PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

Jakarta,

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya adalah di . .

.. . ... No.

Kepada Yth,

Telp. .....
Dengan permintaan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Bapak Kepala
Pusat Penelitian
Oseanografi LIPI

di
Hormat saya

Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

:
:

.
NIP

.
Pangkat/Golongan ruang

.
Jabatan

.
Satuan Organisasi

: Pusat Penelitian Oseanografi

LIPI
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun .............. selama
... hari kerja terhitung mulai tanggal ...... s/d
...... . . . . . . . . . .

( .)
NIP.
CATAN PEJABAT
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan
:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:
3. Cuti bersalin
:
4. Cuti sakit
:
5. Cuti alas an penting :
6. Keterangan lain-lain
Catan :

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASA LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN
CUTI :

Candiroto,
Kepada Yth,

Candiroto,

Ketua Yayasan
MTs MA SMK Darul Falach
di
Candiroto
Yang bertanda tangan dibawah ini

Kepada Yth,
Ketua Yayasan
MTs MA SMK Darul Falach
di
Candiroto

Nama

: ..........................................................................

NIY

: 103. 09.

Guru Mata Pelajaran

: ..........................................................................

Jabatan

: ..........................................................................

Satuan Pendidikan yang diampu : MTs MA SMK *)Beri Tanda Cetang

Dengan ini mengajukan ijin tidak masuk alasan penting selama .................... hari
terhitung mulai tanggal .......................................s/d
..................................karena: .....................................................................................................
.......................................................................... ..........................................................................
..............................................
Demikian surat permintaan ijin tidak masuk alasan penting ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: ..........................................................................

NIY

: 103. 09.

Guru Mata Pelajaran

: ..........................................................................

Jabatan

: ..........................................................................

Satuan Pendidikan yang diampu : MTs MA SMK *)Beri Tanda Cetang

Dengan ini mengajukan ijin tidak masuk alasan penting selama .................... hari
terhitung mulai tanggal .......................................s/d
..................................karena: .....................................................................................................
.............................................
..................................................................................................................................................
Demikian surat permintaan ijin tidak masuk alasan penting ini saya buat untuk dapat

Hormat saya

dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

( ...................................................... )
NIY.
Catatan:

( ........................................................... )
NIY.

Ttd Tangan/Paraf Persetujuan

Catatan:

Ttd Tangan/Paraf Persetujuan

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

:
:

.
NIP

.
Pangkat/Golongan ruang

.
Jabatan

.
Satuan Organisasi

: Pusat Penelitian Oseanografi

LIPI
Dengan ini mengajukan cuti bersalin untuk persalinan yang
......./cuti diluar tanggungan Negara untuk persalinan terhitung
mulai tanggal
....
PERMINTAAN CUTI BERSALIN

..

Jakarta,

Selama menjalankan cuti persalinan adalah di .. .

. .. . ... No.

Kepada Yth,

Telp. .....

Bapak Kepala
Pusat Penelitian
Oseanografi LIPI

di
Jakarta

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya

melalui
( .)
NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

di

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN Yang bertanda tangan dibawah ini

LANGSUNG

Nama

:
:

.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
NIP
MEMBERI CUTI

.
Pangkat/Golongan ruang

.
Jabatan

.
Satuan Organisasi

: Pusat Penelitian Oseanografi

LIPI
Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama
.hari/bulan karena saya menderita sakit/gugur
kandung/mengalami kecelakaan dalan dan oleh karena menjalankan
PERMINTAAN CUTI SAKIT
..

Jakarta,

tugas kewajiban sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan

terlampir.

Kepada

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat

dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yth.
...

Hormat saya

TANGGAL

( .)
NIP.

: 25 Pebruari

1977
, tanggal

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

...
LANGSUNG:

Kepada

Yth.
..
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

Melaluhi

..
di

..
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

:
:

.
NIP

.
Pangkat/Golongan ruang

.
Jabatan

.
Satuan Organisasi
PERMINTAAN CUTI BESAR
BADAN

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR

: 01/SE/1977

LIPI

: Pusat Penelitian Oseanografi

Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama .

karena saya telah bekerja secara terus menerus selama
.. tahun selama menjalankan cuti besar alamat
saya
No. Telp.
..
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
( .)
NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI