuk perbaikan nyeri, sedangkan Lilius dkk melaporkan skor nyeri rata-rata dan tidak ada proporsi pasien yang mengalami pemulihan nyeri. Oleh karena itu, tidak mungkin untuk mengumpulkan hasil dari 2 studi ini. Akibatnya, bukannya dilakukan pengumpulan secara statistik, namun kami harus melakukan sintesis dari bukti terbaik untuk kedua sub kelompok studi tersebut.

Efek dari Intervensi Injeksi Kortikosteroid Epidural vs. Injeksi Placebo. Dua penelitian membandingkan efek jangka pendek dari injeksi kortikosteroid epidural dengan injeksi plasebo. Salah satu dari penelitian ini dinilai sebagai studi yang berkualitas tinggi dan studi lainnya dinilai sebagai studi yang berkualitas rendah. Dua studi ini tidak menunjukkan hasil yang signifikan untuk menghilangkan nyeri atau hasil lainnya yang mendukung kelompok injeksi kortikosteroid. Hanya ada bukti terbatas bahwa injeksi kortikosteroid epidural tidak signifikan berbeda dari injeksi plasebo untuk perbaikan umum jangka pendek (1

11

penelitian, 48 pasien). Terdapat bukti moderat untuk menghilangkan nyeri dan bukti terbatas untuk disabilitas pekerjaan di mana injeksi kortikosteroid epidural tidak signifikan berbeda dari injeksi plasebo dalam pemulihan jangka pendek (1 penelitian, 35 pasien). Disabilitas yang spesifik pada punggung, status kesehatan umum, dan kepuasan pasien tidak diukur dalam hal ini. Injeksi kortikosteroid epidural vs. pengobatan lainnya. Tiga studi membandingkan efek dari injeksi kortikosteroid epidural dengan pengobatan lainnya. Rendahnya kualitas studi oleh Aldrete yang membandingkan

kortikosteroid dengan NSAID (misalnya indometasin) dan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam pemulihan nyeri jangka pendek dan aktivitas fisik pada pasien pasca laminektomi. Dalam studi yang berkualitas rendah oleh Serrao dkk, kortikosteroid dikombinasikan dengan larutan dekstrosa dan dibandingkan dengan benzodiazepine intratekal (yaitu midazolam) yang dikombinasikan dengan larutan dekstrosa. Tidak dilaporkan adanya perbedaan yang signifikan di antara kedua kelompok untuk menghilangkan nyeri setelah 2 minggu dan 2 bulan, atau adanya perbaikan umum pada 2 bulan. Dalam sebuah penelitian berkualitas tinggi, Rocco dkk membandingkan kortikosteroid dengan morfin dan dengan kombinasi kortikosteroid-morfin pada pasien pasca laminektomi tetapi tidak menemukan adanya perbedaan signifikan dalam pemulihan nyeri setelah 1 atau 6 bulan. Hanya ada bukti terbatas bahwa efek dari injeksi kortikosteroid epidural tidak berbeda secara signifikan dengan NSAID untuk menghilangkan nyeri jangka pendek pada pasien pasca laminektomi (1 penelitian, 206 pasien), benzodiazepin dapat menghilangkan nyeri dan memberikan perbaikan umum baik dalam jangka pendek dan menengah (1 penelitian, 28 pasien), dan kombinasi morfin dengan kortikosteroid untuk menghilangkan nyeri jangka pendek dan menengah pada pasien pasca laminektomi (1 penelitian, 22 pasien). Disabilitas yang spesifik dengan tulang belakang, status kesehatan umum, disabilitas untuk bekerja, dan kepuasan pasien tidak diteliti dalam hal ini. Injeksi Epidural dengan Anestesi Lokal vs. Pengobatan Lainnya. Dalam suatu penelitian yang berkualitas tinggi, Lierz dkk membandingkan efek blok epidural dengan ropivacaine dengan blok epidural dengan bupivacaine.

12

Tujuan dari tindakan blok epidural dengan anestesi lokal ini adalah untuk memberikan analgesia yang baik untuk memungkinkan dilakukannya fisioterapi aktif. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan di antara kedua kelompok tersebut pada keadaan analgesia pasca pengobatan. Dalam sebuah studi acak cross-over berkualitas rendah, Takada dkk juga meneliti efek dari blok epidural menggunakan ropivacaine dengan 2 dosis yang berbeda dibandingkan blok epidural menggunakan bupivacaine. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan pada skor nyeri setelah dilakukan prosedur blok epidural dengan obat yang berbeda. Terdapat bukti moderat (2 penelitian, 56 pasien) bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada besar analgesik epidural yang diberikan antara blok epidural dengan ropivacaine dan dengan bupivacaine. Perbaikan umum, disabilitas yang spesifik pada punggung, status kesehatan umum, disabilitas untuk bekerja, dan kepuasan pasien tidak diteliti. Injeksi Sendi Facet dengan Kortikosteroid vs. Injeksi dengan Plasebo. Satu studi berkualitas tinggi dan 1 studi berkualitas rendah membandingkan efek dari injeksi sendi facet menggunakan kortikosteroid dibandingkan dengan injeksi plasebo. Dalam studi yang berkualitas tinggi, Carette dkk memilih dan hanya melibatkan pasien yang merespon secara positif terhadap injeksi sendi facet dengan lidokain (penurunan skor nyeri lebih dari 50%). Pasien-pasien ini secara acak dialokasikan untuk menerima salah satu injeksi kortikosteroid atau injeksi plasebo. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan pada perbaikan yang dirasakan pasien serndiri, rasa nyeri atau status fungsional di antara kedua kelompok tersebut setelah 1 bulan dan 3 bulan. Setelah 6 bulan, ditemukan adanya perbedaan yang signifikan berkaitan dengan perbaikan yang dirasakan sendiri, rasa nyeri dan status fungsional yang lebih bain pada kelompok kortikosteroid. Dalam sebuah penelitian berkualitas rendah, Lilius dkk dibandingkan injeksi kortikosteroid pada intra-artikuler dengan injeksi kortikosteroid pada perikapsular dan injeksi plasebo. Tidak dilaporkan adanya perbedaan yang signifikan antara setiap kelompok pada rasa nyeri, disabilitas dan kehadiran kerja setelah 1 jam, 2 minggu, 6 minggu dan 3 bulan.

13

Terdapat bukti moderat (2 penelitian, 210 pasien) bahwa injeksi sendi facet dengan kortikosteroid tidak berbeda secara signifikan dengan injeksi plasebo untuk menghilangkan rasa nyeri jangka pendek dan pada peningkatan disabilitas. Terdapat bukti yang bertentangan (2 penelitian, 210 pasien) bahwa injeksi sendi facet dengan kortikosteroid lebih efektif untuk pengurangan nyeri jangka menengah dan peningkatan disabilitas dibandingkan dengan injeksi plasebo. Ada bukti terbatas (1 penelitian, 109 pasien) bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara efek injeksi sendi facet menggunakan kortikosteroid dengan injeksi plasebo pada tingkat kehadiran kerja. Status kesehatan umum dan kepuasan pasien tidak diteliti. Injeksi Sendi Facet dengan Kortikosteroid vs. Obat Lainnya. Dalam 4 penelitian, efek dari injeksi kortikosteroid pada sendi facet dibandingkan dengan penggunaan obat lainnya. Pada suatu penelitian berkualitas rendah, Manchikanti dkk membandingkan efek dari blok cabang medial multipel, yang terdiri dari kortikosteroid dikombinasikan dengan obat anestesi lokal dan sarapin, dibandingkan dengan blok cabang medial multipel yang hanya terdiri dari obat anestesi lokal dan sarapin. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok tersebut dalam menghilangkan nyeri, kesehatan secara keseluruhan, status fisik, fungsional, dan psikologis, dan kembali bekerja di berbagai masa follow up selama periode follow up 2,5 tahun. Pada suatu penelitian berkualitas rendah, Mayer dkk membuat suatu perbandingan antara injeksi sendi facet pada tingkat 1 sampai 3 secara bilateral, dengan campuran obat anestesi lokal dan kortikosteroid yang dikombinasikan dengan pelaksanaan program latihan peregangan di rumah dibandingkan dengan program latihan peregangan di rumah saja (tanpa injeksi obat). Tidak ditemukan adanya perbedaan pasca perawatan yang signifikan di antara kedua kelompok tersebut terhadap rasa nyeri dan disabilitas. Pada studi berkualitas tinggi yang dilakukan oleh Marks dkk, injeksi sendi facet menggunakan kortikosteroid dan lignokain dibandingkan dengan blok saraf facet menggunakan obat yang sama. Injeksi sendi facet menyebabkan pemulihan nyeri yang sedikit lebih baik daripada blok saraf facet, meskipun signifikansi statistiknya hanya tercapai pada setelah 1 bulan, tidak segera setelah pengobatan, setelah 2 minggu, atau 3 bulan. Pada suatu penelitian

14

berkualitas rendah, Fuchs dkk membandingkan efek injeksi sendi facet menggunakan natrium hyaluronate dibandingkan dengan injeksi serupa

menggunakan kortikosteroid. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan pada pemulihan nyeri, disabilitas, dan kualitas hidup di antara kedua kelompok tersebut pada berbagai titik waktu follow up selama 180 hari. Hanya ada bukti terbatas (1 penelitian, 84 pasien) bahwa injeksi pada sendi dengan kortikosteroid, obat anestesi lokal, dan sarapin tidak lebih efektif daripada injeksi serupa, yang terdiri dari obat anestesi lokal dan sarapin, dalam mempengaruhi pemulihan nyeri, kesehatan secara keseluruhan, status fisik, fungsional, psikologis, dan waktu untuk kembali bekerja pada follow up jangka pendek dan jangka panjang. Hanya ada bukti terbatas (1 penelitian, 70 pasien) bahwa injeksi sendi facet dengan campuran kortikosteroid dan obat anestesi lokal dikombinasikan dengan program latihan peregangan di rumah tidak lebih efektif daripada program latihan peregangan di rumah saja dalam memberikan efek jangka panjang terhadap rasa nyeri dan disabilitas. Terdapat bukti moderat (1 penelitian, 86 pasien) bahwa injeksi sendi facet menggunakan kortikosteroid dan obat anestesi lokal tidak lebih efektif dalam meningkatkan skor nyeri jangka pendek dan jangka panjang, skor disabilitas, dan tingkat kehadiran kerja dibandingkan dengan blok saraf facet menggunakan obat yang sama. Hanya ada bukti terbatas (1 penelitian, 60 pasien) bahwa injeksi sendi facet menggunakan natrium hyalorunate tidak lebih efektif daripada injeksi pada sendi yang sama sama menggunakan kortikosteroid dalam memulihkan nyeri jangka pendek dan jangka panjang, fungsi yang lebih baik, dan meningkatkan kualitas hidup. Kepuasan pasien tidak diteliti dalam hal ini. Injeksi Sendi Facet dengan Obat Anestesi Lokal vs Obat Lainnya. Satu penelitian berkualitas tinggi oleh Revel dkk, yang dirancang dari perspektif diagnostik, membandingkan injeksi sendi facet menggunakan lidokain

dibandingkan dengan injeksi sendi facet menggunakan saline. Pada kedua kelompok tersebut, injeksi ini diikuti dengan pemberian injeksi kortikosteroid (yaitu cortivazol) di dekat sendi tersebut. Kelompok lidocaine mengalami

15

pemulihan nyeri pasca perawatan yang secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok saline. Terdapat bukti moderat (1 penelitian, 80 pasien) bahwa injeksi sendi facet menggunakan lidokain yang dikombinasikan dengan injeksi kortikosteroid periarticular lebih efektif untuk menghilangkan nyeri jangka pendek dibandingkan daripada injeksi sendi facet dengan salin yang dikombinasikan dengan injeksi kortikosteroid peri-artikular. Perbaikan umum, disabilitas yang spesifik pada punggung, status kesehatan umum, disabilitas untuk bekerja, dan kepuasan pasien tidak diteliti dalam hal ini. Injeksi Lokal Menggunakan Kortikosteroid vs. Injeksi menggunakan Plasebo. Dalam suatu penelitian berkualitas tinggi, Garvey dkk membandingkan injeksi trigger point menggunakan kortikosteroid (yaitu aristopan) dibandingkan dengan injeksi menggunakan plasebo, penggunaan jarum kering (akupuntur), dan semprotan ethylchloride dan akupresur pada pasien penderita nyeri punggung bawah persisten nonradiating, yang mampu untuk melokalisasi titik nyeri maksimal. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan di antara semua kelompok tersebut dalam perbaikan nyeri yang dilaporkan sendiri oleh pasien setelah 2 minggu. Dalam suatu penelitian kualitas rendah, Sonne dkk meneliti efek injeksi ligamen iliolumbar lokal menggunakan kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo dan tidak menemukan adanya perbedaan yang signifikan pada pemulihan nyeri setelah 2 minggu. Namun, perbaikan nyeri yang dilaporkan sendiri setelah 2 minggu secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kortikosteroid dibandingkan pada kelompok plasebo. Terdapat bukti moderat (1 penelitian, 63 pasien) bahwa injeksi trigger point dengan kortikosteroid tidak berbeda secara signifikan dengan injeksi plasebo untuk perbaikan nyeri yang dilaporkan pasien sendiri pada follow up jangka pendek. Hanya ada bukti yang terbatas (1 penelitian, 30 pasien) bahwa injeksi lokal pada ligamentum iliolumbar lebih efektif daripada plasebo untuk perbaikan nyeri jangka pendek yang dilaporkan pasien sendiri tetapi tidak untuk pemulihan nyeri jangka pendek. Disabilitas yang spesifik pada punggung, status

16

kesehatan umum, disabilitas untuk bekerja, dan kepuasan pasien tidak diteliti dalam hal ini. Injeksi Lokal Menggunakan Obat Anestesi vs. Injeksi Menggunakan Placebo. Penelitian berkualitas tinggi yang dilakukan oleh Collee dkk meneliti efek dari injeksi lokal tunggal menggunakan lignocaine pada titik nyeri maksimal pada bagian medial krista iliaka dibandingkan dengan injeksi menggunakan plasebo. Setelah 2 minggu, skor nyeri rata-rata secara signifikan lebih rendah pada kelompok lignokain dibandingkan dengan kelompok plasebo. Perbedaan yang tidak signifikan dalam mendukung kelompok lignocaine juga ditemukan pada perbaikan nyeri yang dilaporkan pasien sendiri. Terdapat bukti moderat (1 penelitian, 41 pasien) bahwa injeksi dengan obat anestesi lokal pada titik nyeri maksimal pada bagian medial krista iliaka, pada pasien yang mengalami sindrom nyeri krista iliaka terlihat lebih efektif untuk menghilangkan nyeri jangka pendek daripada injeksi plasebo. Disabilitas yang spesifik pada punggung, status kesehatan umum, disabilitas untuk bekerja dan kepuasan pasien tidak diteliti. Injeksi Intramuskular dengan Vitamin B12 vs Injeksi dengan Placebo. Pada suatu penelitian berkualitas rendah, Mauro dkk membandingkan efek injeksi vitamin B12 intramuskular dengan injeksi plasebo intramuskular dan menemukan efek yang signifikan untuk nyeri dan disabilitas pasca pengobatan yang lebih baik pada kelompok Vitamin B12. Terdapat bukti terbatas (1 penelitian, 60 pasien) bahwa injeksi vitamin B12 intramuskular lebih efektif daripada injeksi plasebo intramuskular untuk menghilangkan nyeri jangka pendek dan perbaikan disabilitas. Status kesehatan umum, disabilitas untuk bekerja dan kepuasan pasien tidak diteliti.

Relevansi Klinis Terdapat ketidaksepakatan antara 2 penulis tinjauan ini berkenaan dengan skor item relevansi klinis sebesar 27 dari 90 (30%) (Tabel 5). Kemudian dicapai konsensus pada semua sistem skoring setelah dilakukan diskusi. Pada hanya 2 penelitian, penulis tinjauan ini mempertimbangkan manfaat pengobatan mungkin

17

berpotensi bahaya dan hanya 4 penelitian, yang ukuran efeknya dianggap penting secara klinis. Menurut penulis, sebagian besar penelitian menggambarkan intervensi dan pengaturan pengobatan cukup baik yang memungkinkan dokter untuk meniru pengobatan tersebut dalam praktek klinis.

Efek Samping Pada 9 dari 18 penelitian, efek samping seperti sakit kepala, pusing, nyeri lokal sementara, paresthesia dan mual dilaporkan terjadi pada sebagian kecil pasien (lihat Karakteristik penelitian yang dimasukkan). Penggunaan morfin lebih sering dikaitkan dengan pruritis, mual dan muntah.

Pembahasan Kualitas metodologi peneletian secara keseluruhan dari penelitian yang dimasukkan dalam tinjauan ini terbatas dan hanya 6 dari 18 penelitian yang menunjukkan hasil yang signifikan untuk setidaknya 1 hasil pada titik waktu follow up uang mendukung salah satu dari kelompok pengobatan yang diberikan. Empat dari 6 studi melaporkan efek yang dapat dianggap signifikan secara klinis. Kami menyimpulkan bahwa tidak ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan semua jenis terapi injeksi (situs epidural, sendi facet atau situs lokal) untuk nyeri punggung bawah subakut atau kroni pada pasien yang tidak mengalami nyeri radikuler. Pada tinjauan yang awal oleh Cochrane tentang topik ini, Nelemans dkk juga menyimpulkan bahwa masih kurang ada bukti yang meyakinkan tentang efek terapi injeksi terhadap nyeri punggung bawah, yang berarti bahwa gambaran umum mengenai efektivitas terapi injeksi tidak berubah sejak saat itu. Dasar ilmiah untuk penggunaan injeksi ini guna menangani nyeri punggung bawah masih belum meningkat. Nelemans dkk mengusulkan beberapa rekomendasi untuk penelitian masa depan. Rekomendasi ini melibatkan prioritas untuk penelitan dengan plasebo kontrol daripada penelitian yang membandingkan injeksi dengan pengobatan lain, kebutuhan untuk RCT dengan yang metodologis baik, dan lebih memfokuskan pada efek jangka panjang dari pengobatan, bukan hanya efek jangka pendek.

18

Diantara 18 studi yang dimasukkan dalam tinjauan tersebut, 7 penelitan baru tercakup dalam tinjauan ini. Dari 7 penelitian baru tersebut, hanya Mauro dkk yang membandingkan injeksi vitamin B12 intramuskular dengan injeksi plasebo, yang menghasilkan total 7 plasebo kontrol versus 12 studi yang membandingkan injeksi dengan pengobatan lain atau dengan satu sama lainnya. Menurut penilaian kualitas metodologi, penelitian baru dalam tinjauan ini tidak memiliki kualitas metodologi yang lebih tinggi daripada penelitian dari tinjauan sebelumnya. Sebaliknya, rata-rata jumlah item yang positif bahkan lebih rendah (4,1 vs 6,3 nilai positif, Tabel 2, Tabel 4) pada kelompok penelitian ini dibandingkan dengan penelitian yang dimasukkan dalam tinjauan sebelumnya. Kekurangan yang paling umum, yaitu kurangnya kejelasan mengenai

penyembunyian alokasi pengobatan acak, tidak adanya pelaporan kointervensi dan tidak ada pelaporan analisis intention-to-treat, bisa dengan mudah dihindari dan saat ini, para peneliti harus menyadari bahwa hal ini merupakan prinsipprinsip kualitas metodologi yang berlaku umum untuk meneliti efektivitas pengobatan. Hanya 4 dari 18 penelitian yang dimasukkan dalam tinjauan ini yang memiliki hasil penilaian yang dilakukan setelah 6 bulan pasca-pengacakan dan seterusnya. Hasil penilaian dari penelitian lain baik yang dilakukan pasca pengobatan ataupun pada interval waktu jangka pendek lainnya. Tentu saja, dari sudut pandang farmakologi, obat yang diteliti dapat bekerja pada jaringan target dengan agak cepat, misalnya, dengan mengurangi peradangan. Namun, hal yang menguntungkan bahwa efek yang baik terhadap nyeri dan disabilitas juga akan terjadi dalam jangka panjang. Karena perjalanan nyeri punggung bawah subakut dan kronis dapat digambarkan terdiri dari remisi spontan dan eksaserbasi jangka pendek, efek injeksi tidak mencerminkan hasil pengobatan yang berhasil dalam praktek klinis. Ukuran hasil yang digunakan dalam penelitian yang dimasukkan meliputi skala analog visual untuk pemulihan rasa sakit dan pertanyaan mengenai perbaikan yang dirasakan sendiri oleh pasien atau hasil lainnya. Hanya 6 studi yang menggunakan kuesioner yang terkenal dan tervalidasi untuk mengukur tingkat disabilitas.

19

Untuk tujuan dari tinjauan ini, kami membagi penelitian sesuai dengan lokasi injeksi (yaitu situs epidural, sendi facet dan situs lokal), obat farmasi (yaitu kortikosteroid, obat anestesi, dan obat lainnya) dan sesuai dengan perbandingan yang dibuat (yaitu plasebo kontrol vs perbandingan 2 pengobatan atau lebih). Dengan mengikuti pendekatan ini, tujuan kami adalah untuk mengambil kelompok-kelompok yang sebanding secara klinis tanpa mengabaikan kelompok yang hanya terdiri dari 1 penelitian. Terlepas dari kenyataan bahwa pendekatan ini tampaknya logis, masih ada perbedaan antara studi yang mengambil kelompok berkaitan dengan kriteria inklusi, jaringan target (misalnya injeksi sendi facet intra-artikular, injeksi sendi facet peri-kapsuler dan blok cabang medial), dosis injeksi, kointervensi, pengobatan acuan dan ukuran hasil. Harus dimasukkan ke dalam pikiran ketika membaca laporan bukti pada bagian hasil dari paper ini. Selain itu, harus ditekankan bahwa kami hanya memisahkan penelitian atas dasar apakah komparatornya adalah injeksi plasebo atau pengobatan lainnya. Aspek lain dari penelitian, seperti pemilihan pasien secara teliti dengan injeksi diagnostik atau pengalaman dan keterampilan dari penyedia pengobatan tidak dinilai dalam hal ini. Salah satu masalah utama saat meneliti efek terapi injeksi terhadap nyeri punggung bawah adalah kurangnya kriteria diagnostik untuk menentukan tempat injeksi. Menurut pandangan kami, sangat sulit untuk secara akurat mendiagnosis dan menentukan lokalisasi jaringan yang menyebabkan nyeri dan gejala lainnya. Beberapa peneliti telah mengatasi masalah ini, misalnya dengan hanya melibatkan pasien untuk dilakukan injeksi sendi facet yang menanggapi secara positif prosedur blok facet dengan obat anestesi atau pasien penderita osteoartritis sendi facet yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis. Dari 3 penelitian ini, hanya penelitian yang dilakukan oleh Carette dkk yang memiliki hasil positif. Mereka menunjukkan adanya efek signifikan untuk rasa nyeri dan dimensi fisik dari Profil Dampak Penyakit yang mendukung kelompok methylprednisolone dibandingkan dengan kelompok plasebo, bahkan setelah follow-up 6 bulan. Alasan di balik penerapan obat farmasi tertentu di antara penelitan yang dimasukkan bervariasi. Dalam 13 studi, diteliti efek dari kortikosteroid. Hal ini

20

mungkin menjadi sebuah pilihan yang wajar karena obat tersebut bertujuan untuk mengurangi peradangan. Dalam 4 studi, obat farmasi utama yang diteliti adalah obat anestesi. Alasan untuk memilih injeksi menggunakan obat anestesi tidak selalu jelas. Karena durasi kerja obat ini yang relatif singkat, obat ini tampaknya tidak menjadi pilihan pertama untuk menghilangkan nyeri pada pasien dengan penyakit subakut dan kronis. Lierz dkk dan Takada dkk membandingkan efek analgesik jangka pendek dari blok epidural menggunakan ropivacaine dibandingkan dengan bupivacaine dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan di antara kedua kelompok tersebut. Para penulis dari kedua penelitian tersebut menjelaskan bahwa blok epidural dapat memberikan keadaan analgesia untuk memungkinkan dilakukan latihan dan fisioterapi aktif, sehingga memudahkan untuk dilakukan terapi yang lebih aktif. Collee dkk membandingkan injeksi lokal menggunakan lignocaine dibandingkan dengan saline pada suatu titik nyeri pada bagian medial krista iliaka. Para penulis tersebut menyatakan bahwa injeksi menggunakan lignocaine mungkin mempengaruhi input ascending atau sensorik dan berbagai sistem modulasinya. Namun, tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan pada tingkat perbaikan nyeri. Penelitian oleh Revel dkk dilakukan dengan perspektif diagnostik. Mereka membandingkan injeksi sendi facet menggunakan lidokain dibandingkan dengan injeksi plasebo untuk menentukan beberapa kriteria klinis yang dapat memprediksi pemulihan yang signifikan dari nyeri punggung setelah anestesi sendi facet. Obat farmasi lainnya yang digunakan adalah: indometasin, natrium hyaluronate, Sarapin, morfin dan Vitamin B12. Dalam penelitian yang dialkukan oleh Mauro dkk, injeksi vitamin B12 intramuskular setiap hari selama 2 minggu tampaknya efektif untuk nyeri jangka pendek dan disabilitas dibandingkan dengan injeksi plasebo. Setengah dari penelitian yang dimasukkan dalam tinjauan ini melaporkan adanya efek samping pada sebagian kecil pasien (lihat tabel Karakteristik dari penelitian yang dimasukkan). Efek samping ini berkisar dari sakit kepala, pusing, dan nyeri lokal sementara hingga mual dan muntah. Meskipun hal ini bukan komplikasi yang mengancam jiwa dan hanya dilaporkan pada sebagian kecil pasien, tidak berarti bahwa penerapan terapi injeksi untuk nyeri punggung bawah

21

selalu tanpa resiko. Komplikasi yang jarang namun lebih serius dari terapi injeksi telah disebutkan dalam literatur, sepertisindrom cauda equina, arthritis septik sendi faset, discitis, paraplegia, dan abses paraspinal. Dalam penelitian lain, ditemukan bahwa 8 dari 128 pasien dirujuk ke rumah sakit dengan meningitis memiliki riwayat injeksi tunggal atau berulangulang untuk terapi nyeri punggung bawah 1 sampai 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Meskipun frekuensi mutlak dari komplikasi ini mungkin jarang terjadi, risiko ini harus dipertimbangkan, terutama mengingat kenyataan bahwa masih kurangnya bukti yang meyakinkan tentang efek terapi injeksi terhadap nyeri punggung bawah. Tujuh dari 18 penelitian yang dimasukkan dalam tinjauan ini melaporkan efek signifikan tetapi panjang pendek yang mendukung kelompok intervensi, dengan intervensi yang bervariasi dari injeksi sendi facet menggunakan kortikosteroid dan obat anestesi, injeksi epidural menggunakan kortikosteroid, injeksi lokal menggunakan obat anestesi hingga injeksi vitamin B12 intramuskular. Gambaran keseluruhan dari hasil tinjauan ini menunjukkan bahwa bukti saat ini tidak cukup ilmiah mengenai efek terapi injeksi, terlepas dari jenis dan dosis yang digunakan, terhadap pasien penderita nyeri punggung bawah subakut dan kronis. Yang mengecewakan bahwa kualitas metodologi dari rata-rata penelitian yang diterbitkan sejak tinjauan sebelumnya masih belum meningkat, sedangkan kriteria validitas untuk penelitian yang efektif menjadi lebih dikenal untuk mendukung para peneliti nyeri. Kebanyakan penelitian melibatkan kelompok-kelompok pasien yang heterogen, yang rata-rata, dapat menutupi efek potensial dari pengobatan. Oleh karena itu, kami tidak bisa mengesampingkan bahwa beberapa jenis terapi injeksi mungkin dapat efektif untuk subkelompok pasien tertentu. Oleh karena itu, diperlukan kriteria diagnostik yang akurat. Namun, hal ini tetap hanya merupakan pertimbangan teoritis, yang tidak berdasarkan pada hasil dari tinjauan ini. Kesimpulan Implikasi untuk Praktek Klinis Berdasarkan pendapat literatur ini masih belum ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menolak penggunaan terapi injeksi, terlepas dari jenis dan 22

dosis yang digunakan, untuk pasien penderita nyeri punggung bawah subakut dan kronis tanpa nyeri radikuler.

Implikasi untuk Penelitian Kami tidak bisa mengesampingkan bahwa beberapa jenis terapi injeksi dapat efektif untuk subkelompok pasien tertentu. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk meneliti akurasi kriteria diagnostik guna mengidentifikasi, jika ada, sub kelompok pasien yang cenderung dapat merespon terhadap terapi injeksi dan jika ada, efektivitas dari terapi injeksi untuk sub-kelompok ini. Kortikosteroid tampaknya dapat menjadi obat terapeutik yang paling logis, sedangkan obat anestesi tampaknya hanya berguna untuk tujuan diagnostik. Jika terapi injeksi ternyata menjadi strategi pengobatan yang efektif untuk subkelompok pasien dengan nyeri punggung bawah, itu harus ditanamkan dalam pendekatan aktif yang didukung secara luas saat ini yang diarahkan untuk menentramkan hati dan manajemen diri. Poin penting Hanya ada bukti terbatas bahwa injeksi kortikosteroid epidural tidak lebih efektif daripada injeksi plasebo untuk perbaikan nyeri secara umum dan disabilitas kerja. Terdapat bukti moderat bahwa obat tersebut tidak lebih efektif untuk menghilangkan nyeri. Hanya ada bukti terbatas bahwa injeksi kortikosteroid epidural tidak lebih efektif daripada terapi dengan obat lain untuk menghilangkan nyeri dan memberikan perbaikan umum. Terdapat bukti moderat bahwa injeksi sendi facet menggunakan kortikosteroid tidak lebih efektif daripada injeksi plasebo untuk menghilangkan nyeri dan perbaikan disabilitas. Terdapat bukti moderat dan terbatas bahwa injeksi trigger point dan injeksi pada ligamen iliolumbar tidak lebih efektif daripada injeksi plasebo untuk perbaikan nyeri yang dilaporkan sendiri oleh pasien. Secara keseluruhan, tidak ada cukup bukti untuk mendukung berbagai jenis terapi injeksi. Komplikasi yang jarang namun serius dari terapi injeksi telah disebutkan dalam literatur. 23