Anda di halaman 1dari 11

Ruang Tanggal pengkajian Pengkajian A. Identitas 1.

Identitas Klien Nama Umur

: :

: : : : : : : :

Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. RM 2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien

: : : : : :

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat persalinan dan kelahiran yang lalu No Tahun Tipe persalinan Penolong Jenis kelamin Bb Lahir Keadaan Bayi Waktu Lahir Masalah Post Partum

Pengalaman menyusui : ya /tidak Jika tidak, apa alasannya:

berapa lama :

E. Riwayat Ginekologi 1. Riwayat Menstruasi Menarche : Siklus : Hari

Lama dan jumlah darah/volume/ ganti pembalut : Keluhan : 2. Riwayat KB Jenis :

Lama menggunakan : Keluhan 3. Penyakit ginekologi :

riwayat penyaki seperti: tumor, kanker, Kista, mioma, gangguan menstruasi

F. Riwayat Penyakit Dahulu

F. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat penyakit menurun/menular:

G. Data Umum Kehamilan 1. Kehamilan sekarang direncanakan: (ya/tidak) 2. Status obstetrikus 3. HPHT : G..PA. Usia kehamilan:minggu :..taksiran partus: : ya/tidak :

4. Mengikuti kelas prenatal 5. Kunjungan ANC ke

6. Masalah kehamilan sekarang: 7. Rencana KB :

8. Pengetahuan apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/manfaat asi /senam nifas/metode kb/perawatan perineum/perawatan payudara 9. Pendamping saat persalinan: suami/teman/orangtua/tidak dengan pendamping 10. Masalah dalam persalinan yang lalu :

H. Pemeriksaan Fisik Ibu 1. Penampilan umum BB/TB 2. TTV Tekanan darah Suhu Nadi Respirasi : : : : :

3. Kepala a. Inspeksi dan Palpasi Kepala 1) Bentuk dan kesimetrisan : 2) Lesi/luka, bersih :

b. Inspeksi dan Palpasi Rambut 1) 2) Kebersihan Warna rambut : : (hitam, abu abu, merah)

3)

Tekstur rambut

: tebal, tipis, kuat, lurus, keriting, mengkilap,

suram, rapuh, kering, kasar, lembut 4) Observasi distribusi rambut : (lebat, jarang, rontok)

c. Pemeriksaan muka 1) Inspeksi Warna kulit: Kesimetrisan: 2) 3) Gerakan muka: simetris/tidak Tes Sensasi Wajah:

e. Pemeriksaan Mata 1) 2) Ketajaman penglihatan : pandangan kabur, penglihatan kurang Inspeksi dan palpasi struktur mata eksternal a) Posisi mata : b) Kelopak mata karakter kulit: kemerahan/tidak oedem: ada/tidak lesi/catat: ada/tidak c) Bola mata: Posisi: Penonjolan: d) Konjungtiva : Warna merah: muda/anemis, Kebersihan: bersih/kotor, ada eritema/tidak e) Pupil/iris : Warna hitam, bundar, teratur, ukuran sebanding atau tidak, miosis, midriasis f) Sklera warna : f. Pemeriksaan Telinga 1) Ketajaman pendengaran Adakah kegagalan respon saat diajak bicara: ya/tidak 2) Inspeksi dan palpasi telinga a) Daun telinga: Simetris, warna sama dengan wajah, terdapat nodul, bengkak,jika ditekuk dapat digerakkan/tidak

b) Lubang pendengaran: Bengkak: ada/tidak Serumen: ada/tidak, Kebersihan: g. Hidung dan Sinus 1) Inspeksi dan palpasi kesejajaran Kesimetris dengan wajah Warna kulit dan mukosa Cairan yang keluar Lesi 2) Ketajaman Penciuman 3) Bau nafas 6. Mulut dan Tenggorokan a. Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan bibir Bentuk Warna Kelembaban Lesi : simetris/tidak, : merah muda, : : ada/tidak : : : ada/tidak : ada/tidak : : Buah, asam, alkohol, alkali, ammonia

b. Inspeksi gusi dan gigi Warna gusi Kelembaban gusi Peradang/perdarahan gusi Kekuatan gigi Warna gigi Gigi palsu Caries gigi : : : ada/tidak : : : ada/tidak : ada/tidak

d. Inspeksi palatum dan uvula Warna Lesi Inflamas/pembengkakan e. Inspeksi faringeal: Tanda Inflamasi f. Inspeksi tonsil Adakah tanda inflamasi g. Tes rasa Ketajaman mengecap rasa : : : : ada/tidak : ada/tidak

7. Pemeriksaan leher a. Inspeksi dan palpasi leher Leher Trachea : hiperekstensi/tidak, ada masa/tidak, : simetris/tidak

c. kelenjar tyroid Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak

8. Pemeriksaan Dada a. Thoraks 1) Inspeksi thoraks a) Pernafasan : dada/perut, b) Kontur dada frekwensi pernafasan :

: simetris/tidak

c) Klavikula : menonjol/tidak, sternum: agak datar/tidak d) Adakah gerak aktif pada area interkostae : ada/tidak e) Spina: lurus/tidak, scapula: simetris/tidak f) Lengkung iga posterior: menyilang dan menurun/tidak 2) Palpasi a) Nyeri/tidak

b) Tulang vertebrae spina c) Lengkung iga d) Gerak dada e) Taktil fremitus f) Fibrasi 3) Perkusi thoraks a) Thoraks posterior b) Skapula, iga, tulang belakang 4) Auskultasi

: kaku/tidak : lentur/tidak : simetris/tidak : simetris/tidak : lemah/tidak

: resonan, hiperresonan, tymfani : resonan, hiperresonan, tymfani

a) Trakhea, bronchus : (vesikuler, bronkhial, trakheal) b) Bunyi nafas tambahan b. Jantung 1) Bunyi jantung 2) Irama 3) Frekuensi c. Payudara 1) Inspeksi Bentuk Kesimetrisan warna areola dan putting 2) Palpasi konsistensi dan kelunakan payudara nodul edema status laktasi 3) Inspeksi dan palpasi aksila Benjolan Lokasi Konsistensi Mobilitas ukuran nyeri : ada/tidak , : : : : :. : : : : : : : : : reguler/irreguler, adakah gallop, mur mur. : : (rales, ronchi basah/kering, wheezing, friksi pleural

9. Abdomen Inspeksi pada tiap kwadran pergerakan yang abnormal pada abdomen: b. Kesimetrisan c. Warna kulit : : : : : : : : : : : : : nyeri: ada/tidak, batas: : apakah dapat dipalpasi/tidak, nyeri: ada/tidak : nyeri: ada/tidak

d. jaringan parut/ luka e. Lesi f. Striae g. Linea h. Leopold I i. Leopold II j. Leopold III k. Leopold IV l. TFU m. Bising usus n. Hepar o. Limpa p. Ginjal kanan dan kiri

10. Genitalia dan perineal a. Hematoma : ada/tidak b. Bengkak : ada/tidak

c. Perdarahan : ada/tidak d. Varises : ada/tidak

11. Anus a. Hemoroid: ada/tidak

12. Extremitas a. Kesimetrisan b. Edema c. Varises d. Kekuatan : : : :

e. Gerakan f. Reklek patela g. Homan sign:

: :

13. Pola Aktivitas sehari-hari a. Pola Nutrisi: 1) Makan 2) Jenis 3) Frekuensi 4) Jumlah b. Minum 1) Jenis 2) Frekuensi c. Pola Eliminasi 1) BAK Frekuensi Warna Bau 2) BAB Frekuensi Warna Bau : : : : : : : : : : : :

Konsistensi : d. Pola Istirahat Tidur 1) Tidur malam : 2) Tidur siang : Kualitas tidur : e. Personal Higiene Mandi Gosok gigi Cuci rambut : : :

Potong kuku :

I. Aspek Psikososial dan Spiritual 1) Psikologis

2) Sosial

3) Spiritual