FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Theresia Puspita Sari : 11-2012-146 : dr. Gunadi Petrus SpB, KBD

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PAS IEN Nama lengkap : Tn OR Tempat / tanggal lahir : Jakarta 13-01-1981 Status perkawinan : Belum menikah Umur : 24 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Pegawai swasta Agama : Islam

Alamat : Jl. Karimun Jawa II no 20 Tegal Pendidikan : Universitas (KTP) Tanggal masuk rumah sakit : 07-10-2013, pukul : 19 :56: 33

II.

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 20-03-2013 , Jam : 16:00 WIB

Keluhan Utama: Nyeri pada bahu kanan sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Page | 1

Mechanism of Injury : 1 jam SMRS Os yang mengendarai sepeda motor tiba-tiba jatuh di depan RSU Bayukarta, dengan posisi bagian kanan motor dan badan jatuh terlebih dahulu. Os mengatakan bahwa ia merasa bahwa jalanan licin sehingga hilang keseimbangan ketika membawa motor, yang menyebabkan jatuh, os mengatakan bahwa kecepatan motor cukup laju. Os mengendari motor sendiri tanpa menggonceng orang lain. Os mengenakan helm.

Injury Seen and Suspected : Deformitas pada sepertiga tengah bahu kanan dan adanya jejas pada daerah tulang belikat setengah lingkaran berukuran 2x3cm

Sign and symptoms : Setelah kejadian, Os merasakan nyeri pada bahu kanan terus menerus, namun os mengatakan bahwa tangan kanan dapat digerakan dengan bebas begitupun dengan tangan kiri. Riwayat sesak, pusing, pingsan, mual dan muntah disangkal.

Treatment required/transport decision Belum mendapat penanganan

Primary Survey Airway Breathing Circulation : Clear, Os dapat berbicara dengan jelas : Clear, RR 25 kali/menit, suara nafas vesikuler, gerak thoraks simetris : Nadi 87 kali/menit, TD 140/90 mmHg, tidak ada perdarahan yang terlihat,

capillary refill time< 2s Disability Exposure : GCS 15, E4 V5 M6 : Ditemukan deformitas pada sepertiga tengah klavikula dextra dengan jejas

setengah lingkaran ukuran 2x3cm pada regio scapula dextra. Riwayat Penyakit Dahulu : Os mengaku pernah menderita penyakit demam typhoid 1 tahun yang lalu, dan punya riwayat penyakit dispepsia. Os juga mengaku pernah kakinya mengalami luka bakar yang cukup besar akibat terkena knalpot motor.
Page | 2

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: ( ) Di Rumah Ditolong oleh ( ) Dokter (+) Rumah Sakit (+) Bidan ( ) Rumah Bersalin ( ) Dukun ( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Adanya kesulitan: Pekerjaan : tidak Keuangan : Ada Keluarga : tidak

Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3x/hari Variasi/hari Jumlah/hari : variasi untuk lauk, tetapi tidak pernah mau makan sayur : 3 porsi piring makan/hari

Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) Hep B (+) DPT (+) Polio (+) Campak ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Wasir/Hemorrhoid ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Batu ginjal/saluran kemih ( ) Hernia ( ) Typhoid ( ) Batu empedu (+) Tifus abdominalis ( ) Ulkus ventrikuli ( ) ISK (-) Patah tulang
Page | 3

( + ) Appendisitis ( ) Tumor ( ) Penyakit Prostat ( ) Diare Kronis ( ) DM ( ) Kelainan kongenital ( ) Colitis ( ) Tetanus ( ) Volvulus

( ) Hepatitis ( ) Fistel ( ) Struma tiroid ( ) Penyakit jantung bawaan ( ) Perdarahan otak (+) Gastritis ( ) Hipertensi ( ) Penyakit pembuluh darah ( ) Abses hati

(+) Luka bakar

Lain-lain :

( ) Operasi (-) Kecelakaan

RIWAYAT KELUARGA Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak 79 73 52 59 6 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan : 5 , : 1 Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Usia tua Usia tua Diabetes +penyakit hati Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

ADAKAH KELUARGA /KER ABAT YANG MENDERITA: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Diabetes Ya + + Tidak Hubungan Kakak Ayah

ANAMNESIS SISTEM

Page | 4

KULIT ( ) Bisul ( ) Kuku ( ) Rambut ( ) Kuning / Ikterus ( ) Keringat malam ( ) Sianosis

( ) Trauma ( ) Sinkop

KEPALA (+) Sakit kepala ( ) Nyeri pada sinus

MATA ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus ( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( ) Ketajaman penglihatan

( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus

TELINGA ( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran

( ) Rhinnorhea ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Trauma

HIDUNG ( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Epistaksis ( ) Benda asing (foreign body)

MULUT ( ) Bibir ( ) Gusi ( ) Lidah ( ) Mukosa

Page | 5

( ) Nyeri tenggorokan

TENGGOROKAN ( ) Perubahan suara LEHER ( ) Nyeri leher

( ) Benjolan

Dada (Jantung / Paru) ( ) Sesak napas ( ) Batuk ( ) Nyeri dada ( ) Mengi ( ) Batuk darah ( ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus) (+) Mual ( ) Diare (+) Nyeri epigastrium ( ) Tinja berdarah ( ) Benjolan ( ) Muntah ( ) Konstipasi (+) Nyeri kolik ( ) Tinja berwarna dempul

SALURAN KEMIH / ALAT KELAMIN ( + ) Disuria ( ) Hesistancy ( ) Kencing batu ( ) Hematuria ( ) Nokturia ( ) Urgency (+) Kolik ( ) Retensio urin SARAF DAN OTOT ( + ) Nyeri ( + ) Bengkak

(+ ) Riwayat trauma

Page | 6

EKSTREMITAS (+) Bengkak (+) Nyeri (+) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran : pasien tampak sakit ringan, dyspneu (-), sianosis (-) : Compos mentis : 65 kg : 65 kg : (+) ( ) ( )

KESADARAN : COMPOS MENTIS, GCS E=4, V=5, M=6 15 Tanda-tanda vital : TD : 140/90 N : 87x/menit RR : 20x/menit S : 36,5 0C Kepala Mata : Normocephalic, tidak ada jejas : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor. Telinga Hidung : Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen +/+ : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, krepitasi tidak ada. Mulut : Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang. Leher : Bentuk normal, trakea di tengah, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar. Thorax Paru-paru : Inspeksi : Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama kuat
Page | 7

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat angkat Perkusi : Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sin.

batas kanan : midsternal line batas kiri : i.c.s. V midclavicula line sin.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) regio epigastrium, Perkusi : Timpani, meteorismus (-) Auskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menit Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Edem : Lain-lain : normotonus normotrofi normal normal +5 (-) Kiri normotonus normotrofi normal normal +5 (-)

REFLEKS Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella + + + + Kiri + + + +

Page | 8

Archiles Refleks kulit Refleks patologis

+ + -

+ + -

IV. STATUS LOKALIS Thoraks anterior Klavikula Look Feel Move : Terlihat adanya deformitas berupa angulasi, edema (-) : Palpasi teraba benjolan : ROM menurun, tidak terdapat krepitasi, kesulitan dalam menggerakkan

articulatio glenohumeri

Thoraks Posterior Terlihat adanya jejas pada daerah scapula posterior dextra, deformitas pada tulang (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 07 Oktober 2013, Pukul :Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit LED/BSE Trombosit Eritrosit 15,8 10,1 45 10 232 5,17 11,5-18 4,6-10,2 37-54 150-400 3,8-6,5 g/dl K/uL % K/uL M/uL Hasil Nilai Normal Satuan

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 0-1 %

Page | 9

Eosinofil Batang/stat Limfosit Monosit Segmen

0 0 8 5 87

0-3 0-5 25-50 2-10 50-80

% % % % %

Nilai eritrosit rata-rata VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC) 87,8 30,6 34,8 80-100 26-32 31-36 fL pg g/dl

Labaratorium Tanggal 8 Oktober 2013 Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit LED/BSE Trombosit Eritrosit 15,4 9,2 43 217 4,99 11,5-18 4,6-10,2 37-54 150-400 3,8-6,5 g/dl K/uL % K/uL M/uL Hasil Nilai Normal Satuan

Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang/stat Limfosit Monosit Segmen 0 0 0 16 7 77 0-1 0-3 0-5 25-50 2-10 50-80 % % % % % %

Nilai eritrosit rata-rata VER (MCV) 86,8 80-100 fL

Page | 10

HER (MCH) KHER (MCHC) Golongan Rhesus Golongan darah ABO Rhesus Faktor Pembekuan Masa Perdarahan Masa Pembekuan Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Uric acid Gula Darah Sewaktu GDS Darah +

30,9 35,6

26-32 31-36

pg g/dl

B +

4 10

1-6 4-15

Menit Menit

13 0,9 5,1

20-40 0,5-1,5 2,5-7

Mg/dl Mg/dl Mg/dl

107

80-140

Mg/dl

2. Foto Rontgen AP Kesan : Ditemukan fraktur os klavikula medial dextra, displaced.

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Laki-laki, 24 tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas, yaitu jatuh dari motor karena kehilangan keseimbangan, bagian bahu kanan terasa sakit. Sepeda motor yang ditumpangi OS cukup laju. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital : tekanan darah : 140/90, nadi 87x/menit, frekuensi napas : 20x/menit dan suhu : 36,5 0C. Pada inspeksi didapatkan deformitas pada os klavikula dextra dan adanya jejas pada daerah scapula setengah lingkaran berukuran 2x3cm, terdapat nyeri tekan abdomen pada regio epigastrium. Didapatkan nyeri pada klavikula medial dextra, ROM menurun, tidak

terdapat krepitasi, dan kesulitan dan kesulitan dalam menggerakan articulatio glenohumeri. Primary survey clear dengan GCS 15. Pemeriksaan Foto Rontgen didapatkan Fraktur os klavikula medial dextra displaced.
Page | 11

VII. DIAGNOSIS KERJA 1. Fraktur Tertutup Os Klavikula Dextra Medial, Displaced Dasar Diagnosis : Berdasarkan hasil Anamesis, pemeriksaan fisik dan Foto Rontgen AP VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL IX. PENATALAKSANAAN Ketorolac 1 ampul RL 20 tetes per menit Pasang Armsling Rencana Traksi ataupun ORIF untuk fraktur klavikula Observasi tanda-tanda vital tiap setengah jam Observasi untuk perdarahan intracerebral dari gejala-gejala klinis Edukasi ke OS dan keluarga tentang Fraktur Tertutup Klavikula Dextra yang

dialami OS. X. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam. Ad functionam : dubia ad bonam. Ad sanationam : dubia ad bonam.

Page | 12