Anda di halaman 1dari 49

1

Referat Anestesiologi & Reanimasi

Patofisiologi Anestesi Spinal

Oleh:
Marini, S.Ked Okta Kurniawan Saputra, S.Ked

Pembimbing:

Dr. H . !ose Mafiana, Sp.An. K"A. KAO

D#PA!$#M#" A"#S$#S%O&O'% ( !#A"%MAS% !)MAH SAK%$ D!. MOH. HO#S%" PA&#M*A"' +AK)&$AS K#DOK$#!A" )"%,#!S%$AS S!%-%.A/A 0123

HA&AMA" P#"'#SAHA"
Referat

Patofisiologi Anestesi Spinal

Oleh : Marini, S.Ked Okta Kurniawan Saputra, S.Ked

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior periode 28 Oktober 2 !" sampai 2 #esember 2 !" di #epartemen Anestesiologi dan Reanimasi $akultas Kedokteran %ni&ersitas Sri'i(aya ) Rumah Sakit *uhammad +oesin Palembang,
Palembang- .o&ember 2 !" Pembimbing

#r, +(, Rose *afiana- Sp,An, K.A, KAO

DA+$A! %S%
HA&AMA" .)D)&,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, HA&AMA" P#"'#SAHA",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, A*S$!AK,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, DA+$A! %S%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, *A* %. P#"DAH)&)A"///////////////////, *A* %%. $%".A)A" P)S$AKA////////////////, *A* %%%. K#S%MP)&A"///////////////////,, DA+$A! P)S$AKA///////////////////// 0" 01

iii i&

*A* % P#"DAH)&)A"

!,! #efinisi Anestesi adalah pemberian obat untuk menghilangkan kesadaran se2ara sementara dan biasanya ada kaitannya dengan pembedahan, Se2ara garis besar anestesi dibagi men(adi dua kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi regional, Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar tanpa nyeri yang bersifat sementara akibat pemberian obat3obatan serta menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh se2ara sentral, Sedangkan anestesi regional adalah anestesi pada sebagian tubuh- keadaan bebas nyeri sebagian tubuh tanpa kehilangan kesadaran !, Anestesi regional semakin berkembang dan meluas pemakaiannya- mengingat berbagai keuntungan yang dita'arkan- diantaranya relatif lebih murah- pengaruh sistemik yang minimal- menghasilkan analgesi yang adekuat dan kemampuan men2egah respon stress se2ara lebih sempurna2, Anestesi regional memiliki berbagai ma2am teknik penggunaan salah satu teknik yang dapat diandalkan adalah melalui tulang belakang atau anestesi spinal!-", Anestesi spinal adalah pemberian obat antestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid0, Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk bedah ekstremitas inferior- bedah panggul- tindakan sekitar rektum dan perineumbedah obstetri dan ginekologi- bedah urologi- bedah abdomen ba'ah dan operasi ortopedi ekstremitas inferior!, Anestesi spinal telah mempunyai se(arah pan(ang keberhasilan 456 7 tingkat keberhasilan8, Kemudahan dan se(arah pan(ang keberhasilan anestesi spinal memberikan kesan bah'a teknik ini sederhana dan 2anggih 1, .amun demikian bukan berarti bah'a tindakan anestesi spinal tidak ada bahaya, +asil yang baik akan di2apai apabila selain persiapan yang optimal (uga disertai pengetahuan tentang anestesi spinal mulai dari anatomi- fisiologi- farmakologidan aplikasi dari anestesi spinal !-1, *aka dari itu- makalah ini akan membahas mengenai anestesi spinal terutama patofisiologi anestesi spinal, !,2, 9ndikasi anestesi spinal0 !, :edah ekstremitas ba'ah 2, :edah panggul ", Tindakan sekitar rektukm dan perineum

0, :edah obstetri dan ginekologi 1, :edah urologi ;, :edah abdomen ba'ah <, Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan, !,", Kontraindikasi anestesi spinal0 Kontraindikasi absolut Pasien menolak 9nfeksi pada tempat suntikan +ipo&olemia berat atau syok Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan Tekanan intrakranial meninggi $asilitas resusitasi minim Kurang pengalaman !,0, Komplikasi tindakan!-0 !, +ipotensi berat akibat blok simpatik ter(adi &enous pooling dan dapat menurunkan 2urah balik ke (antung sehingga menyebabka penurunan 2urah (antung dan tekanan darah, 2, :radikardia ter(adi akibat blok sampai T23" dan dapat ter(adi tanpa disertai hippotensi atau hipoksia, ", +ipo&entilasi akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas, 0, Trauma pembuluh darah 1, Trauma saraf ;, *ual dan muntah <, =angguan pendengaran 8, :lok spinal tinggi- atau spinal total !,0, Komplikasi pas2a tindakan0 !, .yeri tempat suntikan 2, .yeri punggung ", .yeri kepala karena kebo2oran likuor Kontraindikasi relatif 9nfeksi sistemik 4sepsis- bakterimia8 9nfeksi sekitar tempat suntikan +ipo&olemia ringan Kelainan neurologis dan kelainan psikis :edah lama Penyakit (antung .yeri punggung kronis

0, Retensio urin 1, *eningitis

*A* %% $%".A)A" P)S$AKA


2,! Anatomi Tulang belakang itu terdiri atas tulang punggung dan diskus inter&ertebral 4=ambar !;>!8, Ada < 2er&i2al 4bhb,dg,tengkuk8- !2 ruas &ertebrae torakal- dan 1 ruas &erbrae lumbalis dan 1 ruas tulang Sakralis dan 1 ruas koksigeal yang bersatu satu sama lain 4=ambar !;>28, Tulang belakang se2ara keselruhan berfungsi sebagai tulang penyokong tubuh terutama tulang3tulang lumbalis,selain itu tulang belakang (uga berfungsi melindungi medula spinalis yang terdapat di dalamnya;, #i sepan(ang medulla spinalis melekat "! pasang ner&us spinalis melalui radi? anterior atau motorik dan radi? posterior atau sensorik, *asing>masing radi? melekat pada medulla spinalis melalui sederetan radi2es 4radi? ke2il8-yang terdapat di sepan(ang segmen medulla spinalis yang sesuai, setiap radi? mempunyai sebuah ganglion radi? posterior- yang a?on sel>selnya memberikan serabut>serabutsaraf perifer dan pusat<, #ari batang otak ber(alan suatu silinder (aringan saraf pan(ang dan ramping- yaitu medulla spinalis- dengan ukuran pan(ang 01 2m 4!8 in2i8 dan garis tengah 2 2m 4seukuran kelingking8, *edulla spinalis- yang keluar dari sebuah lubang besar di dasar tengkorak- dilindungi oleh kolumna &ertebralis se'aktu turun melalui kanalis &ertebralis, #ari medulla spinalis spinalis keluar saraf3saraf spinalis berpasangan melalui ruang3ruang yang dibentuk oleh lengkung3lengkung tulang mirip sayap &ertebra yang berdekatan<, Saraf spinal ber(umlah "! pasang dapat diperin2i sebagai berikut: 8 pasang saraf ser&ikal 4@8- !2 pasang saraf thorakal 4T8- 1 pasang saraf lumbal 4A8- 1 pasang saraf sakral 4S8- dan ! pasang saraf koksigeal 4@o8<, Selama perkembangan- kolumna &ertebra tumbuh sekitar 21 2m lebih pan(ang daripada medulla spinalis, Karena perbedaan pertumbuhan tersebutsegmen3segmen medulla spinalis yang merupakan pangkal dari saraf3saraf spinal tidak bersatu dengan ruang3ruang antar &ertebra yang sesuai, Sebagian besar akar saraf spinalis harus turun bersama medulla spinalis sebelum keluar dari kolumna

&ertebralis di lubang yang sesuai, *edulla spinalis itu sendiri hanya ber(alan sampai setinggi &ertebra lumbal pertama atau kedua 4setinggi sekitar pinggang8sehingga akar3akar saraf sisanya sangat meman(ang untuk dapat keluar dari kolumna &ertebralis di lubang yang sesuai, :erkas tebal akar3akar saraf yang meman(ang di dalam kanalis &ertebralis yang lebih ba'ah itu dikenal sebagai kauda ekuina ekor kuda karena penampakannya,<

=ambar !, *edula Spinalis ;

Balaupun terdapat &ariasi regional ringan- anatomi potongan melintang dari medulla spinalis umumnya sama di seluruh pan(angnya, Substansia grisea di medulla spinalis membentuk daerah seperti kupu3kupu di bagian dalam dan dikelilingi oleh substansia alba di sebelah luar, Seperti di otak- substansia grisea medulla spinalis terutama terdiri dari badan3badan sel saraf serta dendritnya

antarneuron pendek- dan sel3sel glia, Substansia alba tersusun men(adi traktus 4(aras8- yaitu berkas serat3serat saraf 4akson3akson dari antarneuron yang pan(ang8 dengan fungsi serupa, :erkas3berkas itu dikelompokkan men(adi kolumna yang ber(alan di sepan(ang medulla spinalis, Setiap traktus ini bera'al atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak- dan masing3masing memiliki kekhususan dalam mengenai informasi yang disampaikannya<, Perlu diketahui bah'a di dalam medulla spinalis berbagai (enis sinyal dipisahkan- dengan demikian kerusakan daerah tertentu di medulla spinalis dapat mengganggu sebagian fungsi tetapi fungsi lain tetap utuh, Substansia grisea yang terletak di bagian tengah se2ara fungsional (uga mengalami organisasi, Kanalis sentralis- yang terisi oleh 2airan serebrospinal- terletak di tengah substansia grisea, Tiap3tiap belahan substansia grisea dibagi men(adi kornu dorsalis 4posterior8kornu &entralis 4anterior8- dan kornu lateralis, Kornu dorsalis mengandung badan3 badan sel antarneuron tempat berakhirnya neuron aferen, Kornu &entralis mengandung badan sel neuron motorik eferen yang mempersarafi otot rangka, Serat3serat otonom yang mempersarafi otot (antung dan otot polos serta kelen(ar eksokrin berasal dari badan3badan sel yang terletak di tanduk lateralis<, Saraf3saraf spinalis berkaitan dengan tiap3tiap sisi medulla spinalis melalui akar spinalis dan akar &entral, Serat3serat aferen memba'a sinyal datang masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalC serat3serat eferen memba'a sinyal keluar meninggalkan medulla melalui akar &entral, :adan3badan sel untuk neuron3 neuronaferen pada setiap tingkat berkelompok bersama di dalam ganglion akar dorsal, :adan3badan sel untuk neuron3neuron eferen berpangkal di substansia grisea dan mengirim akson ke luar melalui akar &entral<, Akar &entral dan dorsal di setiap tingkat menyatu membentuk sebuah saraf spinalis yang keluar dari kolumna &ertebralis, Sebuah saraf spinalis mengandung serat3serat aferen dan eferen yang ber(alan diantara bagian tubuh tertentu dan medulla spinalis spinalis, Sebuah saraf adalah berkas akson neuron perifersebagian aferen dan sebagian eferen- yang dibungkus oleh suatu selaput (aringan ikat dan mengikuti (alur yang sama, Sebagaian saraf tidak mengandung sel saraf se2ara utuh- hanya bagian3bagian akson dari banyak neuron, Tiap3tiap serat di

10

dalam sebuah saraf umumnya tidak memiliki pengaruh satu sama lain, *ereka ber(alan bersama untuk kemudahan- seperti banyak sambungan telepon yang ber(alan dalam satu kabel- nemun tiap3tiap sambungan telepon dapat bersifat pribadi dan tidak mengganggu atau mempengaruhi sambungan yang lain dalam kabel yang sama8, #alam medulla spinalis le'at dua traktus dengan fungsi tertentu- yaitu traktus desenden dan asenden, Traktus desenden berfungsi memba'a sensasi yang bersifat perintah yang akan berlan(ut ke perifer, Sedangkan traktus asenden se2ara umum berfungsi untuk mengantarkan informasi aferen yang dapat atau tidak dapat men2apai kesadaran, 9nformasi ini dapat dibagi dalam dua kelompokyaitu 4!8 informasi eksteroseptif- yang berasal dari luar tubuh- seperti rasa nyerisuhu- dan raba- dan 428 informasi proprioseptif- yang berasal dari dalam tubuhmisalnya otot dan sendi6,

=ambar 2, Traktus #esnden dan Asenden

11

Traktus desenden yang mele'ati medulla spinalis terdiri dari: 6 !, Traktus kortikospinalis- merupakan lintasan yang berkaitan dengan gerakan3 gerakan terlatih- berbatas (elas- &olunter- terutama pada bagian distal anggota gerak, 2, Traktus retikulospinalis- dapat mempermudah atau menghambat akti&itas neuron motorik alpha dan gamma pada 2olumna grisea anterior dan karena itu- kemungkinan mempermudah atau menghambat gerakan &olunter atau akti&itas refleks, ", 0, Traktus spinotektalis- berkaitan dengan gerakan3gerakan refleks postural sebagai respon terhadap stimulus &erbal, Traktus rubrospinalis bertidak baik pada neuron3neuron motorik alpha dan gamma pada 2olumna grisea anterior dan mempermudah akti&itas otot3otot ekstensor atau otot3otot antigra&itasi, 1, Traktus &estibulospinalisakan mempermudah otot3otot ekstensormenghambat akti&itas otot3otot fleksor- dan berkaitan dengan akti&itas postural yang berhubungan dengan keseimbangan, ;, Traktus oli&ospinalis- berperan dalam akti&itas muskuler,

=ambar ", Daras kortikospinalis6

12

=ambar 0, Daras Traktus kortiko3bulbar6

Traktus asenden yang mele'ati medulla spinalis terdiri dari: 6 !, 2, ", 0, Kolumna dorsalis- berfungsi dalam memba'a sensasi raba- proprioseptif- dan berperan dalam diskriminasi lokasi, Traktus spinotalamikus anterior berfungsi memba'a sensasi raba dan tekanan ringan, Traktus spinotalamikus lateral berfungsi memba'a sensasi nyeri dan suhu, Traktus spinoserebellaris &entralis berperan dalam menentukan posisi dan

13

perpindahan- traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan,
1,

Traktus spinoretikularis berfungsi memba'a sensasi nyeri yang dalam dan lama6,

=ambar 1, Daras Spinotalamikus6

Setelah keluar dari foramen inter&ertebrale- masing>masing ner&us spinalis segera ber2abang dua men(adi ramus anterior yang besar dan ramus posterior yang lebih ke2il- yang keduanya mengandung serabut > serabut motorik dan sensorik<,

14

=ambar ;, Daras #orsal2olumna medial lemis2al

=ambar <, Daras Spinoserebelar

Spinal 2ord pada umumnya berakhir setinggi A2 pada de'asa dan A" pada anak3anak, $ungsi dural yang dilakukan diatas segment tersebut berhubungan dengan resiko kerusakan spinal 2ord dan sebaiknya tidak dilakukan, Se2ara

15

anatomis dipilih segemen A2 ke ba'ah pada penusukan oleh karena u(ung ba'ah daripada medula spinalis setinggi A2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen3segmen lainnya, Aokasi interspa2e ini di2ari dengan menghubungkan 2rista ilia2a kiri dan kanan, *aka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan pro2essus spinosus A0 atau A0318, .euron simpatis preganglion dan postganglion Saraf simpatis berbeda dengan saraf motorik skeletal dalam hal berikut: setiap (aras simpatis dari medula spinalis ke (aringan yang terangsang terdiri atas dua neuron-yaitu neuron praganglion dan posganglion, :adan sel setiap neuron preganglion terletak di kornu intermediolateral medula spinalis dan serabut3 serabutnya be(alan mele'ati radiks anterior medula menu(u saraf spinal terkait8,

=ambar 8, Daras saraf simpatis

#i semua ketinggian medula- beberapa serabut postganglion ber(alan kembali dari rantai simpatis menu(u saraf3saraf spinal melalui rami abu3abu,srabut simpatis ini semuanya menrupakan serabut tipe @ yang sangat ke2il-dan serabut

16

tersebut dengan menggunakan saraf skeleta menyebar ke seluruh bagian tubuh, Serabut ini mengatur pembuluh darah- kelen(ar keringat- dan otot piloerktal rambut, Kira3kira 8 persen serabut dan saraf skeletal adalah serabut simpatis- hal ini menun(ukkan betapa pentingnya serabut simpatis8, Daras simpatis yang berasal dari berbagai segmen medula spinalis tak perlu didistribusikan ke bagian tubuh yang sama seperti halnya saraf3saraf spinal somatik dari segmen yang sama, Dustru saraf simpatis dari medula pada segmen T3! umumnya mele'ati rantai simpatis naik untuk berakhir di daerah kepala- dari T32 untuk berakhir di daerah leher dari T3"-T30-T31 dan T3; di daerah thoraksdari T3<-T38- T36-T3! - dan T3!! ke abdomen- dan dari T3!2- A3! dan A32 ke daerah tungkai, Pembagian ini kuran lebih demikian dan sebagian besar tumpang tindih,#i medula adrenal serabut3serabut saraf ini langsung berakhir pada sel3sel neuron khusus yang menyekresikan epinefrine dan norepinefrine ke dalam aliran darah8,

17

=ambar 6, Target organ saraf simpatis dan parasimpatis

Penting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh (arum spinal sebelum ber2ampur dengan @S$2, Kulit &emak sub4utan dengan ketebalan berbeda dan lebih mudah

mengidentifikasi ruang inter&ertebra pada pasien kurus &igament Supraspinosa &igament interspinosa yang merupakan ligament yang tipis diantara prosesus spinosus &igamentum +la5um yang sebagian besar terdiri dari (aringan elasti2 yang ber(alan se2ara &erti2al dari lamina ke lamina. !uang epidural yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah Duramater !uang Subara4hnoid yang terdiri dari spinal 2ord dan akar saraf yang dikelilingi oleh @S$, 9n(eksi dari anestesi lo2al akan ber2ampur dengan @S$ dan se2ara 2epat memblok akar syaraf yang berkontak,

18

=ambar ! , Sagital se2tion through lumbar &ertebra;

=ambar !!, #ermatom tubuh

19

#ermatom adalah area kulit yang diiner&asi oleh serabut saraf sensoris yang berasal dari satu saraf spinal, =ambar !! memperlihatkan segmen dermatom tubuh yang penting untuk anestesi dalam pembedahan- efek anestesi spinal harus men2apai segmen dermatom tertentu agar dapat memblok persarafan di daerah pembedahan tersebut!0,
Tabel !, Ketinggian segmen dermatom dalam anestesi spinal untuk prosedur pembedahan 0-!0

Pembedahan Tungkai ba'ah Panggul %terus3&agina :uli3buli- prostat Testis o&arium 9ntraabdomen ba'ah 9ntraabdomen atas Paha dan tungkai ba'ah 2,2 Anestesi Spinal

Ketinggian segmen dermatom kulit T!2 T! T! T! T8 T; T0 A!

Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid, Anestesia spinal diperoleh dengan 2ara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan "- lumbal " dan 0- lumbal 0 dan 1 dengan tu(uan untuk mendapatkan blokade sensorik- relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis! , :eberapa nama lain dari anestesia spinal diantaranya adalah analgesia spinal- analgesia subarakhnoid- blok spinal- blok arakhnoidanestesi subarakhnoid dan anestesi lumbal!!, Teknik ini sederhana- 2ukup efektif dan mudah diker(akan0, Anestesi spinal mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan anestesia umum- khususnya untuk tindakan operasi abdomen bagian ba'ahperineum dan ekstremitas ba'ah, Anestesia spinal dapat menumpulkan respons stress terhadap pembedahan- menurunkan perdarahan intraoperatif- menurunkan ke(adian tromboemboli postoperasi- dan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien bedah dengan risiko tinggi!!, 2," $armakologi Obat Anestetik Aokal Anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau

20

blokade saluran natrium pada dinding saraf se2ara sementara terhadap rangsangan transmisi sepan(ang saraf(ika digunakan pada saraf sentral atau perifer, Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf se2ara spontan dan lengkap tanpa diikuti kerusakan struktur saraf0, Obat3obat anestesi lokal yang digunakan pada pembedahan harus memenuhi syarat3syarat yaitu blokade sensorik dan motorik yang adekuat- mula ker(a yang 2epat- tidak neurotoksik- dan pemulihan blokade motorik yang 2epat pas2aoperasi sehingga mobilisasi lebih 2epat dapat dilakukan dan risiko toksisitas sistemik yang rendah!!, Obat anestesi lokal adalah suatu senya'a amino organik atau gabungan alkaloid larut lemak dan garam larut air !!, Rumus bangun terdiri dari bagian kepala 2in2in aromatik tak (enuh bersifat lipofilik- bagian badan 2in2in hidrokarbon sebagai penghubung- bagian ekor amino tersier bersifat hidrofilik 0-!!, :agian aromatik mempengaruhi kelarutan dalam air dan rantai penghubung menentukan (alur metabolisme obat anestetik lokal !!, Struktur umum dari obat anestetik lokal tersebut men2erminkan orientasi dari tempat beker(a yaitu membran sel saraf, Dika dilihat susunan dari membran sel saraf yang terdiri dari dua lapisan lemak dan satu lapisan protein di luar dan dalam- maka struktur obat anestetik lokal gugus hidrofilik berguna untuk transport ke sel saraf sedangkan gugus lipofilik berguna untuk migrasi ke dalam sel saraf!!, Obat anestesi lokal yang digunakan dibagi ke dalam dua ma2am- yakni golongan ester seperti kokain- benEokain- prokain- kloroprokain- ametokaintetrakain dan golongan amida seperti lidokain- mepi&akain- prilokain- bupi&akainetidokain- dibukain- ropi&akain- le&obupi&akain, Perbedaannya terletak pada kestabilan struktur kimia, =olongan ester mudah dihidrolisis dan tidak stabil dalam 2airan- sedangkan golongan amida lebih stabil, =olongan ester dihidrolisa dalam plasma oleh enEim pseudo3kolinesterase dan golongan amida dimetabolisme di hati0-!2, #i 9ndonesia golongan ester yang paling banyak digunakan ialah prokain- sedangkan golongan amida tersering ialah lidokain dan bupi&akain2-0,
Tabel 2, Denis anestesi lokal2

21

=olongan *ula ker(a Aama ker(a *etabolisme #osis maksimal 4mg)kg::8 Potensi Toksisitas

Prokain Fster 2 menit " 301 menit Plasma !2 ! !

&idokain Amida 1 menit 0136 menit +epar ; " 2

*upi5akain Amida !1 menit 230 (am +epar 2 !1 !

Tabel ", Anestetik lokal yang paling sering digunakan0

Anestetik lokal Aidokain 27 plain 17 dalam dekstrosa <-17 :upi&akain ,17 dalam air ,17 dalam dekstrosa 8,217

:erat (enis !, ; !, "" !, 1 !, 2<

Sifat 9sobarik +iperbarik 9sobarik +iperbarik

#osis 2 3! mg 4231 ml8 2 31 mg 4!32 ml8 132 mg 4!30 ml8 13!1 mg 43" ml8

2," $armakokinetik dalam plasma :erat (enis 2airan serebrospinal pada suhu "<G@ ialah !"3!8, Anestetik lokal dengan berat (enis sama dengan 2airan serebrospinal disebut isobarik, Anestetik lokal dengan berat (enis lebih besar dari 2airan serebrospinal disebut hiperbarik, Anestetik lokal dengan berat (enis lebih ke2il dari 2airan serebrospinal disebut hipobarik, Anestetik lokal yang sering digunakan adalah (enis hiperbarik yaitu 2ampuran antara anestetik lokal dengan dekstrosa0, 2,",! Absorpsi2 Absorpsi sistemik dari anestesi lokal yang diin(eksikan bergantung pada aliran darah- yang ditentukan dari beberapa faktor diba'ah ini: !, Aokasi in(eksiC ke2epatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya &askularisasi tempat suntikan: absorbsi intra&ena 5 trakeal 5 interkostal 5 kaudal 5 paraser&ikal 5 epidural 5 pleksus brakialis 5 is2hiadikus 5 subkutan,

22

2, Adanya

&asokontriksi

dengan

penambahan

epinefrin

menyebabkan

&asokonstriksi pada tempat pemberian anestesi yang akan menyebabkan penurunan absorpsi sampai 1 7 dan peningkatan pengambilan neuronalsehingga meningkatkan kualitas analgesia- memperpan(ang durasi- da meminimalkan efek toksik, Ffek &askonstriksi yang digunakan biasanya dari obat yang memiliki masa ker(a pendek, Fpinefrin (uga dapat meningkatkan kualitas analgesia dan memperlama ker(a le'at akti&itasnya terhadap reseptor adrenergik alfa 2, ", Agen anestesi lokal- anestesi lokal yang terikat kuat dengan (aringan lebih lambat ter(adi absorpsi dan agen ini ber&ariasi dalam &asodilator intrinsik yang dimilikinya, 2,",2 #istribusi2 #istribusi dipengaruhi oleh ambilan organ dan ditentukan oleh faktor3 faktor: !, Perfusi (aringan3organ dengan perfusi (aringan yang tinggi 4otak- paru- hepargin(al- dan (antung8 bertanggung (a'ab terhadap ambilan a'al yang 2epat 4fase H8- yang diikuti redistribusi yang lebih lambat 4fase I8 sampai perfusi (aringan moderat 4otot dan saluran 2erna8, 2, Koefisien partisi (aringan)darah ikatan protein plasma yang kuat 2enderung mempertahankan obat anestesi di dalam darah- dimana kelarutan lemak yang tinggi memfasilitasi ambilan (aringan, ", *assa (aringanJotot merupakan reser&oar paling besar untuk anestesi lokal karena massa dari otot yang besar, 2,"," $iksasi!" Anestetik lokal berikatan dengan protein plasma dengan berbagai dera(at, +al ini menun(ukkan bah'a obat yang berikatan kuat dengan protein plasma mengurangi toksisitasnya karena hanya sebagian ke2il dari (umlah total plasma yang bebas berdifusi ke dalam (aringan yang dapat menghasilkan efek toksik, .amun obat yang berikatan dengan protein (uga masih mampu berdifusi kedalam

23

plasma mengikuti gradien konsentrasi- karena bagian yang terikat protein memiliki keseimbangan yang sama dengan yang terlarut dalam plasma, #engan demikian- ikatan dengan protein tidak berhubungan dengan efek toksisitas akut obat, 2,",0 *etabolisme dan ekskresi2 *etabolisme dan ekskresi dari lokal anestesi dibedakan berdasarkan strukturnya: !, =olongan ester *etabolisme oleh enEim pseudo3kolinesterase 4kolinesterase plasma8, +idrolisa ester sangat 2epat dan kemudian metabolitnya yang larut air diekskresikan melalui urin, 2, =olongan amida *etabolisme terutama oleh enEim mikrosomal P301 di hati, Ke2epatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal, *etabolisme lebih lambat dari hidrolisa ester, *etabolit diekskresi le'at urin dan sebagian ke2il diekskresikan dalam bentuk utuh, 2,0 $armakokinetik dalam 2airan serebrospinal Setelah penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid maka akan ter(adi proses difusi obat ke dalam 2airan serebrospinal sebelum menu(u target lokal sel saraf1, Selan(utnya obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf 4akar saraf spinal dan medulla spinalis8!0, Ada empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal di ruang subarakhnoid- yaitu 4!8 konsentrasi anestetik lokal- konsentrasi terbesar ada pada daerah penyuntikkan, Akar saraf spinal sedikit mengandung epineurium dan impulsnya mudah dihambat- 428 luas permukaan saraf yang terpa(an akan memudahkan absorpsi dari anestetik lokalsemakin luas daerah sel saraf yang terpa(an dengan anestetik lokal maka akan semakin besar (uga absorbsi anestetik lokal oleh sel saraf, Oleh karena itu semakin (auh penyebaran anestetik lokal dari tempat penyuntikkan- maka akan semakin menurun konsentrasi anestetik lokal dan absorpsi ke sel saraf (uga

24

menurun- 4"8 lapisan lemak pada serabut saraf- 408 aliran darah ke sel saraf!0-!1, Absorbsi dan distribusi anestetik lokal setelah penyuntikkan spinal ditentukan oleh banyak faktor antara lain dosis- &olume dan barisitas dari anestetik lokal serta posisi pasien!0, *edula spinalis mempunyai dua mekanisme untuk absorbsi anestetik lokal yakni 4!8 difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke medulla spinalis- dimana proses difusi ini ter(adi lambat, +anya area superfisial atau permukaan dari medulla spinalis yang dipengaruhi oleh anestetik lokal, 428 absorbsi ter(adi ruang Kir2ho'3Robin- dimana daerah piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat, Ruang Kir2ho'3 Robin terhubung dengan 2elah perineuronal yang mengelilingi badan sel saraf di medulla spinalis dan menembus sampai ke daerah terdalam medulla spinalis!0,

=ambar !2, Ruang periarterial Kir2ho'3Robin yang mengelilingi medulla spinalis!0,

Kadar lemak (uga menentukan absorbsi anestetik lokal, Semakin bermielin memerlukan konsentrasi anestetik lokal yang lebih tinggi untuk dapat memblok impuls- karena ada kadar lemak yang tinggi di selubung mielin tersebut!0, #istribusi anestetik lokal pada ruang subarahnoid atau 2airan serebrospinal dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut: a, $aktor utama0 !, :erat (enis atau barisitas dan posisi pasien,

25

:arisitas merupakan faktor utama yang menentukan penyebaran lokal anestetik di ruang subarakhnoid dan dipengaruhi (uga oleh gra&itasi serta posisi pasien0-!1, Aarutan hipobarik ialah larutan yang lebih ringan dari 2airan serbrospinal bersifat mela'an gra&itasi- larutan isobarik ialah larutan yang sama berat dengan 2airan serbrospinal bersifat menetap pada tingkat daerah penyuntikkan- larutan hiperbarik ialah larutan yang lebih berat daripada 2airan otak bersifat mengikuti gra&itasi setelah pemberian !0, Aarutan hiperbarik biasanya menghasilkan tingkat blok yang lebih tinggi, @ontoh pengaruh barisitas dan posisi pasien terhadap penyebaran anestetik lokal: !1 3 Posisi kepala keba'ah maka larutan hiperbarik akan menyebar ke arah 2ephalad- sedangkan larutan hipobarik akan menyebar ke arah kaudal, 3 3 3 3 Posisi kepala keatas maka larutan hiperbarik akan menyebar ke arah kaudal- sedangkan larutan hipobarik akan menyebar ke arah 2ephalad, Posisi lateral maka larutan hiperbarik akan menyebar mengikuti posisi lateral dan sebaliknya untuk larutan hipobarik, Posisi apapun dengan larutan isobarik akan berada pada daerah sekitar penyuntikkan, Saat pasien dalam posisi supinasi maka setelah penyuntikkan larutan hiperbarik- anestetik lokal akan menyebar ke area T03T8 dan pun2aknya akan mengikuti lekukan normal dari &ertebra yaitu di T0, Pada umumnya semakin (auh penyebaran lokal anestetik maka semakin singkat durasi blok sensorik obat tersebut karena menurunnya konsentrasi obat di daerah in(eksi!1, 2, #osis dan &olume anestetik lokal Semakin besar (umlah dan kadar konsentrasi dari anestetik lokal- maka akan semakin tinggi (uga area hambatan0-!!, b, $aktor tambahan !, %mur!!

26

%mur pasien berpengaruh terhadap le&el analgesi spinal, Ruang arakhnoid dan epidural men(adi lebih ke2il dengan bertambahnya umur yang membuat penyebaran obat analgetika lokal lebih besar atau luas- dengan hasil penyebaran obat analgetika lokal ke 2ephalad lebih banyak sehingga le&el analgesia lebih tinggi dengan dosis sama dan tinggi badan sama, Sehingga dosis hendaknya dikurangi pada umur tua, @ameron dkk telah melakukan penelitian pengaruh umut pada penyebaran obat analgetika lokal- ternyata ada korelasi yang bermakna antara umur dan le&el analgesia, 2, Tinggi badan *akin tinggi tubh makin pan(ang medula spinalisnya- sehingga penderita yang tinggi memerlukan dosis lebih banyak daripada yang pendek!!, ", :erat badan Kegemukan berhubungan dengan penumpukan lemak dalam rongga epidural yang akan mengurangi &olume 2airan serebrospinal, Pengalaman klinis mengindikasikan bah'a kegemukan berpengaruh sedikit terhadap penyebaran obat anastetik lokal dalam 2airan serebrospinal!!, 0, Tekanan intraabdomen Tekanan intraabdomen yang meninggi menyebabkan tekanan &ena dan isi darah &ertebral meningkat yang menyebabkkan berkurangnya isi 2airan serebrospinal, Akibatnya hasil anastetik lokal yang di2apai lebih tinggi seperti pada ibu hamil- obesitas- dan tumor abdomen!!-!", 1, Anatomi kolumna &ertebralis Aekukan kolumna &ertebralis akan mempengaruhi penyebaran obat anastetik lokal dalam 2airan serebrospinal, 9ni akan tampak pada 2airan yang bersifat hiperbarik atau hipobarik pada posisi terlentang horiEontal, Penyuntikkan di atas A" dengan posisi pasien supinasi setelah penyuntikkan akan membuat penyebaran anestetik lokal kerah 2ephalad dan men2apai kur&atura T0!!-!", ;, Tempat penyuntikkan Kurang berperan terhadap tingginya analgesia, Tusukan pada lumbal 23"

27

atau lumbal "30 memudahkan penyebaran obat ke arah torakal- sedangkan tusukan pada lumbal 031 karena bentuk &ertebral memudahkan obat berkumpul di daerah sakral!!, <, Arah penyuntikkan :ila anestetik lokal disuntikkan kearah kaudal maka pennyebaran oat akan terbatas dibandingkan dengan penyuntikkan kearah 2ephalad!8, 8, :arbotase atau ke2epatan penyuntikkan Ke2epatan penyuntikan yang lambat menyebabkan difusi lambat dan tingkat analgesia yang di2apai rendah!! Selain itu- &olume dan berat (enis 2airan serebrospinal (uga mempengaruhi penyebaran atau tingginya blok saraf, #imana &olume 2airan serebrospinal yang menurun akan meninggikan tingkat blok saraf- sedangkan bila &olume 2airan serebrospinal yang meningkat akan menurunkan tingkat blok saraf, Kedua yaitu berat (enis 2airan serebrospinal yang tinggi akan mengurangi penyebaran tingkat blok saraf- sedangkan berat (enis 2airan sererbospinal yang rendah akan menghasilkan penyebaran obat anestetik lokal yang besar!1, Ketika pemberian obat anestetik lokal diberikan se2ara spinal- obat memiliki akses bebas ke (aringan medula spinalis dan beker(a langsung pada target lokal di membran sel saraf serta sebagian ke2il dosis dapat memberikan efek yang 2epat, Anestetik lokal di 2airan serebrospinal ini tidak berikatan dengan protein- karena konsentrasi protein di 2airan serebrospinal rendah!", Fliminasi anestetik lokal dari ruang subarakhnoid ter(adi melalui absorbsi oleh pembuluh darah di ruang subarakhnoid dan ruang epidural, Anestetik lokal (uga berdifusi ke dalam ruang epidural dan setelah di ruang epidural akan berdifusi ke dalam pembuluh darah epidural sama seperti halnya pada ruang subarakhnoid!0-!1, Aliran darah menentukan la(u eliminasi anestetik lokal dari medula spinalis, Semakin 2epat aliran darah di medula spinalis- maka akan semakin 2epat (uga anestetik lokal dieliminasi, +al inilah yang men(elaskan mengapa konsentrasi anestetik lokal lebih besar pada bagian posterior medula spinalis dibandingkan dengan anterior medula spinalis- 'alaupun bagian anterior

28

lebih banyak terhubung dengan ruang Kir2ho'3Robin, Setelah anestetik lokal diberikan- aliran darah dapat ditingkatkan atau diturunkan ke medula spinalisbergantung pada sifat anestetik lokal tersebut- sebagai 2ontoh tetrakain meningkatkan aliran darah medula spinalis tapi lidokain dan bupi&akain menurunkan aliran darah- yang akan berpengaruh terhadap eliminasi dari anestetik lokal!0, Kaskularisasi medula spinalis terdiri dari pembuluh darah yang ada di medula spinalis dan di pia meter, Absorbsi anestetik ini ter(adi pada pembuluh darah di piameter dan medulla spinalis, Akibat perfusi ke medula spinalis ber&ariasi- maka la(u eliminasi anestetik lokal (uga ber&ariasi!0-!1, 2,1, $armakodinamik Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di regio &ertebra, Aapisan yang harus ditembus untuk men2apai ruang subarakhnoid dari luar yaitu kulit- subkutis- ligamentum supraspinosum- ligamentum interspinosumligamentum fla&um- durameter- dan arakhnoid, Ruang subarakhnoid berada diantara arakhnoid dan piameter- sedangkan ruang antara ligamentum fla&um dan durameter merupakan ruang epidural!!-!0, Aokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls sensorik- autonom dan motorik, Aokasi target dari anestesi spinal adalah akar saraf spinal dan medulla spinalis 1, #alam anestesi spinal konsentrasi obat lokal anestetik di 2airan serebrospinal memiliki efek yang minimal pada medula spinalis!0, 2,1,! *ekanisme obat anestetik spinal *ekanisme aksi obat anestesi lokal adalah men2egah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf2, Obat beker(a pada reseptor spesifik pada saluran natrium- men2egah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium- sehingga hasilnya tak ter(adi konduksi saraf 0, Obat anestesi lokal setelah masuk 2airan serebrospinal- berdifusi menyebrang

29

selubung saraf dan membran- tetapi hanya yang dalam bentuk basa yang bisa menembus membran lipid ini, Ketika men2apai akson ter(adi ionisasi dan dalam bentuk kation yang bermuatan bisa men2apai reseptor pada saluran natrium, Akibatnya ter(adi blokade saluran natrium- hambatan konduksi natriumpenurunan ke2epatan dan dera(at fase depolarisasi aksi potensial- dan ter(adi blokade saraf!2, Obat anestesi lokal (uga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-D-aspartat 4.*#A8 dengan dera(at berbeda3beda, Tidak semua serabut saraf dipengaruhi sama oleh obat anestesi lokal, Sensiti&itas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal dan dera(at mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain2, Pada umumnya- serabut saraf ke2il dan bermielin lebih mudah diblok dibandingkan serabut saraf besar tak bermielin !0, Anestetik lokal lebih mudah menyekat serabut yang berukuran ke2il karena (arak propragasi pasif suatu impuls listrik melalui serabut tadi lebih pendek, Semakin besar dan tebal suatu serabut saraf 4misalnya- neuron motorik8- nodusnya makin terpisah (auh satu sama lain sehingga sulit diblokade!;. #iameter yang ke2il dan sedikit atau tidak memiliki mielin meningkatkan sensiti&itas terhadap anestesi lokal dan akan lebih mudah untuk diblok 2-!;, Sedangkan diameter yang besar dan mielin yang tebal seperti pada saraf motorik akan lebih sulit untuk diblok, Saraf simpatis dan sensoris mempunyai lebih sedikit mielin dibandingkan saraf motorik!;, #engan demikian- sensiti&itas saraf spinalis terhadap anestesi lokal mulai dari autonom- sensorik- dan motorik2,
Tabel 0, Klasifikasi serabut saraf0-!<

Serabut saraf A3alfa A3beta A3gamma A3delta :

*ielin LL LL LL LL L

#iameter ;322 ;322 "3; !30 M"

Kepekaan terhadap blokade Fferen motorik- L aferen proprioseptik Fferen motorik- LL aferen proprioseptik Fferen kumparan LL otot 4spindle8 .yeri- suhu- rabaan LLL Otonomik LLLL preganglionik

$ungsi

30

.yeri- suhu- rabaan LLLL Otonom pas2aganglionik Serabut saraf @ memerlukan konsentrasi obat anestesi lokal lebih sedikit

,"3!,"

untuk memblok konduksi dibandingkan serabut tipe : dan serabut saraf tipe : memerlukan konsentrasi lebih rendah daripada serabut saraf tipe A, se2ara umum serabut saraf autonom terblok pertama kali dan serabut saraf motorik yang terakhir!2, Se2ara umum tingginya blokade simpatis kira3kira 23" segmen lebih tinggi daripada tingginya blokade sensorik dan tingginya blokade sensorik 23" segmen lebih tinggi daripada blokade motorik, +al ini dimungkinkan karena konsentrasi obat anestesi lokal di dalam 2airan serebrospinal semakin kearah 2ephalad men(auh tempat in(eksi akan berkurang- disamping serabut saraf bermielin memerlukan paling tidak tiga nodus ran&ier yang berurutan harus diblok se2ara komplit untuk menghambat konduksi!2, *aka dari itu- urutan hilangnya fungsi sel saraf pada anestesi lokal sebagai berikut: 4!8 simpatis 4&asomotor8 berupa dilatasi pembuluh darah arteri dan &ena- 428 sensoris suhu dan nyeri- 4"8 sensoris raba dan tekanan- 408 proprioseptif berupa kesadaran akan posisi tubuh- 418 fungsi motorik!0, :ila anestetik lokal ini telah habis beker(a- maka fungsi3fungsi ini akan kembali dalam urutan terbalik yakni fungsi motorik akan kembali dulu- kemudian sensasi raba dan nyeri- serta terakhir respon simpatis akan normal kembali seperti tekanan darah!;, %ntuk kepentingan klinis- anestesi lokal dibedakan berdasarkan potensi dan lama ker(a men(adi " grup, =rup 9 meliputi prokain- kloroprokain yang memiliki potensi dan lama ker(a yang singkat, =rup 99 meliputi lidokainmepi&akain dan prilokain yang memiliki potensi dan lama ker(a sedang, =rup 999 meliputi tetrakain- bupi&akain- etidokain yang memiliki potensi kuat dan lama ker(a yang pan(ang, Anestesi lokal (uga dibedakan berdasarkan pada mula atau a'al ker(anya seperti kloroprokain- lidokain- mepi&akain- prilokain- etidokain memiliki mula ker(a yang relatif 2epat- bupi&akain memiliki mula ker(a sedangsedangkan prokain dan tetrakain bermula ker(a lambat2, Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak- makin larut makin poten-

31

karena itu merupakan kemampuan anestesi lokal untuk menembus membran yang hidrofobik2-0, Se2ara umum- potensi dan kelarutan lemak meningkat dengan meningkatnya (umlah total atom karbon pada molekul2,

2,1,2 *ula Ker(a *ula ker(a obat anestetik lokal dipengaruhi (uga oleh 4!8 kelarutan dalam lemak- dimana obat dengan kelarutan lemak yang lebih rendah biasanya memiliki onset yang lebih 2epat2-!!, 428 Konsentrasi relatif bentuk larut lemak tidak terionisasi dan bentuk larut air terionisasi- yang ditun(ukkan oleh konstanta disosiasi 4pKa8 menentukan a'al ker(a, Pengukurannya adalah p+ dimana (umlah obat bentuk yang terionisasi dan yang tidak terionisasi sama 2-0, Obat anestetik lokal degan pKa mendekati p+ fisiologis akan mempunyai konsentrasi bentuk tak terionisasi lebih tinggi sehingga dapat mele'ati membran saraf dan mengakibatkan mula ker(a yang lebih 2epat!!, 4"8 Alkalinisasi obat anestetik lokal memper2epat mula ker(a- meningkatkan kualitas blok dan memperpan(ang lama blok dengan meningkatkan (umlah basa bebas yang tersedia0-!!, 2,1," Aama Ker(a Aama ker(a obat anestetik lokal dipengaruhi oleh 4!8 kelarutan dalam lemak- obat dengan kelarutan dalam lemak yang tinggi akan memiliki ker(a lebih pan(ang sebab lebih lambat dikeluarkan dari sirkulasi darah 2-0-!!, 428 9katan dengan protein 4protein binding8 mempengaruhi lama ker(a- obat dengan kelarutan lemak yang tinggi (uga mempunyai ikatan protein plasma yang tinggi terutama terhadap alfa3! asam glikoprotein dan sedikit terhadap albumin- sebagai konsekuensinya eliminasi meman(ang2-0-!!, 4"8 Potensi dan lama ker(a anestesi spinal berhubungan dengan sifat indi&idual obat anestesi dan ditentukan oleh ke2epatan absorpsi sistemik- sehingga semakin tinggi tingkat daya ikat protein pada reseptor- semakin pan(ang lama ker(a anestesi spinal tersebut, Potensi dan lama ker(a dapat ditingkatkan dengan meningkatkan konsentrasi dan dosis, Potensi yang kuat berhubungan dengan tingginya kelarutan dalam lemak- karena hal ini akan

32

memungkinkan kelarutan dan memudahkan obat anestesi regional!, Pemilihan obat lokal anestesi yang akan digunakan pada umumnya berdasar pada perkiraan durasi dari pembedahan yang akan dilakukan dan kebutuhan pasien untuk segera pulih dan mobilisasi! ,
Tabel 1, Perbandingan golongan ester dan golongan amida0

Klasifikasi #ster Prokain Kloroprokain Tetrakain Amida Aidokain Ftidokain Prilokain *epi&akain :upi&akain Ropi&akain Ae&obupi&akain

Potensi ! 4rendah8 "30 4tinggi8 83!; 4tinggi8 !32 4sedang8 038 4tinggi8 !38 4rendah8 !31 4sedang8 038 4tinggi8 0 4tinggi8 0 4tinggi8

*ula ker(a @epat Sangat 2epat Aambat @epat Aambat Aambat Sedang Aambat Aambat Aambat

Aama ker(a 013; " 301 ; 3!8 ; 3!2 20 308 ; 3!2 6 3!8 20 308 20 308 20 308

Toksisitas Rendah Sangat rendah Sedang Sedang Sedang Sedang Tinggi Rendah Rendah

Tabel ;, Sifat beberapa anestetik lokal amida!<

Agen

Baktu3Paruh #istribusi 4menit8 28 ! < 1 2"

Fliminasi t!)2 Kdss 4A8 4(am8 "-1 !-; !-6 !-1 0-2 <2 6! 80 2;! 0<

: 4A)menit8

:upi&akain Aidokain *epi&akain Prilokain Ropi&akain

-0< -61 -<8 2-80 -00

:N bersihan- KdssN &olume distribusi pada keadaan stabil

2,;, :eberapa anestetik lokal yang sering digunakan0, !, Kokain +anya di(umpai dalam bentuk topikal semprot 07 untuk mukosa (alan nafas atas dengan lama ker(a 2 3" menit, 2, Prokain

33

#igunakan untuk infiltrasi dengan konsentrasi ker(a " 3; menit, 0, Aidokain

-213 -17- penggunaan

untuk blok saraf degan konsentrasi !327, #osis !1 mg)kg:: dan lama

Konsentrasi efektif minimal -217- penggunaan infiltrasi mula ker(a ! menit dan relaksasi otot 2ukup baik, Aama ker(a sekkitar !3!-1 (am tergantung konsentrasi larutan, Aarutan standar ! atau !-17 untuk blok perifer, -2173 -17 ditambah adrenalin 2 , untuk infiltrasi-17 untuk blok sensorik tanpa blok motorik- !- 7 untuk blok motorik dan sensorik- 2- 7 untuk blok motorik pasien berotot- 0- 7 atau ! 7 untuk topikal semprot faring3laring 4pump spray8- 1- 7 unutk (eli yang dioleskan pada pipa trakea- 1- 7 lidokain di2ampur 1- 7 prilokain untuk topikal kulit- 1- 7 hiperbarik untuk analgesia intratekal 4subarakhnoid8, 1, :upi&akain Konsentrasi efektif minimal -!217- mula ker(a lebih lambat dibanding lidokain tetapi lama ker(a sampai 8 (am, Setelah suntikan kaudal epiduralatau infiltrasi- kadar plasma pun2ak di2apai dalam 01 menit- kemudian menurun perlahan3lahan dalam "38 (am, %ntuk anestesia spinal -17 &olum antara 230 ml iso atau hiperbarik, %ntuk blok sensorik epidural -"<17 dan pembedahan -<17, 2,<,Patofisiologi Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di regio &ertebra, Aapisan yang harus ditembus untuk men2apai ruang subarakhnoid dari luar yaitu kulit- subkutis- ligamentum supraspinosum- ligamentum interspinosumligamentum fla&um- durameter- dan arakhnoid, Ruang subarakhnoid berada diantara arakhnoid dan piameter- sedangakan ruang antara ligamentum fla&um dan durameter merupakan ruang epidural!!-!", Aokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls sensorik- autonom dan motorik pada serabut saraf anterior dan posterior yang mele'ati 2airan serebrospinal, Serabut akar saraf merupakan

34

tempat aksi ker(a utama pada anestesi spinal dan epidural- selain itu bisa beker(a pada serabut akar saraf spinal dan akar ganglion dorsal, #alam anestesi spinal konsentrasi obat lokal anestetik di 2airan serebrospinal memiliki efek yang minimal pada medula spinalis!"- !0, Ada empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal pada ruang subarakhnoid- yaitu 4!8 konsentrasi anestetik lokal- konsentrasi terbesar ada pada daerah penyuntikkan, Akar saraf spinal sedikit mengandung epineurium dan impulsnya mudah dihambat- 428 daerah permukaan saraf yang terpa(an akan memudahkan absorpsi dari anestetik lokal, Oleh karena itu semakin (auh penyebaran anestetik lokal dari tempat penyuntikkan- maka akan semakin menurun konsentrasi anestetik lokal dan absorpsi ke sel saraf (uga menurun- 4"8 lapisan lipid pada serabut saraf- 408 aliran darah ke sel saraf!0, Absorbsi dan distribusi anestetik lokal setelah penyuntikkan spinal ditentukan oleh banyak faktor antara lain dosis- &olume dan barisitas dari anestetik lokal serta posisi pasien!0, Selan(utnya obat memiliki akses bebas ke (aringan medula spinalis dan beker(a langsung pada target lokal di membran sel saraf serta sebagian ke2il dosis dapat memberikan efek yang 2epat, Anestetik lokal di 2airan serebrospinal ini tidak berikatan dengan protein terlebih dahulu!", #aerah utama dari aksi blokade neuraksial adalah akar saraf, Anestesi lokal disuntikkan ke @S$ 4anestesi spinal8 atau ruang epidural 4anestesi epidural dan kaudal8 dan menggenangi akar saraf dalam ruang subara2hnoid atau ruang epidural, 9n(eksi langsung anestesi lokal ke @S$ untuk anestesi spinal memungkinkan dosis yang relatif ke2il dan &olume anestesi lokal untuk men2apai blokade sensorik dan motorik, Sebaliknya- anestesi lokal pada epidural anestesi pada akar saraf memerlukan &olume dan dosis yang (auh lebih tinggi, Selain itutempat suntikan untuk anestesi epidural harus dekat dengan akar saraf yang harus diblok, :lokade transmisi saraf 4konduksi8 dalam pada serabut saraf posterior akan menghambat somatik dan &iseral- sedangkan blokade serabut akar saraf anterior men2egah eferen motorik dan outflo' otonom;, 2,<,! :lokade somatik

35

#engan mengganggu transmisi rangsangan nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka- blok neuraksial dapat memberikan kondisi operasi yang sangat baik, :lok sensori menghambat stimulus nyeri baik pada somatik dan &iseralsedangkan blokade motorik menghasilkan relaksasi otot rangka, Pengaruh anestesi lokal pada serabut saraf ber&ariasi sesuai dengan ukuran serabut sarafapakah itu bermielin- konsentrasi yang di2apai dan lama kontak, Akar saraf tulang belakang terdiri dari berbagai tipe serat saraf, Serat lebih ke2il dan bermielin umumnya lebih mudah diblokir daripada yang lebih besar dan tidak bermielin, $akta bah'a konsentrasi anestesi lokal menurun dengan meningkatnya (arak dari le&el in(eksi- men(elaskan fenomena blokade diferensial, #iferensial blokade biasanya menghasilkan blokade simpatik 4dinilai oleh sensiti&itas suhu8 yang mungkin dua segmen lebih tinggi dari blok sensorik 4nyeri- sentuhan ringan8- dan dua segmen lebih tinggi dari blokade motorik;, 2,<,2, :lokade otonom 9nterupsi dari transmisi eferen pada ner&us spinal dan menyebabkan blokade dari simpatik dan parasimpatik, Simpatik outflow spinal ord bisa dideskripsikan sebagai torakolumbal dan parasimpatis disebut kraniosakral, Serabut saraf praganglion simpatis 4ke2il- serabut termielinisasi tipe :8 keluar dari spinal 2ord dari T! sampai A2 dan bisa menyebabkan rantai simpatis ke atas maupun ke ba'ah sebelum bersinap dengan posganglion sel pada ganglia simpatik, Anestesi neuroaksial tidak memblok ner&us &agus, Respon fisiologi dari anestesi ini adalah menurunkan ker(a simpatis;, :lok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak (antung dan kontraktilitas (antung, Tonus &asomotor se2ara primer ditentukan oleh serabut simpatik yang mun2ul dari T1 dan A!- yang menginer&asi otot polos arteri dan &ena, :lokade dari ner&us ini menyebabkan &asodilatasi dari pembuluh &ena- penurunan pengisian darah dan menurunkan !enous return ke (antung, %ntuk beberapa kasus &asodilatasi ateria dapat menyebabkan penurunan resistensi sistemik pembuluh darah, Ffek dari &asodilatasi atrial dapat diminimalisir dengan 2ara mengkompensasi

36

&asokonstriksi

diatas

blok,

:lok

simpatis

yang

tinggi

tidak

hanya

mengkompensasi &asokonstriksi tapi (uga memblok serabut akselarator (antung yang berasal dari T!3T0, +ipotensi bisa disebabkan oleh bradikardi dan penurunan kontraktili (antung, +al ini dapat diperbaiki dengan 2ara meningkatkan &enous return dengan meninggikan kepala;, Ffek kardio&askular harus diantisipasi untuk meminimalkan hipotensi, +al ini diantisipasi dengan 2ara pemberian 2airan intra&ena ! 32 mA)Kg pada pasien sehat akan se2ara parsial berkompensasi untuk pengisian &ena, Balaupun dengan usaha ini hipotensi masih tetap ter(adi dan harus ditangani dengan tepat, Penanganan 2airan dapat ditingkatkan dan autotransfusi dapat dilakukan dengan 2ara menurunkan kepala pasien, :radikardi berlebih dan simptomatik harus ditangani dengan pemberian atropin dan hipotensi diterapi menggunakan &asopresor, Dire t "-adrenergi agonis 4seperti fenilefrin8 meningkatkan tonus &ena dan menyebabkan konstriksi arteriolar- yang menyebabkan peningkatan aliran balik &ena dan resistensi sistemik &askular, Ffek langsung penggunaan efedrin adalah meningkatkan denyut (antung dan kontraktilitas- sedangkan efek tidak langsung menghasilkan beberapa &asokonstriksi, Dika hipotensi dan atau bradikardia bertahan meskipun inter&ensi ini- epinefrin 413! g intra&ena8 harus diberikan segera;, Perubahan klinis yang signifikan dari fisiologi paru biasanya minimal dengan blok neuraksial karena diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus yang berasal dari @"3@1, :ahkan dengan segmen thorakal tinggi- &olume tidal tidak berubah- hanya ada sedikit penurunan kapasitas &ital- yang disebabkan oleh hilangnya kontribusi otot perut Ountuk ekspirasi paksa;, Pada prosedur pembedahan yang menyebabkan trauma aferen somatik dan &i2eral, Respon ini termasuk sistem akti&asi renin3angiotensin3aldosteron, menyebabkan neuroendokrin trauma melalui respon inflamasi lokal dan akti&asi serat saraf peningkatan hormon blokade dapat adrenokortikotropik- kortisol- epinefrin- norepinefrin- dan le&el &asopresin melalui .euroaksial menurunkan sebagian atau se2ara total respon stres ini;, Fliminasi anestetik lokal ter(adi melalui penyerapan oleh pembuluh darah

37

dalam ruang subarakhnoid dan epidural, Penyerapan ini ter(adi pada pembuluh darah di piameter dan medulla spinalis, Aa(u penyerapan berhubungan dengan luas permukaan pembuluh darah yang kontak dengan anestetik lokal, Anestetik lokal yang mempunyai kelarutan lemak yang tinggi akan meningkatkan absorpsi kedalam (aringan- sehingga mengurangi konsentrasi, Anestetik lokal (uga berdifusi ke dalam ruang epidural dan setelah di ruang epidural akan berdifusi ke dalam pembuluh darah epidural! , 2,8, Ffek samping obat anestetik lokal terhadap sistem tubuh0 !, Sistem kardio&askular 3 3 3 3 #epresi automatisasi- kontraktilitas- dan ke2epatan konduksi miokard, #ilatasi arteriolar karena relaksasi otot polos, #osis besar dapat menyebabkan disritmia atau kolaps sirkulasi, 9n(eksi bupi&akain intra&ena mengakibatkan reaksi kardiotoksik yang berat termasuk hippotensi- blok atrio&entrikular- irama idioentrikulardan aritmia yang dapa mengan2am (i'a seperti takikardia &entrikular dan fibrilasi, 2, Sistem pernafasan 3 3 3 Relaksasi otot polos bronkus +enti nafas akibat paralisis saraf frenikus di @"31- paralisis interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan nafas, :lokade saraf torakal akan menurunkan akti&itas otot interkostal, 9ni hanya berpengaruh ke2il pada &olume tidak karena adanya kompensasi diafragma- tapi hal ini akan menimbulkan penurunan kapasitas &ital akibat penurunan signifikan dari e?piratory reser&e &olume, Pasien ini akan mengalami dispnea dan kesulitan untuk inspirasi maksimal serta batuk, :lokade torakal (uga memi2u penurunan 2ardia2 output dan tekanan arteri pulmonal serta peningkatan &entilasi atau ketidakseimbangan perfusi yang akan menyebabkan penurunan tekanan oksigen arteri, Pasien dengan blokade torakal saat bangun harus diberikan oksigen yang tinggi untuk membantu pernafasan!",

38

", Sistem pen2ernaan!0 9ner&asi simpatis pada organ3organ abdomen mulai dari T;3A2, Akibat blokade simpatis- maka ker(a parasimpatis meningkat seperti peningkatan sekresi- relaksasi sfingter dan konstriksi usus, Sekitar 2 7 pasien mual dan muntah setelah anestesi spinal dan faktor risiko ter(adinya karena blokade saraf diatas T1- hipotensi- penggunaan opioid dan ri'ayat mual muntah sebelumnya, Peningkatan akti&itas &agal setelah blokade simpatis menyebabkan peningkatan peristaltik usus yang memi2u mual, #engan demikian- atropine berguna untuk mengatasi mual setelah blokade spinal yang tinggi 0, Sistem saraf pusat Sistem saraf pusat rentan terhadap toksisitas obat anestetik lokal dengan tanda3tanda a'al rasa kebas- parestesi lidah- pusing, Keluhan sensorik berupa tinitus dan pandangan kabur, Tanda eksitasi seperti kurang istirahat- agitasi- gelisah- paranoid, Tanda adanya depresi sistem saraf pusat misal bi2ara tidak (elas)pelo- mudah mengantuk- ke(ang- depresi pernafasan- tidak sadar- koma, 1, 9munologi =olongan ester lebih sering menyebabkan alergi- karena merupakan deri&at para3amino3benEoi2 a2id 4PA:A8 yang dikenal sebagai alergen, ;, Sistem muskuloskeletal :ersifat miotoksik 4bupi&akain 5 lidokain 5 prokain8, Se2ara histologihiperkontraksi miofibril menyebabkan degenerasi litik- edema- dan nekrosis, Regenerasi biasanya timbul setelah "30 minggu, <, =in(al dan hepar Aliran darah gin(al dipengaruhi oleh tekanan arterial, :ila tidak ter(adi &asokonstriksi di gin(al maka aliran darah gin(al tidak akan menurun sampai tekanan arteri rata3rata menurun diba'ah 1 mm+g, #engan begitu- bila tidak ter(adi hipotensi berat maka alirah darah gin(al serta urin

39

output masih dalam batas normal selama anestesi spinal, Sedangkan aliran darah hepar akan menurun mengikuti dera(at dari hipotensi6, 8, Fndokrin dan metabolisme Anestesi spinal akan menghambat respon hormonal dan respon stres metabolik yang berhubungan dengan pembedahan, Respon ini berupa peningkatan A@T+- kortisol- epinefrin- norepinefrin dan &asopresin serta renin angiotensin aldosteron, 2,<, *anagemen efek samping pada anestesi spinal Ffek kardio&askular harus diantisipasi untuk meminimalkan hipotensi, +al ini diantisipasi dengan 2ara pemberian 2airan intra&ena ! 32 mA)kg pada pasien sehat akan se2ara parsial berkompensasi untuk pengisian &ena, Balaupun denganusaha ini hipotensi masih tetap ter(adi dan harus ditangani dengan tepat, Penanganan 2airan dapat ditingkatkan dan autotransfusi dapat dilakukan dengan 2ara menurunkan kepala pasien, :radikardi berlebih dan simptomatik harus ditangani dengan pemberian atropin dan hipotensi diterapi menggunakan &asopresor, Dire t "-adrenergi agonis 4seperti fenilefrin8 meningkatkan tonus &ena dan menyebabkan konstriksi arteriolar- yang menyebabkan peningkatan aliran balik &ena dan resistensi sistemik &askular, Ffek langsung penggunaan efedrin adalah meningkatkan denyut (antung dan kontraktilitas- sedangkan efek tidak langsung menghasilkan beberapa &asokonstriksi, Dika hipotensi dan atau bradikardia bertahan meskipun telah inter&ensi ini- epinefrin 413! g intra&ena8 harus diberikan segera, %ntuk men2egah ter(adinya hipotensi maka sebaiknya tetap membatasi ketinggian blokade simpatis diba'ah T!31 karena saraf simpatis yang keluar dari segmen tersebut menginer&asi simpatis (antung !2, :ila ter(adi hipotensi maka penyebab dari hipotensi tersebut harus ditangani dengan baik, Penurunan 2ardia2 output dan aliran balik &ena harus ditangani dan bolus kristaloid sering digunakan untuk meningkatkan &olume &ena!!, %ntuk meminimalkan hipotensi saat anestesi spinal maka diberikan 2airan kristaloid 1 3! ml intra&ena sebelum atau saat blokade saraf!2, Penanganan hipotensi sangat penting agar miokardium dan otak

40

tetap mendapatkan perfusi yang baik, Pemantauan hati3hati terhadap tekanan darah seperti pemberian oksigen tambahan harus dilakukan saat anestesi spinal, Pemberian 2airan (uga harus dia'asi dari kelebihan 2airan yang akan memi2u ter(adinya penyakit (antung kongestif- edema paru yang memerlukan pemasangan kateter setelah pembedahan, Kateter kandung kemih sendiri (uga dapat menimbulkan masalah infeksi saluran kemih, Penanganan farmakologi terhadap hipotensi yang utama adalah menggunakan &asopresor, =abungan alfa dan beta adrenergik akan lebih baik dibandingkan hanya alfa adrenergik untuk penanganan hipotensi dan ephedrine adalah salah satu pilihannya!!, Atrophine (uga bermanfaat namun obat simpatomimetik akan lebih efektif dibandingkan &agolitik!2, @ardia2 output dan resistensi &askular perifer akan ditingkatkan oleh ephedrine dan akan meningkatkan tekanan darah!!, Dadi pada pasien dengan hipotensi dan bradikardia sebaiknya digunakan ephedrine- sedangkan phenylephrine baik untuk pasien dengan hipotensi dan takikardia, :radikardia refrakter dengan atau tanpa hipotensi sebaiknya digunakan epinephrine dan dapat diulang serta ditingkatkan dosisnya sampai efek yang diinginkan6, Selain itu- 2ara yang paling efektif dan praktis adalah dengan memposisikan pasien Trendelenburg atau kepala lebih rendah, Posisi ini tidak boleh lebih dari 2 G karena dengan Trendelenburg yang ekstrim akan memi2u penurunan perfusi serebral dan aliran darah karena meningkatnya tekanan &ena (ugular, Posisi Trendelenburg ini (uga mengubah ketinggian blok anestesi spinal pada pasien dengan larutan hiperbarik, +al ini dapat ditangani dengan meninggikan bagian atas tubuh dengan bantal yang diletakkan diba'ah bahu sementara tetap men(aga bagian ba'ah tubuh lebih tinggi dari (antung,

41

=ambar !", Algoritma penanganan hipotensi setelah anestesi spinal!0 Tabel ;, *ana(emen hipotensi!2

Posisi kepala lebih rendah 1G *en(aga &olume 2airan #enyut (antung : M; kali per menit ; 38 kali per menit 58 kali per menit Atropine -" mg Fphedrine " mg *etaraminol -1 mg

:lok saraf frenikus mungkin tidak ter(adi bahkan dengan anestesi spinal total- ke(adian apnea dapat diselesaikan dengan resusitasi hemodinamik- hal menun(ukkan bah'a hipoperfusi batang otak lebih bertanggung (a'ab dari pada blok saraf frenikus,; Pasien dengan penyakit paru kronis yang berat dapat mengandalkan otot aksesori pernapasan 4otot interkostal dan abdominal8 se2ara aktif untuk inspirasi atau ekspirasi, Tingginya le&el blokade saraf akan merusak otot3otot ini, #emikian pula- batuk dan pembersihan sekresi memerlukan otot ini untuk

42

ekpirasi, %ntuk alasan ini- blok neuraksial harus digunakan dengan hati3hati pada pasien dengan 2adangan pernapasan terbatas, Ffek ini perlu dipertimbangkan untuk tidak menggunakan instrumen (alan napas yang berlebih dan &entilasi tekanan positif , %ntuk prosedur bedah di atas umbilikus - teknik lokal anesteasi murni mungkin tidak men(adi pilihan terbaik bagi pasien dengan penyakit paru yang parah,; 2,6 Komplikasi Komplikasi dapat dibagi men(adi beberapa kategori sebagai berikut: ketinggian blokade saraf- lokasi (arum penyuntikkan dan toksisitas obat!1, a, Ketinggian blokade saraf bisa menimbulkan hipotensi sampai 2ardia2 arrest dan retensi urin, Ketinggian blokade saraf bisa ter(adi akibat dosis lebih dari anestetik lokal- kegagalan untuk mengurangi dosis pada pasien3pasien yang rentan terhadap penyebaran berlebih anestetik lokal 4usia tua- hamil- obesitas dan pendek8- peningkatan sensitifitas- penyebaran obat yang berlebih, =e(ala a'al yang mun2ul berupa dispnea- rasa kebal atau kelemahan pada lenganmual bisa dikarenakan hipoperfusi otak- dan hipotensi ringan sampai sedang6, Dika penyebaran anestetik lokal sampai pada 2er&i2al maka akan mun2ul ge(ala hipotensi berat- bradikardia- gagal nafas, :ila timbul gangguan kesadaran dan apnea- maka penanganan air'ay dan breathing berupa pemberian oksigen- intubasi dan &entilasi mekanik diperlukan, Selan(utnya penangan sirkulasi berupa pemberian 2airan intra&ena- posisi trendelenburg dan &asopresor!1, !, +ipotensi!0 Ffek blokade simpatis dari anestesi spinal akan mengubah hemodinamik, Ketinggian dari blokade saraf akan meninggikan blokade simpatis- yang dapat dilihat dari perubahan kardio&askular terutama blokade simpatis T!3A2, +ipotensi dan bradikardia adalah efek samping yang diakibatkan oleh dener&asi simpatis, $aktor risiko hipotensi antara lain hipo&olemia- hipertensi preoperatif- ketinggian blokade sensoris- usia diatas 0 tahun- obesitas- kombinasi anestesia umum dan regional, Konsumpsi

43

alkohol kronis- ri'ayat hipertensi- :*9 lebih- ketinggian blokade sensoriskedaruratan pembedahan akan meningkatkan hipotensi setelah anestesi spinal, +ipotensi ter(adi berkisar ""7 pada populasi non obstetri, #ilatasi arteri dan &ena pada anestesi spinal akan menimbulkan hipotensi, #ilatasi arteri tidak ter(adi maksimal setelah blokade spinal dan otot polos pembuluh darah akan tetap mempertahankan tonus otonom setelah dener&asi simpatis, Karena pertahanan tonus otonom masih ada tersebut- maka resistensi total pembuluh darah perifer menurun hanya !13!87- selan(utnya *AP menurun !13!87 bila 2ardia2 output tidak menurun, Pada pasien dengan penyakit arteri koroner- resistensi pembuluh darah sistemik akan menurun sampai ""7 setelah anestesi spinal, Sebaliknya setelah anestesi spinal akan ter(adi dilatasi &ena yang maksimal bergantung pada letak &ena tersebut, Dika &ena terletak diba'ah atrium kanan- gra&itasi akan mempengaruhi pengisian darah &ena perifer, Sedangkan (ika &ena terletak diatas atrium kanan- maka aliran balik darah ke (antung akan meningkat, Aliran balik &ena ke (antung atau preload bergantung pada posisi pasien saat anestesi spinal, Sebagian besar pasien tidak mengalami perubahan denyut (antung yang signifikan setelah anestesi spinal- namun usia muda M 1 tahun dan sehat atau ASA ! mempunyai risiko tinggi untuk bradikardia, Penggunaan beta blo2ker (uga meningkatkan risiko bradikardia, 9nsidensi bradikardi pada populasi non obstetri berkisar !"7, Serabut saraf simpatis yang mengatur denyut (antung keluar dari segmen T!3T0 dan blokade pada serabut saraf ini akan menimbulkan bradikardia, Penurunan aliran balik &ena (uga akan menyebabkan bradikardia karena tekanan pengisian (antung berkurang dan memi2u reseptor regangan intra2ardia2 untuk menurunkan denyut (antung, *aka dari itu- monitoring terhadap pasien dengan anestesi spinal penting dan bila ter(adi efek samping dapat ditangani dengan 2epat dan tepat,

2, Retensi urin!1

44

9ni ter(adi akibat blokade saraf S230 yang menurunkan tonus otot kandung kemih dan menghambat refleks berkemih, Pemasangan kateter urin bermanfaat pada pembedahan yang 2ukup lama, Penilaian postoperatif terhadap retensi urin sangat berguna karena bila terdapat retensi urin yang lama merupakan tanda adanya kerusakan saraf yang serius6, b, Aokasi penyuntikkan !, .yeri punggung!1 Saat penyuntikkan dengan (arum pada bagian punggung akan memi2u repon peradangan yang akan menghasilkan kekakuan sementara, =e(ala dapat berlan(ut lebih dari seminggu, .yeri punggung ini bisa merupakan tanda a'al dari komplikasi hematoma spinal dan abses, 2, Postdural pun2ture heada2he!1 .yeri kepala ter(adi akibat kebo2oran 2airan serebrospinal mele'ati lubang pada durameter, Adanya penurunan tekanan intrakaranial akibat kebo2oran 2airan serebrospinal, Ketika pasien dalam posisi tegak akan ada traksi pada dura- tentorium dan pembuluh darah yang menimbulkan nyeri, =e(ala berupa nyeri kepala pada posisi duduk atau berdiri dan berkurang bila berbaring- nyeri kepala bilateral- frontal- retro orbita- oksipital dan men(alar ke leher, Onset nyeri ini !23<2 (am setelah prosedur, ", +ematoma spinal!1 9nsidensi hematoma spinal pada anestesi spinal !:22 , , adapun faktor yang meningkatkan risiko hematoma spinal antara lain pemakaian antikoagulan atau penyakit yang berhubungan dengan koagulasi darahpenyuntikkan anestesi spinal berulang kali, Perdarahan pada ruang subara2hnoid akan mengompresi saraf dan menimbulkan iskemia dan kerusakan sel saraf, Onset ge(ala ber(alan 2epat berupa nyeri punggung dan tungkai ba'ah- hilang rasa dan kelemahan progresif- disfungsi sfingter,

2, Toksisitas obat

45

!, Trans2ient neurologi2al symptoms!1 =e(ala dan tanda berupa nyeri punggung ba'ah men(alar ke tungkai ba'ah, =e(ala umumnya timbul setelah anestesi spinal lalu berkurang dan kembali men(adi normal, 9ni ter(adi antara ! sampai 20 (am dan bisa ter(adi setelah beberapa hari, *ekanisme pasti belum dapat diketahui namun se2ara teoritis bah'a lidokain lebih neurotoksik pada serabut saraf tak bermielin dibandingkan anestetik lokal lainnya, T.S lebih sering pada pasien dengan anestesi spinal dan posisi litotomi, Posisi ini membuat peregangan pada serabut akar saraf lumbosa2ral- perfusi menurun dan membuat saraf lebih mudah mendapatkan efek toksik dari anestetik lokal, Pe2egahan berupa pemakaian bupi&akain sebagai alternatif lainnya, 2, Sindrom 2auda ePuina!1 Sindrom ini berhubungan dengan teknik kateter spinal dan lidokain 17, Sindrom 2auda ePuina bersifat permanen dan berupa disfungsi sfingterdefisit sensorik3motorik dan parese, Tingkat neurotoksisitas pada anestetik lokal yakni lidokain N tetrakain 5 bupi&akain 5 ropi&akain,

46

*A* %%% K#S%MP)&A"


!, Se2ara kimia'i obat anestesi lokal dibagi dalam dua golongan besar- yaitu golongan ester dan golongan amide, Perbedaan kimia ini direfleksikan dalam perbedaan tempat metabolismedimana golongan ester terutama dimetabolisme oleh enEim pseudo3kolinesterase di plasma sedangkan golongan amide terutama melalui degradasi enEimatis di hati, 2, ", Obat anestesi lokal yang laEim dipakai di negara kita untuk golongan ester adalah prokain- sedangkan golongan amide adalah lidokain dan bupi&akain, $armakokinetik obat pada anestesi spinal meliputi absorpsi pada ruang subarakhnoid- distribusi yang berpengaruh pada ketinggian blokade saraffiksasi- metabolisme dan ekskresi, Obat anestesi lokal setelah masuk 2airan serebrospinal- berdifusi menyebrang selubung saraf dan membran- tetapi hanya yang dalam bentuk basa yang bisa menembus membran lipid ini, Ketika men2apai akson ter(adi ionisasi dan dalam bentuk kation yang bermuatan bisa men2apai reseptor pada saluran natrium, Akibatnya ter(adi blokade saluran natrium- hambatan konduksi natrium- penurunan ke2epatan dan dera(at fase depolarisasi aksi potensial- dan ter(adi blokade saraf!2, 0, Anestetik lokal ini akan memblokade impuls saraf otonom- sensorik dan motorik se2ara berurutan, :lokade transmisi saraf 4konduksi8 dalam pada serabut saraf posterior akan menghambat somatik dan &iseral- sedangkan blokade serabut akar saraf anterior men2egah eferen motorik dan outflo' otonom;, :lok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak (antung dan kontraktilitas (antung, :lokade transmisi eferen pada ner&us spinal dan menyebabkan blokade dari simpatik dan parasimpatik, :lokade serabut simpatik yang mun2ul dari T1 dan A!- yang menginer&asi otot polos arteri dan &ena akan menyebabkan &asodilatasi dari pembuluh &ena- penurunan pengisian darah dan menurunkan !enous return ke (antung, %ntuk beberapa kasus &asodilatasi ateria dapat menyebabkan penurunan resistensi sistemik pembuluh darah, +al ini dapat

47

menimbulkan

hipotensi

dan

bradikardia,

Selan(utnya

blok

sensori

menghambat stimulus nyeri baik pada somatik dan &iseral- sedangkan blokade motorik menghasilkan relaksasi otot rangka, 1, Komplikasi obat anestesi lokal yaitu efek samping lokal pada tempat suntikan dapat timbul hematom dan abses sedangkan efek samping sistemik antara lain neurologis pada susunan saraf pusat- respirasi- kardio&askuler- imunologimuskuloskeletal dan hematologi, Salah satu komplikasi yang sering ter(adi adalah hipotensi dan bradikardia, Persiapan untuk mengatasi hal tersebut berupa pemberian 2airan ! 32 ml)kg- posisi kepala lebih rendah- dan obat3 obatan &asopresor yang harus disiapkan sebelum atau saat anestesi spinal, Pemantauan yang ketat terhadap ter(adinya komplikasi harus dilakukan untuk dapat men2egah ter(adinya komplikasi tersebut,

48

DA+$A! P)S$AKA
!, Sari .K, Perbedaan tekanan darah pas2a anestesi spinal dengan pemberian preload dan tanpa pemberian preload 2 22)kgbb ringer laktat QKarya tulis ilmiahR, Semarang:, $akultas Kedokteran %.#9PC 2 !2, 2, Samodro R- Sutiyono #- Satoto ++, *ekanisme ker(a obat anestesi lokal, #alam: Durnal Anestesiologi 9ndonesia, :agian anestesiologi dan terapi intensif $K %.#9P)RS%P #r,Kariadi, 2 !!C "4!8: 08316, ", *2Aure +A- Rubin AP, Re&ie' of lo2al anaestheti2 agents, #alam: Anestesia, *iner&a anestesiologi2a, 2 1C <! 4"8: 163<0, 0, Said A- Kartini A- Rus'an *, Petun(uk praktis anestesiologi: anestetik lokal dan anestesia regional, Fdisi ke32, Dakarta: $akultas Kedokteran %9C 2 2, 1, Aiu SS- *2#onald S:, @urrent issues in spinal anesthesia, #alam: Re&ie' arti2le Ameri2an So2iety of Anesthesiologist, Anesthesiology, 2 !C 60 418: 88836 ;, ;, *organ =F, @lini2al Anesthesiology: 00th Fdition, <, Snell RS, @lini2al Anatomy: <th edition, Philadelphia: Bolters Klu'er +ealthC 2 ! 8, =uyton A@, $isiologi Kedokteran, Dakarta, F=@, 2 8

6, Snell RS, @lini2al neuroanatomy: <th edition, Philadelphia: Bolters Klu'er +ealthC 2 ! ! , Bira'an AS, Perbandingan onset dan durasi blok syaraf spinal antara penambahan fentanyl !2-1Tg dengan neostigmin 1 Tg pada subara2hnoid blok dengan bupi&akain -17 !2-1 mg hiperbarik untuk operasi daerah panggul dan ekstremitas ba'ah QKarya tulis ilmiah akhirR, Sogyakarta: $akultas Kedokteran %=*C 2 !!, !!, .aiborhu $T, Perbandingan penambahan midaEolam ! mg dan midaEolam 2 mg pada bupi&akain !1 mg hiperbarik terhadap lama ker(a blokade sensorik anestesi spinal QTesisR, *edan: $akultas Kedokteran %S%C 2 6, !2, Saleh A, Perbandingan efekti&itas pemberian efedrin intramus2ular dengan infus kontinyu dalam men2egah hipotensi pada anestesi spinal QSkripsiR, Surakarta: $akultas Kedokteran %.SF*ARC 2 6, !", Aitkenhead A- Smith =- Ro'botham #, Te?book of anaesthesia, $ifth

49

edition, %nited Kingdom: @hur2hill li&ingstone else&ierC 2

<,

!0, The .e' Sork S2hool of Regional Anesthesia, Spinal anesthesia, 2 !", Q#iakses !1 .o&ember 2 !"R, 4#iakses dari http:))''',nysora,2om)te2hniPues)neura?ial3and3perineura?ial3 te2hniPues)landmark3based)"02"3spinal3anesthesia,html8, !1, *oos ##, :asi2 guide to anesthesia for de&eloping 2ountries, Kolume 2, 2 8, Q#iakses !1 .o&ember 2 !"R, 4#iakses dari http:))''',ifna3 int,org)ifna)e! <Ufiles)do'nloads)#@AnesthesiaKolume2$inal,pdf8, !;, *atras PD- Poulton :- #erman S, Self learning pa2kage: Pain physiology and assessment- patient 2ontrolled analgesia- epidural and spinal analgesianer&e blo2k 2atheters, $raserhealth, 2 !2: !23!", !<, KatEung :=, $armakologi dasar & klinik, Fdisi ! , Dakarta: F=@C 2 !!: 02"30" ,