Anda di halaman 1dari 49
ANAMNESIS

ANAMNESIS

 Mengetahui usia penting  pendekatan masalah yang berbeda antar berbagai usia: ◦ Pubertas ◦ Dewasa
  • Mengetahui usia penting pendekatan masalah yang berbeda antar berbagai usia: Pubertas Dewasa Premenopause Menopause

 Pemanjangan masa haid, ketidakteraturan, dan abnormalitas lain dapat didiagnosis dengan mudah  dengan mengetahui HPHT

Pemanjangan masa haid, ketidakteraturan, dan abnormalitas lain dapat didiagnosis dengan mudah dengan mengetahui HPHT

 Penulisannya menggunakan 4 digit: ◦ Digit 1: Aterm ◦ Digit 2: Prematur ◦ Digit 3:
  • Penulisannya menggunakan 4 digit: Digit 1: Aterm Digit 2: Prematur Digit 3: Abortus Digit 4: Anak Hidup

  • 2-1-1-3 artinya: 2 anak aterm, 1 anak prematur, 1 anak abortus, 3 anak hidup

 Sebaiknya dengan kalimat: ◦ Masalah apa yang anda miliki? ◦ Apa yang bisa saya bantu?
  • Sebaiknya dengan kalimat:

Masalah apa yang anda miliki? Apa yang bisa saya bantu?

  • Perhatikan jawaban dan respon pasien, jangan memotong kecuali utuk memeperjelas informasi

 Masalah pasien harus dideskripsikan : apa masalahnya, dimana, kapan terjadinya, apakah gejalanya membaik/memburuk, lamanya, hubungan

Masalah pasien harus dideskripsikan : apa

masalahnya, dimana, kapan terjadinya, apakah gejalanya membaik/memburuk, lamanya, hubungan gejala dengan kejadian lain.

Misal: nyeri dideskripsikan lokasi, lama dan intensitas, dapat membantu dengan

menanyakan pengaruh nyeri terhadap

kualitas kehidupannya

“Apakah nyeri menghalangi anda berdiri dan berjalan?”

  • Pertahankan tatapan mata

  • Penting untuk memahami bahasa pasien dan menyesuaikan komunikasi kita dengan bahasa pasien membantu memperoleh dta akurat.

 A. CONTRACEPTION  Apakah pasien menggunakan kontrasepsi  Kepuasan thd kontrasepsi  Pada kontrasepsi oral:
  • A. CONTRACEPTION

  • Apakah pasien menggunakan kontrasepsi

  • Kepuasan thd kontrasepsi

  • Pada kontrasepsi oral: nama, dosis, efek

samping

 Ditanyakan Obat yang diminum saat gejala timbul  Ditanyakan apakah merokok, banyaknya, berapa lama 
Ditanyakan Obat yang diminum saat gejala
timbul
Ditanyakan apakah merokok, banyaknya,
berapa lama
Ditanyakan tentang konsumsi alkohol
 Ditanyakan riwayat penyakit medis, opname  Misalnya penyakit sistem organ, riwayat pemeriksaan fisik sebelumnya, pemeriksaan
  • Ditanyakan riwayat penyakit medis,

opname

  • Misalnya penyakit sistem organ, riwayat pemeriksaan fisik sebelumnya, pemeriksaan pelvik dan Pap smear

 Riwayat operasi, komplikasi
  • Riwayat operasi, komplikasi

 Ditanyakan reaksi alergi (misalnya: rash, gastrointestinal upset)  bisa dilanjutkan dengan tes alergi

Ditanyakan reaksi alergi (misalnya: rash, gastrointestinal upset) bisa dilanjutkan dengan tes alergi

 Ditanyakan perdarahan yang gterjadi selama operasi sebelumnya, riwayat gusi berdarah, dan perdarahan lainnya  Abnormalitas
Ditanyakan perdarahan yang gterjadi
selama operasi sebelumnya, riwayat gusi
berdarah, dan perdarahan lainnya
Abnormalitas perdarahan  pemeriksaan
laboratorium
 Urutan kehamilan pasien, tgl lahir, jenis kelamin, berat lahir, lama hamil, lama persalinan, jenis persalinan,
  • Urutan kehamilan pasien, tgl lahir, jenis kelamin, berat lahir, lama hamil, lama persalinan, jenis persalinan, dan komplikasi

 Riwayat menstrual : usia mens, interval, durasi, jumlahnya, karakter, derajat nyeri, usisa menopause  

Riwayat menstrual : usia mens, interval,

durasi, jumlahnya, karakter, derajat nyeri, usisa menopause

Riwayat (STD) : gonorrhea, syphilis, HIV, hepatitis, herpesvirus, chlamydia, papillomavirus

riwayat terapi salpingitis, endometritis, tubo-ovarian abscess, type of contraception hubungan dengan ectopic pregnancy, infertility,

Vaginitis: frekuensi & pengobatan

 Jangan menghakimi dan mempermalukan  Misalnya: Apakah aktif secara seksual? Lesbian/ homoseks?  dokter dapat

Jangan menghakimi dan mempermalukan

Misalnya: Apakah aktif secara seksual? Lesbian/ homoseks? dokter dapat kehilangan informasi bila menanyakannya

tidak sensitif

 Pekerjaan, pendidikan  mengetahui hubungan pasien dengan lingkungannya  Ditanyakan pula pengetahuan kesehatan, deit dan

Pekerjaan, pendidikan mengetahui hubungan pasien dengan lingkungannya

Ditanyakan pula pengetahuan kesehatan,

deit dan kebiasaanya

 Termasuk riwayat kesehatan orang tua, saudara, kakek-nenek anak.   Dapat ditanyakan kesehatan keluarga derajat

Termasuk riwayat kesehatan orang tua,

saudara, kakek-nenek anak.

Dapat ditanyakan kesehatan keluarga derajat ketiga

Ditanyakan Insiden penyakit jantung

familial, hypertensive renal / vascular

disease, diabetes mellitus (insulin- dependent / non-insulin-dependent), dan

hematologic abnormalities pada keluarga

Ditanyakan riwayat hirsutism, kanker mamma, ovarium pada keluarga

 Sikap px wanita yg datang p.u cenderung menunjukkan :
Sikap px wanita yg datang p.u cenderung
menunjukkan :

Gejala gejala kecemasan Kegelisahan Rasa takut Rasa malu

Sikap dokter yang sangat diperlukan :

Pengertian (sympathy) Kesabaran Sikap yang menimbulkan kepercayaan

Anamnese:

umur penderita status pernikahan siklus haid

penyakit yang pernah diderita t.u kel gin

operasi yang pernah dialami

Riwayat penyakit umum Riwayat obstetri Riwayat ginekologi Riwayat haid Keluhan sekarang Perdarahan Fluor albus Rasa nyeri

Miksi

Defekasi

 Pemeriksaan umum  Pemeriksaan payudara  Pemeriksaan perut: ◦ Inspeksi ◦ Palpasi ◦ Perkusi ◦
  • Pemeriksaan umum

  • Pemeriksaan payudara

  • Pemeriksaan perut: Inspeksi Palpasi Perkusi auskultasi

Letak penderita letak litotomi letak miring letak sims

Letak penderita letak litotomi letak miring letak sims



Sarung tangan

Spekulum Sims atau cocor bebek

Korentang

Kateter nelaton atau logam

Kapas lisol atau kapas savlon

Objek glass

Spatula Ayre, brush dan alkohol 95%

Kapas lidi

Botol kecil berisi pz

Tenakulum

Sonde uterus

Cunam biopsi

Mikrokuret

Asam asetat

 Inspeksi mons pubis,labia mayor ,labia minor,perineal body dan daerah anus untuk melihat kulit , distribusi
  • Inspeksi mons pubis,labia mayor ,labia minor,perineal body dan daerah anus untuk melihat kulit , distribusi rambut contour dan pembengkakan dan palpasi bila didapatkan abnormalitas.

  • Bukalah labia mayor untuk melihat epidermis

dan mukosa serta anatomi dan konfigurasi dari

Labia minor Clitoris Orificium urethrae Introitus vaginae Hymen Anus

Cuci tangan sampai bersih dengan sabun dan air lalu keringkan dengan kain yang bersih dan
  • Cuci tangan sampai bersih dengan sabun dan air lalu keringkan dengan kain yang bersih dan kering atau dianginkan sebelum memulai pemeriksaan

  • Nyalakan lampu dan arahkan sehingga menerangai daerah genital

  • Pakailah sepasang sarung tangan periksa yang masih baru atau sarung tangan bedah yang telah di-DTT

Duduk dengan nyaman hingga Anda dapat melihat genital luar dengan mudah Sentuhlah sisi dalam paha
  • Duduk dengan nyaman hingga Anda dapat melihat genital luar dengan mudah

  • Sentuhlah sisi dalam paha ibu dengan lembut sebelum menyentuh daerah genital sehingga Anda tidak mengagetkannya

  • Periksa daerah genital luar :

    • Lihat apakah terdapat ruam dan lesi pada paha

    • Lihat apakah terdapat lice pada daerah pubis

    • Lihat lubang vagina dan perineum apakah terdapat ruam, luka/lecet, dan warts (condyloma accuminata)

Pisahkan labia mayora dengan dua jari dan lihat labia minora, klitoris, urethral opening , dan
  • Pisahkan labia mayora dengan dua jari dan lihat labia minora, klitoris, urethral opening, dan vaginal opening.

    • Palpasi labia minora diantara ibu jari dan jari telunjuk.

    • Lihat apakah ada kemerahan (inflamasi) keputihan, ketegangan (tenderness), luka bernanah atau bisul.

    • Rasakan apakah terdapat ketidak teraturan atau benjolan (nodule)

  • Periksa apakah terdapat keputihan dan ketegangan pada Skene’s glands dan uretra.

    • Rasakan hal tersebut pada masing-masing sisi uretra kemudian secara angsung di bawah uretra.

    • Jika terdapat keputihan, lakukan smear untuk Gram’s stain dan lakukan tes untuk menguji keberadaan gonorrhoe dan chlamydia (jika fasilitas lab tersedia).

  • PEMERIKSAAN GENITALIA LUAR
    PEMERIKSAAN GENITALIA LUAR
    PEMERIKSAAN GENITALIA LUAR Periksa Bartholin’s glands Dengan menggunakan telunjuk dan ibu jari, lakukan palpasi kedua sisi

    Periksa Bartholin’s glands

    • Dengan menggunakan telunjuk dan ibu jari, lakukan palpasi kedua sisi untuk melihat apakah terdapat pembengkakan atau ketegangan.

    • Jika ada keputihan, lakukan smear untuk Gram’s stain dan ujilah apakah terdapat gonorrhoe dan chlamydia (jika fasilitas lab tersedia)

    • Dinding vagina anterior yang menonjol Cystocele

    • Dinding posterior yang menonjol rectocele

    • Jika cerviks menekan keluar mulut vagina (vaginal opening) uterine prolapse

    PERINEUM Permukaan harus tebal dan halus pada wanita yang belum pernah melahirkan ( nulliparous ); permukaan

    PERINEUM

    • Permukaan harus tebal dan halus pada wanita yang belum pernah melahirkan (nulliparous); permukaan akan lebih tebal dan kasar pada wanita yang pernah melahirkan (multiparous)

    • Kulit anus lebih berpigmen gelap dan mungkin tampak kasar. Seharusnya tidak terdapat gurat (scarring), lesi, inflamasi, benjolan, kulit retak-retak atau sobek.

    PEMERIKSAAN GENITALIA LUAR
    PEMERIKSAAN GENITALIA LUAR

    PERHATIAN

    • Jika ada luka terbuka di derah tersebut, ganti sarung tangan sebelum melakukan pemeriksaan spekulum dan bimanual. Dengan mengganti sarung tangan dapat menghindari penlaran mikroorganisme dari feses, khussnya E. coli pada vagina.

    • Sarung tangan tadi tidak boleh dipakai ulang. Rendam kedua sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan sarung tangan dengan membalikkan bagian dalam ke luar, lalu letakkan ke dalam wadah tahan bocor atau kantung plastik. Kemudian cuci dan keringkan kedua tangan

    Pilihlah spekulum bivalve terkecil yang memungkinkan Anda dapat melihat vagina dan cerviks secukupnya. Sebelum memasang
    • Pilihlah spekulum bivalve terkecil yang memungkinkan Anda dapat melihat vagina dan cerviks secukupnya.

    • Sebelum memasang spekulum, tunjukkan kepada ibu dan jelaskan bahwa Anda akan memasukkan bagian spekulum ke dalam vagina.

    • Saat memasang spekulum mintalah ibu menghirup nafas dalam-dalam kemudian menghembuskannya melalui mulut.

    • Cara memasang spekulum:

      • Dengan lembut masukkan jari telunjuk ke dalam mulut vagina dan dorong perineum ke arah rektum. Jika vagina terasa kering, lubrikasi mulut spekulum dengan air sebelum dimasukkan.

      • Dengan tangan lainnya pegang spekulum yang tertutup sehingga cocor spekulum berada dalam posisi vertikal dan berada pada sudut yang sedikit oblique angle.

      • Saat memasukkan spekulum dengan lembut ke dalam vagina dengan arah posterior, lepaskan jari telunjuk. Dengan melakukan hal tersebut dapat menghindari tekanan pada uretra yang bisa menyakitkan.

    Hati-hati agar tidak menarik rambut pubis atau mencubit labia denga spekulum Saat spekulum dimasukkan lebih
    • Hati-hati agar tidak menarik rambut pubis atau mencubit labia denga spekulum

      • Saat spekulum dimasukkan lebih dalam, dengan lembut putar cocor dalam posisi horisontal sehingga pegangan berada di bawah. Pastikan labia tidak melipat ke dalam saat memasukkan spekulum. Masukkan sepenuhnya atau sampai terasa resistensi.

      • Dengan lembut buka cocor sampai serviks dapat terlihat seluruhnya; kemudian pasang cocor dalam posisi terbuka dengan mengencangkan kunci atas.

  • Jika mengalami kesulitan menemukan srviks, tarik spekulum sedikit, gerakkan spekulum sehingga lebih mengarah secara posterior dan dengan lembut dorong kembali spekulum. Buka cocor dengan perlahan untuk memeriksa apakah serviks dapat terlihat

  • Perhatikan dinding vagina : Mukosa seharusnya berwarna merah muda dengan permukaan yang lembab dan lembut
    • Perhatikan dinding vagina :

      • Mukosa seharusnya berwarna merah muda dengan permukaan yang lembab dan lembut atau berlipat (rugae). Perhatikan apakah terjadi inflamasi, ulcer atau sore. Sekresi normal biasanya tipis, bening atau keruh, dan tidak berbau.

      • Perhatikan apakah terdapat keputihan yang tak normal; cair, berbusa, berbau amis”, berwarna putih seperti keju, atau abu-abu. Ambil sampel cairan vagina untuk mengukur PH, sline atau jumlah KOH basah dan jika mungkin untuk menilai Gram’s stain.

  • Lihat serviks dan mulut serviks:

    • Mulut serviks : yang sudah pernah melahirkan → memiliki celah horisontal, atau tak

  • beraturan, terbuka

    yang belum melahirkan → kecil, bundar atau oval

    • Warna serviks : permukaan halus, pink, merata.

    • Posisi serviks

    • Apakah serviks mudah berdarah saat disentuh

    Melepas spekulum: Lepaskan kunci cocor bebek spekulum dengan ibu jari berada di tuas dan mengendurkan kunci
    Melepas spekulum: Lepaskan kunci cocor bebek spekulum dengan ibu jari berada di tuas dan mengendurkan kunci

    Melepas spekulum:

    • Lepaskan kunci cocor bebek spekulum dengan ibu jari berada di tuas dan mengendurkan kunci thumbscrew. Dengan cocor bebek terbuka, putar spekulum 90°. Lepaskan spekulum secara perlahan sehingga dinding vagina anterior dan posterior dapat terlihat.

    • Saat spekulum ditarik/dikeluarkan, cocor bebek cenderung menutup. Untuk mencegah agar cocor bebek tidak menutup/menjepit mukosa atau labia, letakkan ibu jari pada tuas spekulum.

    • Untuk mencegah ketidak nyamanan dan agar tidak menekan uretra, pertahankan tekanan ringan ke bawah pada spekulum saat dikeluarkan.

     Basahkan jari telunjuk dan jari tengah dengan air bersih atau sedikit sekresi vagina  Pisahkan
    • Basahkan jari telunjuk dan jari tengah dengan air bersih atau sedikit sekresi vagina

    • Pisahkan labia dengan dua jari dari tangan yang lainnya dan dengan perlahan dan lembut masukkan ujung jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina. Sambil melakukan sedikit tekanan ke bawah (jauhkan dari kandung kemih) secara bertahap masukkan kedua jari sepenuhnya sambil memutar tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas sampai menyentuh serviks. Pada titik ini, ibu jari harus menunjuk secara anterior dengan jari manis dan kelingking terlipat ke dalam telapak tangan.

    • Ikuti jaringan ikat anterior vagina sampai serviks teraba. Mulai lakukan palpasi serviks dengan lembut:

      • Wanita tidak hamil → seperti ujung hidung, hamil → lembut, besar, konsist spt bibir

      • Rasakan ukuran, panjang, dan bentuk serviks

      • Gerakkan serviks secara lembut dari satu sisi ke sisi lain diantara kedua jari.

     Untuk merasakan badan uterus, letakkan jari-jari pelvic hand pada ruang di belakang serviks dengan telapak
    • Untuk merasakan badan uterus, letakkan jari-jari pelvic hand pada ruang di belakang serviks dengan telapak tangan menghadap ke atas. Lalu letakkan tangan yang lain secara mendatar pada abdomen, diantara umbilikus dan tulang pubis.

    • Perlahan geser abdominal hand ke arah simfisis pubis dengan menekan ke bawah dan ke depan ( ke arah uterus) menggunakan permukaan jari-jari. Pada saat yang sama, tekan ke dalam dan ke atas menggunakan jari tangan yang berada di dalam vagina, berusaha menangkap uterus diantara jari-jari kedua tangan.

    • Jika uterus tidak dapat dirasakan, mungkin arahnya horisontal atau lebih

    mungkin retroversi.

     Saat palpasi periksa:  Ukuran  Bentuk  Lokasi  Konsistensi  Mobilitas  nyeri
    • Saat palpasi periksa:

      • Ukuran

      • Bentuk

      • Lokasi

      • Konsistensi

      • Mobilitas

      • nyeri

  • Periksa ovarium

  •  Dilakukan jika hasil pemeriksaan bimanuil membingungkan (ketidakmampuan mempalpasi uterus, obesitas, nyeri posterior cervix)  Jelaskan
    • Dilakukan jika hasil pemeriksaan bimanuil membingungkan (ketidakmampuan mempalpasi uterus, obesitas, nyeri posterior cervix)

    • Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

    • Jika ibu belum BAB diberi kesempatan untuk BAB dulu

     Secara perlahan masukkan jari tengah tangan pemeriksa ke dalam rektum dan telunjuk ke dalam vagina
    • Secara perlahan masukkan jari tengah tangan pemeriksa ke dalam rektum dan telunjuk ke dalam vagina

    • Pasien bernafas mll mulut untuk membantu melemaskan otot rektum

    • Lumbrikasi jika diperlukan

    • Tissue diantara kedua jari tsb disebut rectovaginal septum dan ukuran ketebalan tidak lebih dr 2-4 mm

     Tekan kebawah dgn kuat dan dalam dgn tangan lainnya berada di atas tulang pubis sementara
    • Tekan kebawah dgn kuat dan dalam dgn tangan lainnya berada di atas tulang pubis sementara jari yg berada dlm vagina menekan cervix scr anterior

    • Gunakan jari yang berada dlm rektum untuk merasakan permukaan posterior uterus dlm menentukan apakah mengarah ke rektum.

    • Geser jari ke atas sampai fundus dapat dirasakan

    • Periksa apakah ada nyeri atau massa diantara permukaan post uterus dan rektum

    • Keluarkan jari secara perlahan

     Lepas sarung tangan dgn membalik sisi luar  Cuci tangan dgn sabun dan air kemudian
    • Lepas sarung tangan dgn membalik sisi luar

    • Cuci tangan dgn sabun dan air kemudian keringkan

    • Mencatat hasil temuan

    • Posisi litotomi

    • Cerviks

    • Uterus

    • Parametrium

    • Cavum douglas

    • Recto vaginal toucher

     Pemeriksan laboratorium biasa
    Pemeriksan laboratorium biasa

    Darah Urine

    Faal hepar Faal ginjal Gula darah Pemeriksaan getah vulva dan vagina

    Pemeriksaan sitologi vagina

    Percobaan schiller Kolposcopi Eksisi percobaan dankonisasi Biopsi endometrium

    • Untuk keperluan diagnostik infertilitas

    Analisa sperma Pertubasi Verent test/percobaan pakis/ Fern Test Spinnbarkeit/perc pemelaran lendir serviks Percobaan pasca coitus Sims Huhner Pengukuran basal temperatur Histerosalpingografi Laparoscopi Kuldoscopi Ultrasonografi U s g vaginal Histeroscopi

    

    Untuk memantau perkembangan folikel

    Pengambilan ovum

    Diagnostik patologi pelvik

    Pelengkap pemeriksaan bimanual dan tidak untuk menggantikannya

    Tidak dapat untuk px virgo

    Dpt untuk mengganti histerogram

    • Perdarahan abnormal dari uterus

    • Pemeriksaan infertilitas

    • Konfirmasi mioma atau polip endometrium

    • Menentukan lokasi IUD

    • Perlekatan dan kelainan kavum uteri

    • Pemeriksaan parut uterus stl pembedahan

    • Biopsi intrauterin dan lesi endoserviks

     Perforasi uterus yang baru terjadi  Kehamilan intra uterin  Peradangan pelvis aktif  Perdarahan
    • Perforasi uterus yang baru terjadi

    • Kehamilan intra uterin

    • Peradangan pelvis aktif

    • Perdarahan uterus yang masih aktif

    • Stenosis serviks yang berat dan luas

    • Hyperretrofleksi uteri fiksata