Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : Lili Agustiayu :Bengkulu,

30 Agustus 1990 : slam :!alan "angeran ayin perumahan ken#ana damai bl$k L%1& kenten

'engan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1% Bersedia ditempatkan di luar k$ta (% Tidak pernah dihukum pen)ara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana ke)ahatan 'emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya%

"alembang, 1& April (013 Yang membuat pernyataan,

Lili Agustiayu