Anda di halaman 1dari 4

CEK LIST WALK THROUGH SURVEY Nama perusahaan Alamat perusahaan Lokasi tempat kerja Nama dan kedudukan

orang yang bertanggungjawab di tempat kerja

Butir yang harus diperiksa Jumlah pekerja (sebutkan jumlahnya masing-masing menurut jenis kelamin) Lama kerja atau shift kerja Lama istirahat kerja Penggunaan APD Syarat tingkat keterampilan dan tingkat pelatihan Kualitas supervisi BAHAN KIMIA DAN BOLOGIK Bahan berbahaya yang dipergunakan, beri nama bahan dan bentuknya (debu, serat, cairan, gas, uap, jasad

Uraian/komentar

Memuaskan (ya/tidak)

Tindakan yang dipecahkan

Keterangan

renik) (bila daftar ini banyak, uraikan dalam lampiran) Apakah ada lembar data bahaya (jika ya, uraikan) Jalan masuk ke dalam tubuh (inhalasi,ingesti, kontak kulit, tusukan) Tingkat pemajanan (pendapat subyektif atau cantumkan hasil monitoring) Upaya pengendalian yang sudah dilakukan (misalnya penyedot udara lokal, ventilasi, pakaian pelindung, penutupan, tabir, dll.) Metode pemantauan keberhasilan dan pemeliharaan upaya pengendalian. BAHAN FISIKA bahan berbahaya yang ada, (misalnya radiasi, panas). Tingkat pemajanan (pendapat subyektif atau cantumkan hasil monitoring) Metode pengendalian (tameng,

penutupan, pakaian pelindung) Metode pemantauan keberhasilan dan pemeliharaan upaya pengendalian. PENCAHAYAAN Cantumkan kesan subyektif atau hasil pengukuran terbaru. KEBISINGAN Sumber kebisingan. Intensitas. Metode pengendalian (ear plug, ear muff, bahan peredam suara). GETARAN Sumber getaran (jika ada cantumkan velocity dan Accelerasi). Metode pengendalian. UMUM Tuliskan prosedur kerja, sebagaimana adanya. Sikap petugas kebersihan dan manajemen terhadapkesehatan dan keselamatan (cantumkan kesan subyektif)

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN Sarana kesehatan, perawat, pertolongan pertama. Kamar mandi/bilas dan ruang istirahat. Sarana makan dan minum. Kebijakan merokok. Kebijakan promosi kesehatan perusahaan Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dan berkala. Kebijakan rehabilitasi dan orang cacat masalah lainnya.

Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai