BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Kandidiasis adalah infeksi primer atau sekunder dari genus Candida, terutama Candida albicans (C.albicans). Manifestasi klinisnya sangat bervariasi dari akut, subakut dan kronis ke episodik. Kelainan dapat lokal di mulut, tenggorokan, kulit, kepala, vagina, jari-jari tangan, kuku, bronkhi, paru, atau saluran pencernaan makanan, atau menjadi sistemik misalnya septikemia, endokarditis dan meningitis. Proses patologis yang timbul juga bervariasi dari iritasi dan inflamasi sampai supurasi akut, kronis atau reaksi granulomatosis. Karena C.albicans merupakan spesies endogen, maka penyakitnya merupakan infeksi oportunistik ( uyoso, !"#$%. Kandidiasis adalah penyakit infeksi primer atau sekunder yang menyerang kulit, kuku, selaput lendir dan alat dalam yang disebabkan oleh berbagai spesies Candida ( utanto et al, !""&%. 2.2 Epidemiologi Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. 'amur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. (ambaran klinisnya bermacam-macam sehingga tidak diketahui data penyebarannya secara tepat (Kus)adji, !""&%. *ubungan ras dengan penyakit ini tidak jelas tetapi insiden diduga lebih tinggi di negara berkembang. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada daerah tropis dengan kelembapan udara yang tinggi. +nfeksi superfisialis pada umumnya disebabkan oleh Candida albicans, sedangkan infeksi sistemik lebih bervariasi, kurang lebih ,"- disebabkan oleh Candida non Candida albicans ( utanto, !""&%.

2.3 Etiologi Penyebab terseringnya adalah Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Penyebab endokarditis kandidosis adalah C. parapsilosis dan penyebab kandidiosis septikemia adalah C. tropicalis (Kus)adji, !""&%. Kandidiasis oral biasanya disebabkan oleh C.albicans, dapat juga oleh C. dubliniensis. Penelitian pada tahun !"". di urabaya, pada pasien *+/01+2 yang menderita K3 disebabkan oleh C.albicans $,,!4- dan Candida non albicans 56,.#-. Kandidiasis vulvovagina umumnya disebabkan oleh C.albicans (&"4"-%, C.glabarata (5-#"-%, dan C. tropicalis (,-#"-%. Penelitian pada tahun !""! di 'akarta menyimpulkan bah)a penyebab K// adalah C.albicans 5!,$- dan C.non albicans $",6- ( uyoso, !"#$%. pesies yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia di antaranya7 Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida guilliermondii, dan Candida tropicalis. Candida albicans merupakan penyebab tersering (5"-.,-% berbagai manifestasi klinik ( yarifuddin, !""!%. Candida spp dikenal sebagai fungi dimorfik yang secara normal ada pada saluran pencernaan, saluran pernafasan bagian atas dan mukosa genital pada mamalia. 8etapi populasi yang meningkat dapat menimbulkan masalah. 9eberapa spesies Candida yang dikenal banyak menimbulkan penyakit baik pada manusia maupun he)an adalah Candida. albicans. C. albicans merupakan fungi opportunistik penyebab saria)an, lesi pada kulit, vulvavaginistis, candida pada urin (candiduria%, gastrointestinal candidiasis yang dapat menyebabkan gastric ulcer, atau bahkan dapat menjadi komplikasi kanker (Kusumaningtiyas, !""&%. C. albicans dapat tumbuh pada suhu $.:C dalam kondisi aerob atau anaerob. Pada kondisi anaerob, C. albicans mempunyai )aktu generasi yang lebih panjang yaitu !6& menit diandingkan dengan kondisi pertumbuhan aerob yang hanya 4& menit. ;alaupun C. albicans tumbuh baik pada media padat tetapi kecepatan pertumbuhan lebih tinggi pada media cair dengan digoyang pada suhu $.oC. Pertumbuhan juga lebih cepat pada kondisi asam dibandingkan dengan p* normal atau alkali (Kusumaningtiyas, !""&%.

2.4 Patogenesis Kelainan yang disebabkan oleh spesies Candida ditentukan oleh interaksi yang kompleks antara patogenitas fungi dan mekanisme pertahanan host. <aktor penentu patogenitas Candida adalah jenis spesies penyebab, daya lekat, dimorfisme, toksin dan en=im. Mekanisme pertahanan host meliputi sa)ar mekanik yaitu lapisan kulit yang utuh tanpa ada luka, substansi antimikrobal nonspesifik, fagositosis dan intracellular killing, serta respon imun spesifik host. Menempelnya mikroorganisme dalam jaringan sel pejamu menjadi syarat mutlak untuk berkembangnya infeksi. ecara umum, diketahui bah)a interaksi antara mikroorganisme dan sel pejamu diperantarai oleh komponen spesifik dari dinding sel mikroorganisme, adhesin, dan reseptor. Manoprotein merupakan molekul C. albicans yang mempunyai aktivitas adesif. Kitin, komponen kecil yang terdapat pada dinding sel C. albicans juga berperan dalam proses adesif. etelah terjadi proses penempelan, C.albicans berpenetrasi ke dalam sel epitel mukosa. 2alam hal ini en=im yang berperan adalah aminopeptidase dan asam fosfatase. Proses penetrasi selanjutnya tergantung dari keadaan imun dari pejamu. Pada individu yang immuno-competent dengan sistem imun yang normal, Candida spp. terdapat dalam jumlah tertentu di dalam tubuh sebagai flora normal pada kulit dan permukaan mukosa, saluran pencernaan, saluran kemih dan saluran genital. ebagai flora normal, Candida spp. bersama dengan flora normal lainnya berperan dalam mengatur keseimbangan kondisi di tempat organisme ini berkoloni, sehingga pertumbuhan mikroorganisme patogen dapat dicegah dan keseimbangan p* dapat dipertahankan. 3rganisme ini berada di dalam tubuh dalam jumlah tertentu yang tidak menimbulkan keadaan patologik dalam tubuh karena adanya kontrol dari sistem imun dan juga dari flora normal yang lain. Candida spp. dan flora normal yang lain saling berkompetisi dalam memperebutkan tempat menempel dan nutrisi, sehingga organisme-organisme ini tetap berada dalam jum-lah dan perbandingan yang seimbang. Peningkatan jumlah Candida spp. di dalam tubuh dapat terjadi bila terjadi kelemahan sistem imun, keseimbangan jumlah dan perbandingan flora normal terganggu, ataupun terdapat faktor-faktor lain yang merangsang pertumbuhan

organisme ini. Keadaan-keadaan tersebut merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kandidiasis. Kandidiasis merupakan infeksi oportunistik sehingga infeksi ini biasanya terjadi pada individu yang immunocompromised. <aktor-faktor predisposisi yang dihubungkan dengan meningkatnya insidens kolonisasi dan infeksi kandida adalah 7 #. <aktor mekanis 7 trauma (luka bakar, abrasi%, oklusi lokal, lembab dan atau maserasi, gigi palsu, bebat tertutup atau pakaian, kegemukan. !. <aktor nutrisi 7 avitaminosis, defisiensi besi (Kandidiasis mukokutaneus kronis%, defisiensi folat, /it 9#!, malnutrisi generalis $. Perubahan fisiologis 7 umur ekstrim (sangat muda0sangat tua%, kehamilan, K// terjadi pada ,"- )anita hamil terutama pada trimester terakhir, menstruasi. 6. Penyakit sistemik 7 Downs Syndrome, 1krodermatitis enteropatika, penyakit endokrin (2iabetes mellitus, penyakit Cushing, uremia, hipoadrenalisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme%,

keganasan terutama hematologi (leukemia akut, agranulositosis%, timoma, +munodefisiensi ( indroma 1+2, *igashi, indroma *iper indroma imunodefisiensi indroma Chediak > ?, penyakit kombinasi berat, defisiensi Myelo peroksidase,

immunoglobinemia

granulomatosus kronis, indroma 2i (eorge, indroma @e=elof%. ,. Penyebab iatrogenik 7 pemasangan kateter, dan pemberian +/, radiasi sinar-A (Aerostomia%, obat-obatan (oral > parenteral > topikal aerosol%, antara lain 7 kortikosteroid dan imunosupresi lain, antibiotik spektrum luas, metronida=ol, trankuilaiser, kontrasepsi oral (estrogen%, kolkhisin, fenilbutason, histamine 2-blocker. <aktor penting lainnya adalah perbedaan virulensi di antara spesies Candida. 'uga dalam mulainya infeksi kandida termasuk perlekatan Candida dengan sel epitel dan invasi berikutnya. Mekanisme invasi masih tidak jelas tetapi mungkin menyangkut kerja en=im keratinolitik, fosfolipase atau en=im proteolitik galur spesifik. Pseudohifa dapat menembus intraselular kedalam korneosit. Buang terang terlihat di sekitar Candida, menandakan suatu proses lisis jaringan kulit

epitel yang sedang berlangsung. 9entuk hifa maupun ragi ( yeast% keduanya dapat menembus jaringan pejamu dan ke ! bentuk menunjukkan virulensi yang potensial dan berperanan infeksi pada manusia. 9entuk hifa mempercepat kemampuan Candida invasi jaringan. Kandidiasis dapat terjadi secara eksogen dan endogen. Kandidiasis yang bersifat eksogen disebabkan oleh infeksi Candida spp. yang berasal dari luar tubuh. Candida spp. yang berasal dari lingkungan dapat masuk ke dalam tubuh melalui mulut, dan selanjutnya masuk ke organ saluran cerna yang lain. ebelum melakukan adhesi di permukaan mukosa saluran pencernaan, organisme ini mensekresi en=im ap. ?n=im ini berfungsi menghidrolisis mukus pada elanjutnya organisme ini permukaan mukosa saluran pencernaan sehingga memberikan akses langsung Candida spp. pada permukaan sel epitel mukosa. melakukan adhesi pada permukaan sel epitel mukosa. Proses ini diperantarai oleh glikoprotein dan adhesin yang terdapat pada permukaan dinding sel Candida spp., termasuk fimbria. <imbria dapat menjadi perantara dalam proses adhesi Candida spp. pada reseptor glikosfingolipid di permukaan sel epitel mukosa. terus bereplikasi, serta menghasilkan metabolit-metabolit. 2. Klasifi!asi 9erdasarkan kondisinya kandidiasis dibagi menjadi kandidiasis superfisialis dan kandidiasis sistemik atau invasif. Kandidiasis superfisialis merupakan bentuk infeksi yang paling sering terjadi, ditandai dengan infeksi yang terjadi terbatas di permukaan kulit atau mukosa, permukaan lesi memberikan gambaran seperti beludru ( el ety appearance% karena dilapisi plak be)arna putih. Cmumnya kandidiasis superfisialis mengenai daerah kulit yang sering basah dan lembab, seperti daerah kulit genital, daerah kulit bayi yang tertutup popok, aksila, daerah kuku ataupun mukosa mulut yang biasanya terdapat di permukaan lidah, palatum, dan mukosa bukal. Kandidiasis sistemik adalah infeksi Candida spp. yang mengenai parenkim dalam organ, seperti jantung, ginjal, hepar, limpa, paru, mata, dan otak. elain itu el ragi Candida spp. kemudian membentuk koloni di permukaan sel epitel mukosa dan

juga sering bermanifestasi sebagai kandidemia. 9entuk kandidiasis ini ditandai dengan terbentuknya abses di parenkim organ. 9erdasarkan tempat yang terkena C3@1@8 dkk. (#4.#%, membaginya sebagai berikut7 #. Kandidiasis selaput lendir7 a. Kandidiasis oral (thrush% b. !erleche c. /ulvovaginitis d. 9alanitis atau balanopostitis e. Kandidosis mukokutan kronik f. Kandidosis bronkopulmoner dan paru !. Kandidiosis kutis7 a. Dokalisata7 2aerah intertriginosa 2aerah perianal b. (eneralisata c. Paronika dan onikomikosis d. Kandidiasis kutis granulomatosa $. Kandidiasis istemik a. ?ndokarditis b. Meningitis c. Pielonefritis d. eptikemia 6. Beaksi id. (kandidid% 2." #e$ala Klinis Kandidiasis kutis intertriginosa adalah salah satu klasifikasi oleh C3@1@8 (#4.#% berdasarkan tempat yang terkena dari kandidiasis dimana terdapat adanya lesi pada lipatan kulit ketiakm lipatan paham intergluteal, lipat payudara, anatara jari tangan atau kaki, glans penis, dan umbilikus, berupa bercak

yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Desi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang rusak dan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. Penyakit jamur ini dapat dikenali yaitu biasanya terdapat lesi kulit yang memerah, sering disertai pengelupasan lapisan kulit, bersisik dengan tengah yang be)arna agak putih dan dipinggir lesi dikelilingi kulit yang berbentuk satelit. 2.% Peme&i!saan Pen'n$ang !...# Preparat K3* Merupakan cara paling mudah dan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis, tapi tidak cukup untuk menyingkirkan bukti klinis yang lain. Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan K3* #"- atau dengan pe)arnaan (ram. K3* dapat digunakan untuk memeriksa rambut, kuku, kerokan kulit, cairan, eksudat, dan hasil biopsi. 2engan pemeriksaan ini kita dapat membedakan struktur jamur seperti hifa, ragi, sperula, dan sporangia. Pemeriksaan slide harus dilakukan di tempat dengan cahaya yang agak redup, dan pemeriksaan terhadap hasil smear yang negative harus dilakukan beberapa hari berturut-turut. 8ampak budding yeast cells dengan atau tanpa pseudohifa (gambaran seperti untaian sosis$% atau hifa. 9ila ada hifa berarti infeksinya kronis. *anya C. albicans dan C. tropicalis yang dapat membentuk hifa sebenarnya selain budding yeast dan pseudohifa. Pada Candida non-albicans terutama, C ("orulopsis) glabrata, C.parapsilosis, C. krusei dan S. cere isiae tampak hanya budding yeast dan biasanya lebih sulit dilihat dengan mikroskop, perlu pembesaran yang lebih besar. pesimen harus baru dan segera diperiksa. 'amur (budding yeast cell, blastospora, pseudohifa, hifa% tampak positif (ram dan sporanya lebih besar dari bakteri.# Pemeriksaan langsung K3* atau (ram harus dilakukan pada kandidiasis mukosa dan apabila hasilnya positif, sudah dapat menyokong diagnosis.

!...! Pemeriksaan 9iakan 9ahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa abouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol% untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Pembenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu $.:C, koloni tumbuh setelah !6-6& jam, berupa yeast koloni. +dentifikasi C.albicans dilakukan dengan membiakan pada corn meal agar. Kultur dari pustul yang utuh, biopsi jaringan kulit, atau deskuamasi kulit dapat membantu untuk mendukung diagnosis. Ciri khas dari koloni adalah putih krim halus, permukaan tak berambut seperti lilin. pesimen harus baru dan kultur dapat dilakukan dengan media 7 a. Sabouraud De#trose $gar ( 21% dengan antibiotik. Candida spp. umumnya tidak terpengaruh oleh sikloheksimid yang ditambahkan pada media selektif jamur patogen, kecuali beberapa galur C. tropicalis, C. krusei dan C. parapsilosis yang tidak tumbuh karena sensitif terhadap sikloheksimid. Kultur tumbuh dalam !6-.! jam. b. C%&'(agar Candida 2asarnya )arna Koloni kontras kuat yang dihasilkan karena reaksi en=im spesifik spesies dengan substrat Chromogenic mi#. +dentifikasi dipercepat dengan C%&'(agar Candida yang menghambat pertumbuhan bakteri dan identifikasi dengan )arna koloni dari C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis, dan C.krusei4. Pada C%&'(agar Candida masing-masing koloni spesies Candida mempunyai )arna khas7 C.albicans ber)arna hijau apel, C.dubliniensis ber)arna hijau tua, C.glabrata ber)arna merah muda (pink% sampai ungu,dan besar, C.tropicalis ber)arna biru tua kadangkadang merah muda dan semuanya membentuk halo ungu, C.krusei ber)arna merah muda pucat, besar, datar, dan permukaan kasar, C.parapsilosis ber)arna putih kotor (o)) white% sampai merah muda pucat, C. guilliermondii ber)arna merah muda sampai ungu, dan kecil. C.dubliniensis hanya dapat diidentifikasi dengan C%&'(agar Candida, tidak dapat hanya dengan media 21 atau !otato De#trose agar oleh karena akan terdiagnosis sebagai C. albicans.

c. *enomena &eynolds +raude +dentifikasi C. albicans dapat dengan melihat fenomena Beynolds 9raude, yakni memasukkan jamur yang tumbuh pada kultur ke dalam serum atau koloid (albumin telur% dan diinkubasi selama ! jam pada suhu $.EC. 2i ba)ah mikroskop akan tampak germ tubes (bentukan seperti kecambah% yang khas pada C.albicans., (erm tube 7 F 4"- C.albicans, dapat tampak pada C.dubliniensis dan C.stellatoidea. d. Cornmeal agar dengan "ween -. atau /ickerson polysaccharide trypan blue (/ickerson-(ankowski agar). Pada suhu !,EC, digunakan untuk menumbuhkan klamidokonidia, yang umumnya hanya ada pada C. albicans dan tumbuh dalam $ hari.# e. 8es karbohidrat (fermentasi dan asimilasi% Cntuk identifikasi spesies Candida secara lebih tepat. 8erbaik kombinasi C%&'(agar Candida dan Cornmeal agar dengan "ween -. disertai tes karbohidrat. Cntuk membedakan C.albicans dan C.dubliniensis perlu pemeriksaan morfologi (bentuk% blastokonidianya dan kemampuannya memproduksi pseudohifa dan klamidokonidia pada Semi-Star ation media yang cocok seperti Cornmeal atau &ice-"ween agar4. C.dubliniensis pada Cornmeal "ween -. agar tampak lebih kaya klamidospor, klamidokonidianya lebih besar-besar, berpasangpasangan dan triplet dari pada C.albicans. Pada C.albicans klamidokonidianya tunggal diujung pseudohifa atau hifa. 'uga keduanya tampak pseudohifa berlebihan, beberapa hifa dan gerombolan blastospora sepanjang pseudohifa. Pada media C%&'(agar Candida tampak koloni C.dubliniensis lebih besar, lebih bulat dan lebih hijau dibandingkan dengan koloni C.albicans. trategi paling aman untuk identifikasi ragi (yeast% dimulai denga tes yang cepat, simpel dan spesifik untuk identifikasi C.albicans karena spesies tunggal ini yang tersering tumbuh dari sampel klinis.

!...$ erologi Macam-macam prosedur pemeriksaan serologi direncanakan untuk mendeteksi adanya antibodi Candida yang berkisar pada tes imunodifusi yang lebih sensitive seperti counter immitnoeleetrophoresis (C+?%, ?D+ 1 dan radio immunoassay (B+1%. Produksi empat atau lebih gails precipitin dengan tes C+? telah menunjukan diagnosis kandidiasis pada pasien yang terpredisposisi. !...6 *istologi 2idapatkan bah)a spesimen biopsi kulit dengan pe)arnaan periodic acidschi)) (P1 % menampakan hifa tidak bersepta. *ifa tidak bersepta yang menunjukan kandidiasis kutaneus berbeda dengan tinea. 2.( Diagnosis #. 1namnesis dan gejala klinis yang khas !. Pemeriksaan penunjang K3* dan atau pengecaran gram harus dilakukan, dan apabila hasilnya positif sudah dapat memastikan diagnosis apabila anamnesis dan diagnosis klinisnya menyokong. $. Kultur untuk memastikan spesies penyebab 6. *isto P1 dilakukan apabila diagnosis meragukan. 2.) Diagnosa Banding Kandidiasis kutis lokalisata dengan7 #. ?ritrasma7 lesi di lipatan, lesi lebih merah, batas tegas, kering, tidak ada satelit, pemeriksaan dengan sinar ;ood postif. !. 2ermatitis intertriginosa $. 2ermatofitosis (tinea% 6. 2ermatitis sebhoroika ,. Psoriasis 5. Pioderma