Anda di halaman 1dari 57

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam Undang-Undang nomor 9 tahun 1960 tentang kesehatan yang kemudian diperbaharui lagi oleh Undang-Undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan. Pengertian kesehatan disini lebih jauh diarahkan untuk hidup lebih produkti ! sebagaimana yang tertuang dalam pasal 1 ayat 1 Undang-Undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan yang menyebutkan" #$esehatan adalah keadaan sajahtera dari badan! ji%a dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produkti se&ara sosial dan ekonomi#. 'rauma kepala meliputi trauma kepala! tengkorak dan otak. 'rauma kepala paling sering terjadi dan merupakan penyakit neurologis yang serius diantara penyakit neurlogis lainnya serta mempunyai proporsi epidemik sebagai hasil ke&elakaan jalan raya. (ebih dari setengah dari semua pasien dengan trauma kepala berat mempunyai signi ikansi terhadap &edera bagian tubuh lainnya. )danya sho&k hipo*olemik pada pasien trauma kepala biasanya karena adanya &edera bagian tubuh lainnya. +esiko utama pasien yang mengalami trauma kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap &edera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra &ranial ,P'-$.. Distribusi kasus &edera kepala/&edera otak terutama melibatkan kelompok usia produkti ! yaitu antara 10 - 11 tahun! dengan usia rata - rata sekitar tiga puluh tahun! dan lebih didominasi oleh kaum laki - laki dibandingkan kaum perempuan. )dapun penyebab yang tersering adalah ke&elakaan lalu lintas ,19 2. dan kemudian disusul dengan jatuh ,terutama pada kelompok usia anak - anak.. Pada kehidupan sehari 3 hari &edera kepala adalah tantangan umum bagi kalangan medis untuk menghadapinya! dimana tampaknya keberlangsungan proses pato isiologis yang diungkapkan dengan segala terobosan in*estigasi diagnosik medis mutakhir &enderung bukanlah sesuatu yang sederhana. 4erbagai istilah lama seperti kromosio dan kontusio kini sudah ditingalkan dan klasi ikasi &edera kepala lebih mengarah dalam aplikasi penanganan klinis dalam men&apai keberhasilan penanganan yang maksimal. 5edera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan! mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan! tulang tengkorak! durameter!

*askuler otak! sampai jaringan otak sendiri. 4aik berupa luka tertutup! maupun trauma tembus. Dengan pemahaman landasan biomekanisme pato isiologi terperin&i dari masing - masing proses diatas! yang dihadapkan dengan prosedur penanganan &epat dan akurat! diharapkan dapat menekan morbilitas dan mortalitasnya.

B. Tujuan Penulisan 1. 'ujuan Umum

6etelah mempelajari tugas ini diharapkan mahasis%a mengetahui tentang asuhan kepera%atan pada pasien dengan 5$4 ,&edra kepala berat..
2. 'ujuan $husus a) 7engetahui tentang gambaran asuhan kepera%atan pada pasin dengan

5$4 ,&edra kepala berat..


b) 6ebagai bahan ba&aan bagi para pera%at! dan mahasis%a kepera%atan.

C. Manfaat Penulisan 1. 4agi pengembangan keilmuan

7enambah ilmu terutama dalam kepera%atan ga%at darurat yang berhubungan dengan asuhan kepera%atan pada pasien dengan 5$4.
2. 4agi institusi

4agi pendidikan ilmu kepera%atan sebagai bahan ba&aan dan dapat menambah %a%asan bagi mahasis%a khususnya mahasis%a program pendidikan pro esi ners! program studi ilmu kepera%atan tentang asuhan kepera%atan pada pasien dengan 5$4 .
3. 4agi penulis

Untuk menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman tentang ilmu kepera%atan ga%at darurat yang berhubungan dengan 5$4.

D. Sistematika Penulisan

8alaman judul 2

(embar persetujuan $ata pengantar Da tar isi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


A. KONSEP PEN AKIT ! "AN""UAN ! T#AUMA 1. Pengertian

5edera kepala yaitu adanya de ormasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak! per&epatan dan perlambatan ,a&&elerasi - de&elerasi. yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada per&epatan aktor dan penurunan ke&epatan! serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pen&egahan. 5edera kepala berat adalah &edera dengan skala koma glasgo% 3 3 9 atau dalam keadaan koma ,7ansjoer! )!dkk! 2001.. 5edera kepala berat adalah &edera kepala dimana otak mengalami memar dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi ! pasien berada pada periode tidak sadarkan diri ,6melt:er! 6.5 ; 4are! 4.5! 2002.. 5edera kepala adalah &edera yang meliputi trauma kulit kepala!tengkorak dan otak. 5ederakepala paling sering dan penyakit neurologik yangserius diantara penyakit neurologik danmerupakan proporsi epidemi& sebagai hasil ke&elakaan jalan raya ,6melt:er ; 4are 2001..

2. Eti$l$gi

Penyebab &edera kepala antara lain adalah ke&elakaan lalu lintas! perkelahian! jatuh dan &edera olah raga! peluru atau pisau pada &edera kepala terbuka ,5or%in! <.=! 2001..
a. 'rauma oleh benda tajam menyebabkan &edera setempat dan menimbulkan

&edera lokal
b. 'rauma oleh benda tumpul menyebabkan kerusakan substansi otak c. $erusakan

terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan ke substansi otak

energi diserap lapisan pelindung yaitu rambut kulit kepala dan tengkorak
d. $e&elakaan lalu lintas e. $e&elakaan kerja f. 'rauma pada olah raga g. $ejatuhan benda keras h. (uka tembak

3. Manifestasi klinik

>ambaran klinik dari &edera kepala berat adalah kehilangan kesadaran dan/ atau terjadi amnesia lebih dari 21 jam! kontusio serebral! laserasi! hematoma intrakranial! dan skala koma glasgo% 3 - 9 ,8udak ; >allo! 199?.. 6edangkan gejala lain yang lebih khas adalah pasien terbaring! kehilangan gerakan! denyut nadi lemah! pernapasan dangkal! kulit dingin dan pu&at! de ekasi dan berkemih tanpa disadari! tekanan darah dan suhu subnormal 2000.. 7enurut 5holik 8arun dkk! ,200?. 'anda dan gejala 5$4 yaitu"
a. 6akit kepala! mual! muntah b. 7engalami lupa ingatan , amnesia retrograde atau antegrad. c. (emah ingatan! &epat lelah! amat sensiti*e d. Pupil anisokor

,6melt:er! 6.5 ; 4are! 4.>!

e. 'D turun f. 6uhu tubuh yang sulit dikendalikan

>las&o% &oma s&ale , >56. digunakan untuk menilai se&ara kuantitati kelainan neurologis dan dipakai se&ara umum dalam deskripsi beratnya penderita &edera kepala
1) 5edera $epala +ingan ,5$+..

>56 133 10! dapat terjadi kehilangan kesadaran , pingsan . kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. 'idak ada raktur tengkorak! tidak ada kontusio &erebral maupun hematoma
2) 5edera $epala 6edang , 5$6.

>56 9 312! kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 21 jam. Dapat mengalami raktur tengkorak.
3) 5edera $epala 4erat ,5$4.

>56 lebih ke&il atau sama dengan 9! kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 21 jam. Dapat mengalami kontusio &erebral! laserasi atau hematoma intra&ranial 7ani estasi klinik dari &edera kepala tergantung dari berat ringannya &edera kepala.
a. Perubahan kesadaran adalah merupakan indi&ator yang paling sensiti*e yang

dapat dilihat dengan penggunaan >56 ,>las&o% 5oma 6&ale.


b. Peningkatan '-$ yang mempunyai trias $lasik seperti" @yeri kepala karena

regangan dura dan pembuluh darahA papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikusA muntah seringkali proyektil! Penurunan tingkat kesadaran! nyeri kepala! muntah! hemiparesa! Dilatasi pupil ipsilateral! pernapasan dalam dan &epat kemudian dangkal! irreguler! Penurunan nadi! peningkatan suhu. $ebingungan! Pu&at! 7ual dan muntah! Pusing kepala! 'erdapat hematoma! $e&emasan! 4ila bila raktur tulang temporal. raktur! mungkin adanya &iran serebrospinal yang keluar dari hidung ,rhinorrohea. dan telinga ,otorrhea.

4. Pat$fisi$l$gi

Btak dapat ber ungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. =nergi yang dihasilkan didalam sel-sel sara hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Btak tidak mempunyai &adangan oksigen! jadi kekurangan aliran darah ke otak %alaupun sebentar akan menyebabkan gangguan ungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg 2! karena akan menimbulkan koma. $ebutuhan glukosa sebanyak 20 2 dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh! sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai ?0 2 akan terjadi gejala-gejala permulaan dis ungsi &erebral. Pada saat otak mengalami hipoksia! tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat! hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. 8al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow ,54C. adalah 00 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak! yang merupakan 10 2 dari cardiac output. 'rauma kepala meyebabkan perubahan ungsi jantung sekun&up akti*itas atypi&al-myo&ardial! perubahan tekanan *askuler dan udem paru. Perubahan otonom pada ungsi *entrikel adalah perubahan gelombang ' dan P dan disritmia! ibrilasi atrium dan *ebtrikel! takikardia. )kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan *askuler! dimana penurunan tekanan *askuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persara an simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. 5edera kepala menurut pato isiologi dibagi menjadi dua "
a. 5edera kepala primer

)kibat langsung pada mekanisme dinamik ,a&elerasi - de&elerasi rotasi. yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada &edera primer dapat terjadi "
1) >egar kepala ringan 2) 7emar otak 3) (aserasi b. 5edera kepala sekunder

1) Pada &edera kepala sekunder akan timbul gejala! seperti " a) 8ipotensi sistemik b) 8ipoksia c) 8iperkapnea d) Udema otak e) $omplikasi pernapasan f) in eksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

Perdarahan yang sering ditemukan


1. =pidural 8ematoma

'erdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pe&ahnya pembuluh darah / &abang - &abang arteri meningeal media yang terdapat di duramater! pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. (okasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. >ejala-gejala yang terjadi " Penurunan tingkat kesadaran! @yeri kepala! 7untah! 8emiparesis! Dilatasi pupil ipsilateral! Pernapasan dalam &epat kemudian dangkal irreguler! Penurunan nadi! Peningkatan suhu
2. 6ubdural 8ematoma

'erkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak! dapat terjadi akut dan kronik. 'erjadi akibat pe&ahnya pembuluh darah *ena / jembatan *ena yang biasanya terdapat diantara duramater! perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 19 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. 'anda-tanda dan gejalanya adalah " nyeri kepala! bingung! mengantuk! menarik diri! ber ikir lambat! kejang dan udem pupil! perdarahan intra&erebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pe&ahnya pembuluh darah arteriA kapilerA *ena. 'anda dan gejalanya " nyeri kepala! penurunan kesadaran! komplikasi pernapasan! hemiplegia kontra lateral! dilatasi pupil! perubahan tanda-tanda *ital.

3. Perdarahan 6ubara&hnoid

Perdarahan di dalam rongga subara&hnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak! hampir selalu ada pad &edera kepala yang hebat. 'anda dan gejala " nyeri kepala! penurunan kesadaran! hemiparese! dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

5. Pat%&a'

'erlampir

6. Pemeriksaan Diagn$stik

a.

5'-6&an ,dengan atau tanpa kontras. " mengidenti ikasi luasnya lesi! perdarahan! determinan *entrikuler! dan perubahan jaringan otak. 5atatan " Untuk mengetahui adanya in ark / iskemia jangan dilekukan pada 21 - ?2 jam setelah injuri.

b. &. d. e. . g. h. i. j. k.

7+- " Digunakan sama seperti 5'-6&an dengan atau tanpa kontras radioakti . 5erebral )ngiography" 7enunjukan anomali sirkulasi &erebral! seperti " perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema! perdarahan dan trauma. 6erial ==>" Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis D-+ay" 7endeteksi perubahan struktur tulang , raktur.! perubahan struktur garis ,perdarahan/edema.! ragmen tulang. 4)=+" 7engoreksi batas ungsi &orteks dan otak ke&il P='" 7endeteksi perubahan akti*itas metabolisme otak 56C! (umbal Punksi" Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subara&hnoid. )4>s" 7endeteksi keberadaan *entilasi atau masalah ,oksigenisasi. jika terjadi peningkatan tekanan intra&ranial. $adar =lektrolit " Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial. 6&reen 'oEi&ologi" Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. pernapasan

7. Penatalaksanaan Me(ik a. 6e&ara umum "

1) 'indakan terhadap peningkatan '-$ a) Pemantauan '-$ dengan ketat. b) Bksigenasi adekuat c) Pemberian manitol d) Penggunaan steroid e) Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala f)

4edah neuro

2) 'indakan pendukung lain a) Dukung *entilasi b) Pen&egahan kejang c) Pemeliharaan &airan! elektrolit dan keseimbangan nutrisi. d) 'erapi antikon*ulsan e) 5PF untuk menenangkan pasien f)

@>'

b. Penanganan pertama kasus &idera kepala di U>D

Pertolongan pertama dari penderita dengan &idera kepala mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam )'(6 ,)d*an&ed 'rauma (i e 6upport. yang meliputi! anamnesa sampai pemeriksaan isik se&ara seksama dan stimultan pemeriksaan isik meliputi )ir%ay! 4reathing! 5ir&ulasi! Disability ,)'(6 !199?.. Pada pemeriksaan air%ay usahakan jalan na as stabil! dengan &ara kepala miring! buka mulut! bersihkan muntahkan darah! adanya benda asing. Perhatikan tulang leher! -mmobilisasi! 5egah gerakan hiperekstensi! 8iper leksi ataupun rotasi. -ndikasi sosial yang dipertimbangkan pada pasien yang dira%at dirumah sakit tidak ada yang menga%asi di rumah jika di pulangkan!'empat tinggal jauh dengan rumah sakit oleh karena jika terjadi masalah akan menyulitkan penderita. Pada saat penderita di pulangkan harus di beri ad*i&e ,lembaran penjelasan. apabila terdapat gejala seperti ini harus segera ke rumah sakit 9

misalnya" mual3muntah! sakit kepala yang menetap! terjadi penurunan kesadaran! Penderita mengalami kejang3kejang! >elisah. Penga%asan dirumah harus dilakukan terus menerus selama kerang lebih 2 E 21 jam dengan &ara membangunkan tiap 2 jam ,4ajamal )8 !1999..
c.

Pera%atan dirumah sakit Pera%atan di rumah sakit bila >56 13 3 10 meliputi"


1) -n us dengan &airan normoosmotik ,ke&uali DeEtrose oleh karena

deEtrose &epat dimetabolisme menjadi 82BG5B2 sehingga dapat menimbulkan edema serebri. Di +6 Dr 6oetomo surabaya digunakan D02 H salin kira 3 kira 1000 3 2000 &&/21 jam untuk orang de%asa.
2) Diberikan analgesia / antimuntah se&ara intra*ena! jika tidak muntah

di&oba minum sedikit 3 sedikit ,pada penderita yang tetap sadar..


3) 7obilisasi dilakukan sedini mungkin! dimulai dengan memberikan bantal

selama 6 jam kemudian setengah duduk pada 12 jam kemudian duduk penuh dan dilatih berdiri ,dapat dilakukan pada penderita dengan >56 10..
4) <ika

memungkinkan

dapat

diberikan

obat

neorotropik!

seperti.

5iti&holine! dengan dosis 3 D 200 mg/hari sampai minimal 0 hari.


5) 7inimal penderita 7+6 selama 2 D 21 jam karena komplikasi dini dari

&idera kepala paling sering terjadi 6 jam setelah &idera dan berangsur3 angsur berkurang sampai 19 jam pertama.
d. Pera%atan di rumah sakit bila >56 I 13 1) Posisi terlentang kepala miring kekiri dengan diberi bantal tipis ,head up

10J 3 30J. hal ini untuk memperbaiki *enous return sehingga tekanan intra kranial turun.
2) 4eri masker oksigen 6 3 9 liter/menit. 3) )tasi hipotensi! usahakan tekanan sistolok diatas 100 mm8g! jika tidak

ada perbaikan dapat diberikan *asopressor.


4) Pasang in us D02 H saline 1000 3 2000 &&/21 jam atau 20 3 30

55/$g44/21jam.

10

5) Pada penderita dengan >56 I 9 atau diperkirakan akan memerlukan

pera%atan yang lebih lama maka hendaknya dipasang maagslang ukuran ke&il ,12 Cr. untuk memberikan makanan yang dimulai pada hari dihubungkan dengan 000 && DeEtrose 02. >unanya pemberian sedini mungkin adalah untuk menghindari atrophi *illi usus! menetralisasikan asam lambung yang biasanya p8 nya sangat tinggi ,stress ul&er.! menambah energi yang tetap dibutuhkan sehingga tidak terjadi metabolisme yang negatip! pemberian makanan melalui pipa lambung ini akan ditingkatkan se&ara perlahan3lahan sampai didapatkan *olume 2000 &&/21 jam dengan kalori 2000 $kal. $euntungan lain dari pemberian makanan peroral lebih &epat pada penderita tidak sadar antara lain mengurangi translokasi kuman di dinding usus halus dan usus besar! 7en&egah normal lora usus masuk kedalam system portal
6) 6edini mungkin penderita dilakukan mobilisasi untuk menghindari

terjadinya statik pneumonia atau dekubitus dengan &ara melakukan miring kekiri dan kanan setiap 2 jam.
7) Pada penderita yang gelisah harus di&ari dulu penyebabnya tidak boleh

langsung diberikan obat penenang seperti dia:epam karena dapat menyebabkan masking e ek terhadap kesadarannya dan terjadinya depresi pernapasan. Pada penderita gelisah dapat terjadi karena nyeri oleh karena raktur! $andung seni yang penuh! 'empat tidur yang kotor! Penderita mulai sadar! Penurunan kesadaran! 6ho&k! Cebris.
e.

Penanganan pasien Di Unit Pera%atan -ntensi ,UP-/-5U. $elompok ini terdiri dari penderita yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana bahkan setelah stabilisasi kardiopulmonal. Kalau de inisi tersebut memasukan &edera otak dalam spektrum yang luas! ia mengidenti ikasikan kelompok dari penderita yang berada pada risiko maksimal atas morbiditas dan mortalitas. Pendekatan Ltunggu dan lihatL sangat men&elakakan dan diagnosis serta tindakan tepat adalah paling penting. Pengelolaan pasien dibagi 1 tingkatan"
1) 6tabilisasi kardiopulmoner! 2) Pemeriksaan umum! 3) Pemeriksaan neurologis!

11

4) Prosedur diagnostik

B. KONSEP ASUHAN KEPE#A)ATAN "A)AT DA#U#AT 1. PEN"KAJIAN EME#"EN* a. Primar' sur,e' 1) 5ir&ulation

+ K#ITIS

$ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung! e ek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah ber*ariasi ,tekanan darah meningkat atau menurun.. 'ekanan pada pusat *asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat! merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan rekuensi jantung ,bradikardia! takikardia yang diselingi dengan bradikardia! disritmia.. 6elain itu pengkajian lain yang perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau &airan yang keluar dari mulut! hidung! telinga! mata.

2) )ir%ay

@apas berbunyi stridor! ronkhi! %hee:ing , kemungkinana karena aspirasi.! &enderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. )danya sekret pada tra&heo brokhiolus. )pnea! atelektasis! aspirasi dan sindroma distres respirasi akuta ,)+D6. biasanya sering terjadi bersamaan dengan &edera kepala berat! dan -58 dan karenanya satu-satunya aspek yang paling penting dalam pengelolaan segera pasien tersebut adalah mempertahankan jalan na as yang baik
3) 4reathing

'erjadi perubahan pada pola napas! kedalaman! rekuensi pernapasan maupun iramanya! bisa berupa 5heyne 6tokes atau )taEia breathing.
4) Disability

'ingkat kesadaran! >56! adanya nyeri. 'ingkat $esadaran se&ara kualitati "
a) 5omposmentis " +eaksi segera dengan orientasi sempurna! sadar akan

sekeliling! orientasi baik terhadap orang tempat dan %aktu.

12

b) )patis " 'erlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat a&uh tidak a&uh

terhadap lingkungannya.
c) 5on use " $lien tampak bingung! respon psikologis agak lambat. d) 6amnolen " Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri &ukup kuat! bila

rangsangan hilang! klien tidur lagi.


e) 6oporous 5oma " $eadaan tidak sadar menyerupai koma! respon

terhadap nyeri masih ada! biasanya inkontinensia urine! belum ada gerakan motorik sempurna.
f) $oma " $eadaan tidak sadar! tidak berespon dengan rangsangan. 5) =Eposure " lokasi luka! perdarahan terbuka dan tertutup pada otak

/hematoma pada otak dan bagian tubuh lainnya. 6uhu! peningkatan dan penurunan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya gangguan pada pusat pengaturan suhu yaitu hipotalamus dan adanya hemorage pada intraserblum serta adanya in eksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh.

b. Se-$n(ar' sur,e' 1) +i%ayat $esehatan 6ekarang

'anyakan kapan &edera terjadi. 4agaimana mekanismenya. )pa penyebab nyeri/&edera" Peluru ke&epatan tinggiM Bbjek yang membentuk kepala M <atuh M Darimana arah dan kekuatan pukulanM posisi jatuhM adakah alergi terhadap obatM
2) +i%ayat Penyakit Dahulu

)pakah klien pernah mengalami ke&elakaan/&edera sebelumnya! atau kejang/ tidak. )pakah ada penyakti sistemik seperti D7! hipertensi! penyakit jantung dan pernapasan. )pakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya. <ika pernah ke&elakaan bagimana penyembuhannya serta bagaimana asupan nutrisi.
3) +i%ayat $eluarga

)pakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia! penyakit sistemis seperti D7! hipertensi! penyakti degenerati lainnya.
4) Pengkajian Cisik 8ead 'o 'oe

13

a) Pemeriksaan kepala dan leher

)danya pembengkakan pada kepala! perdarahan! hematom pada intraserebral! teraba lunak/keras! adanya benjolan! luka/lesi! nyeri tekan
b) 7ata

Perubahan dalam penglihatan! seperti ketajamannya! diplopia! kehilangan sebagian lapang pandang! oto obia. Perubahan pupil ,respon terhadap &ahaya! simetri.! de*iasi pada mata.
c) 8idung " )danya napas &uping hidung d) 7ulut " )danya se&ret ,hipersekresi.! >angguan ner*us hipoglosus.

>angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi! dis agia! disatria! sehingga kesulitan menelan.
e) 'elinga " 'erjadi penurunan daya pendengaran! adanya perdarahan pada

telinga ,othoroe.
f) >enetalia

Pada &ontusion &erebri sering terjadi gangguan berupa retensi! inkontinensia urin dan ketidakmampuan menahan miksi.
g) Pen&ernaan

'erjadi penurunan ungsi pen&ernaan" bising usus lemah! mual! muntah ,mungkin proyektil.! kembung dan mengalami perubahan selera. >angguan menelan ,dis agia. dan terganggunya proses eliminasi al*i. 8al ini menjadi dasar dalam pemberian makanan.'erdapat ketidakseimbangan &airan dan elektrolit! dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia.
h) 7uskuloskeletal

Pasien &idera kepala sering datang dalam keadaan hemiparese! paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat sara di otak dengan re leks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot juga terjadi rigiditas dekortikasi yaitu kedua tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam sikap leksi pada sendi siku.
i) )spek @eurologis " 1) @er*us kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai

batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. $erusakan 11

ner*us - ,Bl aktorius. " memperlihatkan gejala penurunan daya pen&iuman dan anosmia bilateral.
2) @er*us -- ,Bptikus.! pada trauma rontalis " memperlihatkan gejala

berupa penurunan gejala penglihatan.


3) @er*us --- ,Bkulomotorius.! @er*us -N ,'rokhlearis. dan @er*us N-

,)bdu&ens.! kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang! re leks &ahaya !menurun! perubahan ukuran pupil! bola mata tidak dapat mengikuti perintah! anisokor.
4) @er*us N ,'rigeminus.! gangguannya ditandai A adanya anestesi

daerah dahi. @er*us N-- ,Casialis.! pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan ungsinya! tidak adanya lipatan nasolabial! melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior lidah.
5) @er*us N--- ,)kustikus.! pada pasien sadar gejalanya berupa

menurunnya daya pendengaran dan kesimbangan tubuh.


6) @er*us -D ,>loso aringeus.. @er*us D ,Nagus.! dan @er*us D-

,)ssesorius.! gejala jarang ditemukan karena penderita akan meninggal apabila trauma mengenai sara tersebut. )danya 8i&&uping ,&ekungan. karena kompresi pada ner*us *agus! yang menyebabkan kompresi spasmodik dan dia ragma. 8al ini terjadi karena kompresi batang otak. 5ekungan yang terjadi! biasanya yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial.
7) @er*us D-- ,hipoglosus.! gejala yang biasa timbul! adalah jatuhnya

lidah kesalah satu sisi! dis agia dan disartria. 8al ini menyebabkan adanya kesulitan menelan.

c. Tertier' sur,e'

Pada pemerikasaan 5' 6&an didapatkan daerah hiperdens di jaringan otak. Coto rontgent &er*i&alA tidak di dapat gambaran raktur

2. DIA"NOSA KEPE#A)ATAN EME#"EN*

+ K#ITIS 10

a) Perubahan per usi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

,nemongi! nemotuma.! edema serebral A penurunan 'D sistemik / hipoksia.


b) 'idak e ekti bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas

buatan pada trakea! peningkatan sekresi sekret! dan ketidakmampuan batuk/batuk e ekti sekunder akibat nyeri dan keletihan.
c) $etidake ekti nya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan! kelemahan otot-otot pernapasan! ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma! dan perubahan perbandingan B2 dengan 5B2! kegagalan *entilator.
d) >angguan pertukaran gas berhubungan dengan hiper*entilasi e) @yeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan re leks spasme otot

sekunder.

3. TUJUAN + INTE#.ENSI KEPE#A)ATAN EME#"EN*

+ K#ITIS

1) Diagnosa 1" Perubahan per usi serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah ,nemongi! nemotuma.! edema serebral A penurunan 'D sistemik / hipoksia.


a) 'ujuan "

6etelalah dilakukan tindakan asuhan kepera%atan selama OE21 jam diharapakan per usi jaringan otak adekuat dengan kriteria hasil "
1. >56 " =1 N0 76 2. 'D stabil antara 90/60 s/d 190/110 mm8g 3. 8+ 60-100E/mnt 4. ++ 16-20E/mnt 5. meningkatnya tingkat kesadaran! kogniti ! motorik dan sensorik 6. 'idak ada nyeri kepala dan pusing 7. 'idak ada tanda peningkatan '-$ b) -nter*ensi "

16

1. 7onitor 6tatus @eurologi " a. $aji tingkat kesadaran! >56! pupil! sensorik dan motorik b. 7onitor status orientasi terhadap %aktu! tempat! orang dan situasi c. 7onitor tanda peningkatan tekanan intrakranial " muntah proyektil! nyeri

kepala! penurunan kesadaran! pandangan kabur/papil edema.


d. =dukasi keluarga perlunya monitoring status neurologis se&ara &ontinue 2. 'ingkatkan Per usi 5erebral " a. )tur posisi kepala ele*asi 10-30 J b. Pertahankan tirah baring selama 19-?2 jam c. 5egah *alsa*a maneu*er d. 4erikan oksigenasi sesuai kebutuhan e. 7anajemen lingkungan f.

=dukasi keluarga tentang pen&egahan resiko jatuh

3. 7onitor tanda *ital a. 7onitor tanda *ital sesuai kebutuhan ,1-2 jam sekali. b. -denti ikasi perubahan tanda *ital c. laporkan perubahan tanda *ital 4. $olaborasi a. Pemberian Bbat-obatan " &airan intra*ena @a5l 0.9 2 atau &airan

isotoni& +(! 7anitol 202 untuk mengurangi edema &erebri! Diuretik , urosemid/lasiE. untuk meningkatkan diuresis berkhasiat mengurangi pembentukan &airan otak! DeEametason untuk menghambat pembentukan edema serebri! dan antikon*ulsan.
b. $onsultasi dengan tim gi:i atau dokter dalam pemberian nutrisi sesuai

kebutuhan

1?

2) Diagnosa 2 " 'idak e ekti bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

adanya jalan napas buatan pada trakea! peningkatan sekresi sekret! dan ketidakmampuan batuk/batuk e ekti sekunder akibat nyeri dan keletihan.
a. 'ujuan "

6etelalah dilakukan tindakan asuhan kepera%atan selama OE21 jam diharapakan bersihan jalan napas kembali e ekti dengan kriteria hasil"
1. 'idak sesak napas 2. 6uara napas bronko*esikuler / bunyi napas tidak ada 3. ++ dalam batas normal ,16-20E/mnt. 4. Dahak dapat keluar / tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran

pernapasan
5. 4atuk e ekti 6. 4unyi napas terdengar bersih 7. 'ra&heal tube bebas dari sumbatan b. -nter*ensi 1. 7anajemen jalan napas a) $aji kepatenan jalan napas dengan melihat pengembangan dada!

merasakan hembusan napas dan dengarkan adanya suara napas tambahan ,gurgling! snoring! stridor.
b) 7onitor status hemodinamik dan status oksigenasi c) $aji perlunya dilakukan su&tion d) (akukan pengisapan/su&tion dengan prinsip 3) ,asepti&! asionotik!

atraumatik.
e) )uskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah dilakuknnya su&tion f) 4ersihakan

se&ret

dengan

menganjurkan

batuk

e ekti

atau

pengisapan
g) )lih baring sesuai indikasi h) )jarkan &ara mengeluarkan sputum dengan batuk e ekti

19

i) =dukasi pentingnya dilakukan su&tion j) <elaskan pada pasien dan keluarga tujuan dari tindakan dan

pengobatan serta alat bantu yang digunakan ,missal *entilator! oksigen! pengisapan.
2. $olaborasi a. 4erikan nabulasi ultrasoni& sesuai indikasi b. (aporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data ,misal

bunyi napas! sputum! e ek dari pengobatan.


c. (akukan pemeriksaan laboratorium sputum

3) Diagnosa 3" $etidake ekti nya pola pernapasan yang berhubungan dengan

depresi pusat pernapasan! kelemahan otot-otot pernapasan! ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma! dan perubahan perbandingan B2 dengan 5B2! kegagalan *entilator.
a. 'ujuan "

6etelalah dilakukan tindakan asuhan kepera%atan selama OE21 jam diharapakan pola napas kembali e ekti dengan kriteria hasil "
1. =kspansi paru optimal dan simetris kanan kiri 2. 'idak ada napas &uping hidung 3. 'idak ada sesak napas 4. ++ dalam batas normal ,16-20E/mnt. 5. -rama napas teratur b. -nter*ensi " 1. $aji rekuensi napas! irama! kedalaman dan usaha berbPnapas klie 2. Bbser*asi adanya pola napas abnormal seperti bradipnea!takipnea dan

hiper*entilasi
3. 7onitor hasil rongent 4. 5atat pergerakan dada dan penggunaan otot bantu pernapasan

19

5. )uskultasi suara napas dan &atat adanya suara napas tambahn 6. 4erikan pasien posisi semi o%ler/ o%ler 7. )jarkan &ara napas dalam yang e ekti 8. <elaskan pada pasien dan keluarga tentang indikasi pemberian oksigen

dan tujuannya
9. $olaborasi " Pemberian terapi oksigen sesuai indikasi dan obat

bronkodilator
10. 7onitor aliran oksigen! kee ekti an terapi oksigen! dan monitor adanya

ke&emasan pasien terhadap oksigen.

4) Diagnosa 1 " >angguan pertukaran gas berhubungan dengan hiper*entilasi a. 'ujuan "

6etelalah dilakukan tindakan asuhan kepera%atan selama OE21 jam diharapakan pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil "
1. 'idak sianosis 2. $esadaran komposmentis 3. 8asil )>D dalam batas normal 4. ++ normal ,16-20E/mnt. 5. 'idak ada nyeri dada! pusing maupun malaise b. -nter*ensi 1. 7anajemen asam basa 2. $aji rekuensi! kedalaman dan kemudahan pernapasan 3. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi -N 4. 7onitor status hemodinamik ,'anda *ital dan saturasi B2 se&ara

&ontinue. dan tingkat kesadaran


5. 7onitor gambaran seri )>D dan elektroklit 6. Bbser*asi %arna kulit! membran mukosa! kuku dan adanya dispnea

20

7. )uskultasi bunyi napas abnormal! suara napas tambahan dan adanya

sianosis peri er
8. 5atat adanya sianosis peri er 9. 4erikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan potensial *entilasi 10. 4erikan posisi semi orler atau posisi yang mengurangi dispnea 11. 4ersihakan se&ret dengan menganjurkan batuk e ekti atau pengisapan 12. )lih baring sesuai indikasi 13. )jarkan &ara mengeluarkan sputum dengan batuk e ekti 14. <elaskan pada pasien dan keluarga tujuan dari tindakan dan pengobatan

serta alat bantu yang digunakan ,missal *entikator! oksigen! pengisapan.


15. $olaborasi - 4erikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi - 4erikan bronkodilator sesuai dengan keperluan - 4erikan nabulasi ultrasoni& sesuai indikasi - Pasang *entilasi mekanik bila diperlukan - $onsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas

darah srteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien
- (aporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data ,misal bunyi

napas! pola napas! analisa gas darah arteri! sputum! e ek dari pengobatan.

5) @yeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan re leks spasme otot

sekunder.
a. 'ujuan " setelah dilakukan tindakan asuhan kepera%atan selamaO..E21 jam

diharapkan nyeri berkurang/hilang. Dengan $riteria hasil "


1. 6e&ara subjekti melaporkan nyeri berkurang atau dapat beradaptasi!

21

2. Dapat mengidenti ikasi akti*itas yang meningkatkan atau menurunkan

nyeri!
3. $lien tidak gelisah 4. ''N dalam batas normal" 'D ,100/60-120/90 mm8g.! nadi ,60-100

E/mnt.! ++ ,12-20 E/mnt.! suhu ,36!0-3?!0J 5.


b. -nter*ensi 1. (akukan

pengkajian nyeri yang komperhensi

meliputi lokasi!

karakteristik! a%itan/durasi! rekuensi! kualitas! intensitas atau keparahan nyeri dan aktor presipitasinya.
2. Bbser*asi isyarat ketidaknyamanan non *erbal! khususnya pada pasien

yang tidak mampu mengkomunikasikannya se&ara e ekti .


3. 4antu pasien untuk mengidenti ikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa

nyaman seperti distraksi! relaksasi dan kompres hangat/ dingin


4. 4antu pasien untuk lebih ber okus pada akti*itas daripada rasa nyeri/

ketidaknyamanan dengan melakukan pengalihan melalui 'N! mendengar musi& dan radio serta kunjungan
5. (ibatkan pasien dalam modalitas pengurangan nyeri! jika mungkin. 6. $endalikan

aktor lingkungan yang dapat mengaruhi respon pasien

terhadap ketidak nyamanan ,mis" suhu ruangan! &ahaya dan kegaduhan.


7. Pastikan pemberian analgesia prapenanganan dan atau strategi non

armakologis sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.


8. 4erikan in ormasi tentang nyeri! seperti penyebab nyeri ! seberapa lama

akan berlansung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur


9. )jarkan penggunaan tekhenik non armakologi ,mis" relaksasi! imajinasi

terbimbingterapi musik! distraksi! terapi akti*itas! akupresure! dan kompres hangat serta masase punggung.
10. $olaborasi pemberian anti nyeri ,analgesia. dengan dokter sesuai dengan

tingkat kebutuhan klien


11. (aporkan kepada dokter jika tidak ada perubahan atau pengurangan rasa

nyeri setelah diberikan analgesik 22

BAB III TINJAUAN KASUS

A. PEN"KAJIAN KEPE#A)ATAN EME#"EN*

+ K#ITIS

'anggal masuk +6 'anggal pengkajian


1. I(entitas Klien

" 19 @o*ember 2013 " 19 @o*ember 2013

@ama Umur <enis kelamin )lamat Diagnosa medis @o. +7

" # 'n 6. Q " 19 tahun " (aki - laki " Pandam! ?/3 6/4 (a%ang 6ragen. " 5$4! Bedema &erebri " 01229202

2. I(entitas Penenggungja&a/

@ama Umur <enis kelamin )lamat 8ub. Dengan klien

" @y. Q ) Q " 11 tahun " Perempuan " Pandam! ?/3 6/4 (a%ang 6ragen. " -stri

3. Kelu%an Utama

-stri klien mengatakan klien tidak sadar sejak a%al mengalami ke&elakaan hingga saat ini

23

4. Alasan Masuk #uang I"D

-stri klien mengatakan karena klien tidak sadarkan diri sejak pertama mengalami ke&elakaan dan ada perdarah le%at hidung dan mulut sehingga oleh penolong memba%a klien untuk berobat ke +6UD Dr. 7oe%aedi 6urakarta.

5. #i&a'at Pen'akit Sekarang

"

Pada tanggal 19 / @o*ember / 2013! R jam 19.00 K-4 istri pasien mengatakan pasien mengalami ke&elakaan lalu lintas saat mau pergi kerumah saudaranya yang bertempat tinggal di $arang )nyar! sebelum sampai ke rumah saudaranya pasien mengalami ke&elakaan lalulintas dengan saling bertabrakan berla%anan arah sekitar jam 09.30 di jalan raya arah rumah saudaranya. Pasien terjatuh dengan posisi tidak di ketahui dengan kondisi klien tidak sadarkan diri. $emudian oleh penolong pasien di larikan atau diba%a ke +umah 6akit Umum Daerah Dr. 7oe%ardi 6urakarta pasien langsung diba%a ke ->D +6UD D+. 7oe%ardi pada hari itu juga sekitar R jam 10.30 sampai di ->D. 6etelah tiba di ->D oleh dokter jaga dan pera%%at dilakukan tindakan kega%at daruratan premery sur*ey dan diberikan B2 non rebriting masker 9 lpm! dan dipasang in us @a5( 0!9 2 dngan &ara bolus atau los klem! diberikan obat injeksi +anitidi 30 mg! &e tiriaEon 100 mg! dan di pasangkan nek&oler! serta di pasangkan bed said monitor untuk memantau saturasi B2! ++! @adi! jantung! 'D! dan suhu. 8asil yang didapatkan dari bed said monitor untuk 'D " 100/60 mm8g! nadi 100 E / mnt! ++! 2?E/ mnt! suhu 36!1 S 5 dan saturasi B2 ,99 2. dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan berupa anamnesa! pemeriksaan isik dan pemeriksaan tingkat kesadaran klien koma! dgn >56" =1 73 N1 P 0 penunjang seperti E-ray dan laboratorium. $emudian melakukan pera%atan terhadap luka yang diderita pasien. 6elanjutnya dokter mendiagnosa bah%a pasien menderita &edera kepala berat ,5$4.! sehingga dokter jaga menyarankan untuk menjalani opname kemudian pasien dipindahkan ke -5U guna untuk pera%atan lebih lanjut.

6. #i&a'at 0en'akit (a%ulu "

7enurut keluarga pasien bah%a klien tidak pernah mengalami ke&elakaan sebelumnya! dan ini merupakan kali pertama ia dira%at di +6. $lien juga tidak 21

mempunyai ri%ayat penyakit keturunan seperti '45! asma! jantung! hepatitis! dan penyakit menular lainnya.

7. Primar' sur,e' 1. )" ,)ir%ay. "

'erdapat sumbatan pada jalan na as! terdapat darah pada hidung dan mulut! tidak terdapat lender dan se&ret pada jalan na as! lidah tidak jatuh ke belakang.
2. 4" ,4reathing."

l$$k 'ampak klien sesak napas! tidak tampak retraksi interkosta! &uping hidung! distensi *ena leher! tidak terdapat jejas di dada dan tidak terdapat luka terbuka di dada!

Listen 6uara na as bron&hial ,ekspirasi T inspirasi.! irregular! terdengar suara napas krekels. 1eel 'idak terdapat krepitasi! tidak terdapat neri tekan! dan tidak nyeri tekan. (ainlain
3. 5" ,5ir&ulation.

@adi teraba kuat dan &epat irregular! rekuensi nadi 160 E/ mnt! irama nadi tidak teratur! perdarahan terdapat pada kepala akral dingin! 5+' I 3 dekit! tampak kulit tlapak tangan! dasar kuku! klopak mata! dan bibir sianosis! lain- lain" *ital sign " 'D 119/91 mm8g! @ 160 E/ menit.
4. D" ,Disability.

$esadaran " koma! unresponsible! >56 " =1 73 N1 P 1! pupil antara kiri dan kanan sama! re leE positi terhadap &ahaya pergerakan pupil 3 mm! tidak terdapat papil edema
5. =" ,=Eposure.

20

$eadaan umum tampak sangat lemah! ekstremitas tidak terdapat oedem! motorik superior dan in erior negati*e tidak dapat digerakkan! kekuatan otot kuat eksteremitas atas 2/2 kiri dan kanan! kekuatan otot ekstremitas ba%ah 2/2 kiri dan kanan! sendi dapat digerakkan! terdapat oedema &erebri.

8. Se-un(ar' sur,e' a. Anamnesis 1) A2 3alergi4

-stri klien mengatakan klien tidak ada alergi obat-obatan! makan-makanan serta lingkungan dan &ua&a! klien belum pernah mengkonsumsi obat yang dibeli dari %arung! klien hanya mengkonsumsi obat yang di beri sama dokter! klien membeli obat di apotik sesuai dengan resep dokter.
2) M2 3me(i-ati$n4

-stri klien mengatakan klien saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan! istri klien mengatakan klien belum pernah mengkonsumsi obat-obat yang di beli dari %arung! dank lien juga belum pernah mengkonsumsi obat-obat yang terlarang seperti narkoba! narkotika! heroin! mor in! ganja. Dan belum pernah mengkonsumsi minum- minuman yang beralkohol.
3) P2 30ast illness4

-stri klien mengatakan klien belum pernam mengalami masalah seperti ini sebelumnya! istri klien mengatakan pertama kalinya klien mengalami ke&elakaan bermotor atau lalu lintas! klien juga tidak memiliki penyakit seperti darah tinggi! D7! )sma! <antung! dan penyakit menular lainnya klien tidak memiliki ri%ayat penyakit keturunan dan penyakit menular.
4) L2 3last meal4

-stri klien mengatakan terakhir kali makan tadi pagi sekitar jam 0?.00 sebelum pergi ke rumah saudaranya! yang dimakan terakhir klien makan nasi putih dan lauk pauk serta minum air putih saja.
5) E2 3e,ent4

-stri klien mengatakan klien mengalami ke&elakaan atau dengan bertabrakan dengan pengendara lain dengan berla%anan arah dan dalam 26

ke&epatan tinggi kurang lebih dengan ke&epatan 90-100 kilo meter per jam! yang menyebabkan klien masuk +6 dikarenakan klien mengalami &edra kepala berat yang membuat dirinya tidak sadarkan diri
b. Tan(a5 Tan(a .ital

'D " 100/60 mm8g @adi " 160 E/ menit ++ " 26 E/ menit 6uhu " 36!? S 5 @yeri" tampak klien tidak sadarkan diri
c. $ulit dan kuku

-nspeksi " tampak %arna kulit sa%o mateng! terdapat lesi kuli di kepala! patella! siku! dan kaki! serta telapak tangan! tidak terdapat jaringan parut! distribusi rambut merata! kuku tampak kotor ada darah pada kuku! sudut kuku 160 S ! tiudak ada kelainan plat kuku! Palpasi" tekstur kulit baik! tidak keriput! tampak kering! turgor kulit poisiti ! tidak ada piting edema! 5+' I 3 dtk. 'emuan yang lain"d. $epala

-nspeksi " 4entuk kepala meso&&hepal! %arna ranbut hitam! distribusi rambut merata! kulit kepala tampak ada luka! dan hematoma! ramput tidak rontok! terdapat oedema &erebri! dan benjolan kepala palpasi" nyeri tekan! temuan yang lain"-

e. 7ata "

-nspeksi" bentuk mata simetris antara kiri dan kanan! oedema pada kelopak mata! konjug&ti*a anemis! sklera tidak ikterik! iris ke&oklatan! kornea jernih! pupil isokor! re leE positi ! ketajaman penglihatan tidak terkaji karena klien tidak sadarkan diri ,koma.! gerak bola mata positi ! medan penglihatan dan buta %arna tidak terkaji. Palpasi" terdapat nyeri tekan pada kelopak mata. 'emuan yang lain"-

2?

f.

8idung -nspeksi" lubang hidung positi ada! bentuk hidung simetris antara kiri dan kanan! %arna kulit sama dengan %arna kulit tubuh lainya! tidak terdapat lesi! Palpasi " tidak terdapat nyeri tekan! mobilitas seputum hidung terdapat darah! tidak ada sinusitis! 'emuan yang lain" terpasang @>' dengan produksi &airaan lambung %arna ke&oklatan.

g. 'elinga

-nspeksi "bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan! tidak ada lesi pina! kebersihan telinga luar tampak bersih! lubang hidung tampak ada bekas darah! tampak memberan timpani mengkilap! tidak ada lesi dan serumren. 'es arloji! tes bisikan bilangan! tes %eber! tes rinne dann tes s%aba&h tidak terkaji. Palpasi " tidak ada nyeri tekan daun telinga! dan prosesus mastoedius. 'emuan yang lain"h. 7ulut dan >igi

Karna bibir tampak pu&at kehitaman! terdapat lesi di bibir atas dan ba%ah! mukosa bukal lembab! gigi sudah ada yang tanggal! terdapat karies gigi! mulut sedikit berbau.
i.

(eher " Btot sternokleidomastoideus simetris simetris antara kiri dan kanan! tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar lim e.

j.

Dada dan tulang belakang -nspeksi" bentuk dada simetris! tidak ada kelainan bentuk dada seperti pigion &hest! punil &hest! barrel &hest! kelinan tulang belakang tidak ada seperti kiposis! lordosis! skoliosis. 'emuan yang lain"-

k. 'horaks a) Paru "

-nspeksi " Pengembangan dada simetris antara dada kiri dan kanan! tampak pernapasan &epat dan dangkal! tidak ada retraksi interkosta dan &uping hidung 29

Palpasi " 'aktil remitus dapat teraba pada bagian anterior dada sama antara kiri dan kanan Perkusi " 6onor )uskultasi " bronkho*esikuler! terdengar suara krekels
b) <antung "

- " -&tus &ordis tidak tampak pada interkosta ke 0 midkla*ikula sternum sinistra P " -&tus &ordis terba pada interkosta ke 0 midkla*ikula sternum sinistra P " 4atas katup pulmonal pada sela iga ke 2 deEtra! batas katup aorta pada sela iga ke 2 sinistra dan batas katup tri&uspid pada sela iga ke 0 dan 6 pada area tri&uspid. ) " 4unyi 61 dan 62! regular! tidak ada bunyi tambahan
c) )bdomen

"

)" 4ising usus positi ! 12 E/ menit. - " Perut datar tidak ada a&ites! tidak terdapat bekas luka operasi P" 'impani P" 'idak ada nyeri tekan
l.

>enitalia " bersih! tidak ada hemoroid! terpasang kateter dengan produksi urine kuning pekat.

m. =kstremitas " a) 6uperior " tonus otot positi ! kekuatan otot baik ! sendi dapat digerakkan!

akral dingin! 5+' I 3 dekit! tingkat gradasi otot 3/3! pada lengan kanan terpasang -NDC @a 5l 1000 ml/21 jam.
b) -n erior " tonus otot positi e! kekuatan otot baik! sendi dapat digerakkan!

akral dingin! 5+' I 3 detik! tingkat gradasi otot 3/3.


c) +e leks " bisep trisep psiti atau mere leks! re leks patella dan a&hiles

positi mere leks.


n. @eorologi

29

12 sarap &ranial -" --" ,Bl aktorius. respon an interpretasi bau tidak ada respon klien koma ,Bptikus. ketajaman isual dan lapang pandang tidak terkaji

---" ,Bkulomotor. pergerakan mata ekstraokuler! elepasi kelopak mata! kontriksi pupil! bentuk lesa! pergerakan mata keba%ah dan kedepan tidak terkaji -N" ,'roklearis. pergerakan mata keba%ah dan kedalam positi N" ,'rigeminalis. sensasi pada %ajah! kulit kepala! tidak terkaji! kornea jerih! dan memberan mukosa oral lembab! pergerakan rahang untuk mengunyah tampak klien tidak mampu krn klien tidak sadar! N-" ,)bdusen. pergerakan mata ke lateral positi N--" ,Casialis. tidak terkaji N---" ,Nestibulokoklear. klien tidak ada respon dengan suara -D" ,>losso aringius. tidak terkaji D" ,Nagus. tidak terkaji

D-" ,)ssesorius. tidak terkaji D--" ,8ipoglosus. tidak terkaji

9. Tertiar' sur,e' 1. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan laboratarium 'anggal! 19/11/2013

Jenis Pemeriksaan 8ematologi 8ematologi 8ematokrit (eukosit 'rombosit

Hasil

Satuan

Nilai #ujukan

13.0 39 16.? 203

g/dl 2 ribu/Ul ribu/Ul

13.0 3 1?.0 33 3 10 1.0 3 11.0 100 3 100 100 3 090

30

=ritrosit >olongan darah

1.03 )

juta/Ul 60 3 110 0.9 3 1.3 I 00 mg/dl mg/dl mg/dl 136 3 110 3.3 3 0.1 99 3 106 @onrea&ti*e ?.300 3 ?.100 -2-G3 2?.0 3 11.0 93.0 3 109.0 21.0 3 29.0 19.0 3 21.0 91.0 3 99.0

>ula Darah 6e%aktu $reatinin Ureum =lektrolit @atrium darah $alium darah 5lorida darah

190 1.0 11

139 1.0 106

8bs)g )nalisa >as Darah p8 4= P5B2 PB2 85B3 'otal 5B2 B2 6aturasi

@onrea&ti*e

?.161 -2.? 29.? 60.1 22.1 1?.9 93.1 mmol/( mm8g mm8g 2 mmol/( 2

b) =$>

,19/11/2013.

6inus takikardi 8+ " 160 E/ menit


c) 5t 6&an ,19/11/2013.

Bedema &erebri
2. Program terapi ,19/11/2013.

-NDC @a 5l 0!9 2 000 ml/21jam 7anitol 100 &&/9 jam 5e triaEone 100 mg/ 12 +anitidine 20 mg/ 12 jam 31

Pira&etam 200 mg/ 9 jam B2 nonrebriting 9 liter/ menit Diet" puasa

32

B. ANALISA DATA

N$ 67 DS 2 5 DO 2

DATA 1OKUS

Kemungkinan Pen'e/a/ =dema &erebral

Masala% Ke0era&atan Per usi jaringan &erebral tidak e ekti

- $lien mengalami penurunan kesadaran - 'ingkat kesadaran koma - >56 " =1 N1 73 P 1 - @adi " 160 E/mnt! teraba kuat! irregular - 'D " 100/60 mm8g - 'ekanan per usi &erebral " 60 ,batang otak dalam ambang normal. 7)P - '-$ , 6 G 2 D/3. 3 20 - ++ " 2? E/mnt - 6uhu " 36 ? o 5 - 'ampak 8ematom pada kepala oksipital sinistra - Per usi peri er " 5+' I 3dtk - )kral dingin! pu&at

33

- 'erdapat perdarahan pada telingan kiri! hidung! dan mulut - 'ampak ada luka di kepala! dan terpasang nek&oler - 6kala nyeri 6 ,tampak dari ekspresi %ajah. - 8asil 6'-6&an menunjukan adanya edema serebri

87

DS 2 5 DO 2
- 'ampak sesak napas ,Dispnea. - @apas &epat dangkal ,'akipnea. - ++ " 2? E/mnt! irregular - 'erpasang B2 @+7 9 lpm - 'idak tampak retraksi inter&osta dan napas &uping hidung - 'ampak napas dari bibir - 6uara napas bron&hial ,=kspirasi T -nspirasi. - @yeri tekan pada kepala - Pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal

8iper*entilasi

Pola napas tidak e ekti

97

DS 2 5 DO 2
- $esadaran koma

$etidakseimbangan per usi *entilasi

>angguan pertukaran gas

31

- 'ampak Dispnea dan 'akipnea - )uskultasi 4ronkial ,=kspirasi T -nspirasi. - 'idak tampak napas &uping hidung dan bibir - 6ianosis pada ekstremitas ,pu&at. - )kral dingin - Dia oresis - 8asil pemeriksaan )>D ,tgl 19/10/13.

p8 " ?.161 ,@ " ?.300 3 ?.100. 4= " -2.? mmol/( ,@ " - 2 - G 3. P5B2 " 29.? mm8g ,@ " 2?.0 3 11.0. PB2 " 60.1 mm8g ,@ " 93.0 3 109.0. 85B3 " 22.12 ,@ " 21.0 3 29.0. 'otal 5B2 " 1?.9 mmol/( ,@ " 19.0 3 21.0. B2 6aturasi " 93.1 2 ,@ " 91.0 3 99.0.

C. DIA"NOSA KEPE#A)ATAN a. $etidake ekti an per usi jaringan &erebral berhubungan dengan edema serebri b. >angguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan per usi 3 *entilasi c. Pola napas tidak e ekti berhubungan hiper*entilasi

30

D. INTE#.ENSI KEPE#A)ATAN

N$ D: 67

TUJUAN

INTE#.ENSI

#ASIONAL

6etelah dilakukan tindakan 1. $aji tingkat kesadaran >56! Pupil! 1. 7engkaji adanya ke&enderungan pada tingkat kesadaran kepera%atan selama 1 E 3 jam 6ensorik dan motorik. 5atat ukuran dan potensi peningkatan '-$ dan gambaran man aat diharapkan per usi jaringan otak pupil dan antara kesimetrisan antara untuk menentukan lokasi! perluasan dan perkembangan adekuat dengan $8 " kanan/kiri kerusakan 66P. Pupil diatur oleh sara kranial --- 7eningkatnya tingkat ,okulomotorius. dan berguna uutk menentukan apakah kesadaran batang otak masih baik.
-

>56 " =1 N0 76 " 10 'anda *ital normal " dalam batas

2. Pantau tanda Nital 'D! @! ++ dan

2. Peningkatan 'D sistemik yang diikuti penurunan 'D

6uhu 6erta 6aturasi B2

'D 90-110/?0-110 mm8g 6uhu " 36 - 3? C 8+ 60-100 E / menit ++ 12 3 20 E/ menit


3. $aji ke $aji ketajaman pengelihatan!

diastolik ,nadi yang membesar . merupakan tanda terjadinya P'-$ jika diikuti penurunan kesadaran. @adi ineguler menandakan adanya depresi pada batng otak! @apas irreguler menandakan lokasi adanya peningkatan '-$ dan memerlukan inter*ansi lebih lanjut.
3. 7embantu menentukan lokasi &idera otak yang terlihat

re lek batuk! menelan dan muntah re lek babinski! pengembangan bola mata.

pe keerusakan re lek menandakan adanya keerusakan pd otak tengah / batang otak

7eningkatnya sensorik 4. Pantau intake dan haluaran pantau 4. 7an aat indikator dr &airan total tubuh yang terintegrasi motorik dan kogniti suhu dengan er usi jaringan serebral. Demam 'idak ada nyeri kepala dan mengindikasikan kerusakan pd 8ipotalamus! pusing peningkatan keb metabolisme keb B2 penignktan '-$ 'idak ada tanda-tanda peningkatan '-$ 5. )tur posisi kepala ele*asi 10-30 ! 5. $epala yang miring pd salah satu sisi menentukan *ena posisi netral. jugularis dan menghambat aliran darah *ena. 6elanjutnya peningkatan '-$. Posisi 10-30 ! 36

'idak ada sianosis 5+' I 2 detik )kral hangat 'idak pu&at


7. Perhatikan 6. 4atasi pemberian &airan berlebih

meningkatkan aliran balik *ena dari kepala! sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko penignktan '-$
6. 7embatasi

&airan diperlukan menentukan edema &erebra! menimalkan luktasi aliran *askuler! 'D dan '-$.

adanya meningkat! dan kejang klien dari &edera

gelisah 7. >elisah mengindikasikan adanya peningkatan '-$! nyeri lindungi ketika pE tidak dapat mengungkapkan nyeri se& *erbal! nyeri yang tidak dapat hilang menunjukkan P '-$. $ejang dapat terjadi akibat dr iritasi &erebral.

8. (aporkan adanya perubahan tanda 8. Pen&egahan se&ara dini untuk komplikasi lanjut dan

*ital ! kegelisahan peningkatan kesadaran! pera%at / dokter.

kejang pada

penanganan segera

9. 4erikan lingkungan yg nyaman dg 9. 7emberikan

membersihkan badan/sibin! oral hygin posisi nyaman dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung
10. 11.

e ek ketenangan menurunkan reaksi isiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk memperthankan penrnan '-$.

=dukasi resiko jatuh.

tentang

pen&egahan 10. 5idera kepala sering dide inisikan nyeri kepala berat penurunan kesadaran dan gelisah.

<elaskan pada keluarga tentang 11. 7engurangi &emas pd keluarga dan penerimaan diri dari tujuan tindakan serta penggunaan tindakan yg dilakukan. alat bantu. 4erikan &airan melalui -N dngn 12. 7en&egah o*erlood pd pem &airan! pembatasan &airan 3?

12.

alat kontrol ,in us pump.

diperlukan untuk menurunkan edema &erebrl menimalkan rekuensi aliran *eskuler dan 'D serta peningkatan '-$. tambahan 13. 7enurunkan hipoksia dimana dapat meninggikan *asodilatasi dan *ol darah &erebral yang men tik.
-

13.

4erikan oksigen sesuai indikator

14. -

7emberikan obat sesuai indikasi Diuretik &ontoh manitol dan urosemid )nti kon*ulisan phenytoin &ontoh

Diuretik digunakan pd ase akut untuk menrunkan air dari sel otak menurunkan edema otak dan tik

- Untuk men&egah terjadinya kejang - Untuk menghilangkan nyeri dan dapat berakibat negati

)nalgetik &ontoh ranitidin dan metami:ol Pira&etam ,sedati*e.

pd P'-$.
- Digunakan untuk mengendalikan kegelisahan - 7enurunkna

peningkatan kebutuhan B2
-

demam yang mempunyai pengaruh metabolisme serebral/peningkatan

)ntipiretik ,mis. para&etamol.

87

6etelah dilakukan tindakan 1. $aji status oksigenasi yaitu 1. 7erupakan indikator keadekuatan ungsi pernapasan kepera%atan selama 1 E 3 jam rekuensi! irama! dan usaha atau tingkat gangguan dan kebutuhan atau kee ekti an diharapkan pertukaran gas bernapas serta produksi sputum terapi adekuat dengan $8 " 2. Pantau hasil pemeriksaan >D)! 2. $etidaknormalan nilai )>D menunjukan gangguan - 'idak ada sianosis darah lengkap! kultur dan elektrolit pertukaran gas. Perubahan kadar elektrolit memperburuk - 5+' I 2dtk keadaan
-

7enunjukan

peningkatan 3. Bbser*asi

%arna

kulit!

adanya 3. 6ianosis! 5+' T 3 dtk dan pu&at merupakan indikator 39

tingkat ,&omposmentis.
-

kesadaran batas

sianosis! dan kaji membrane mukosa

5+'

serta

dari gangguan pertukaran gas yang dapat diamati dari luar

8asil )>D normal

dalam

++ normal ,12 3 20 E/mnt. 'idak dispnea dan takipnea

4. $aji tanda *ital! saturasi B2 dan 4. Peningkatan '-$ menyebabkan perubahan pada tanda

tingkat kesadara se&ara &ontinue

*ital! perubahan 'D! @adi melambat atau melemah! Penurunan saturasi B2 menunjukan hipoksia! Peningkatan suhu dan perubahan rekuensi atau pola napas.

5. )uskultasi

bunyi suara napas 5. 'erjadinya atelektasis dan stasis se&ret dapat menganggu abnormal dan &atat adanya sianosis! pertukaran gas! mengi mengindikasikan penyempitan dispnea serta mengi pada jalan napas yang dapat memperburuk keadaan

6. Pertahankan kepatenan jalan napas

6. $epatenan

dan terapi -N. 4erikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan potensial *entilasi ,posisi semi o%ler.

jalan napas membantu dalam proses oksigenasi sedangkan terapi -N membantu &airan total tubuh yang terintregasi dengan pertukaran gas. 6emi o%ler membantu ekspansi paru lebih maksimal

7. <elaskan pada keluarga tujuan dari 7. 7engurangi ke&emasan keluarga akibat ketidaktahuan

tindakan ,Pengambilan darah arteri dll.


8. $olaborasi " 8.

dan membantu dalam penerimaan dari keluarga dalam suatu tindakan

4erikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi

- 7engurangi kerja paru dengan oksigen tambahan dari

luar! memaksimalkan transport oksigen ke jaringan 39

serta menurunkan kebutuhan oksigen/derajat hipoksia


- 7empertahankan -

4erikan antipiretik bila

demam

normotermia untuk menurunkan kebutuhan oksigen metaboli& tanpamempengaruhi p8 serum

97

6etelah dilakukan tindakan 9. $aji rekuensi napas! irama! 1. Perubahan dapat menandakan adanya a%itan komplikasi kepera%atan selama 1 E 3 jam kedalaman! dan usaha bernapas pulmonal ,umumnya mengikuti &edera otak. atau diharapkan pola napas epekti / klien serta pergerakan dada atau menandakan llokasi/luasnya keterlibatan otak. adekuat dengan $8 " kesimetrisannya Pernapasan lambat periode apnea dapat menandakan 1. 'idak ada dispnea dan perlunya *entilasi mekanik. takipnea
2. 4unyi 3. 4. 5.

6.

napas *esikuler 10. $aji adanya krepitasi di tulang dada 2. 7elihat komplikasi yang berkembang seperti atelektasis! dan obser*asi hasil pemeriksaan bronkopneumonia! atau adanya raktur tulang dada yang ,inspirasi T ekspirasi. rongent , oto thoraE. dapat berpengaruh pada status oksigenasi $emudahan dalam bernapas 11. Bbser*asi adanya pola napas 3. 7erupakan status oksigenasi yang menandakan adanya ekspansi paru optimal abnormal! seperto bradipnea! perubahan pada pola pernapasan yang memerlukan takipnea! dan hiper*entilasi inter*ensi tidak tampak adanya penggunaan otot bantu 12. )uskultasi suara napas. perhatikan 4. 7engidenti ikasi adanya masalah seperti atelektasis! pernapasan adanya bunyi napas tambahan kongesti paru atau obstruksi jalan napas yang abnormal seperti krekels! mengi membahayakan oksigenasi &erebral atau menandakan tidak tampak retraksi atau ronki adanya inn eksi paru sebagai akibat dari trauma kepala interkosta dan napas &uping hidung ada tambahan bunyi

7. tidak

napas 13. Pantau adanya kegelisahan dan 5. 7engidenti ikasi adanya komplikasi dan meningkatkan napas tersengal-sengal serta e ek gangguan pernapasan dari penggunaan obat-obatan 8. ++ dalam batas normal ,12 3 depresan seperti sedati*e 20 E/ menit.! irama teratur 14. Pantau tanda *ital dan saturasi B2 6. Peningkatan '-$ menyebabkan perubahan pada tanda 10

*ital! perubahan 'D! @adi melambat atau melemah! Penurunan saturasi B2 menunjukan hipoksia! Peningkatan suhu dan perubahan rekuensi atau pola napas.
15. 5atat

perubahan pemeriksaan )>D

pada

hasil 7. 7enentukan ke&ukupan pernapasan! keseimbangan asam basa! dan kebutuhan akan terapi. ketidakseimbangan asam basa menyebabkan buruknya pola napas dan adapat menyebabkan asidosis respiratorik ,napas kusmaul.

16. 4erikan posisi semi

o%ler/ o%ler 8. 7embantu meningkatkan ekspansi paru. Posisi yang dan posisi yang nyaman nyaman meningkatkan potensial untuk memaksimalkan *entilasi. pada keluarga tentang 9. 7engurangi ke&emasan pada keluarga tujuan dari penggunaan alat bantu ketidaktahuan dan membantu penerimaan dan tindakan kepera%atan yang tindakan yang dilakukan dilakukan
-

17. =dukasi

akibat dalam

18. $olaborasi " -

4erikan terapi oksigen sesuai indikasi


-

7emaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pen&egahan hipoksia. <ika pusat pernapasan tertekan mungkin diperlukan *entilasi mekanik Kalaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan P'-$ akut! namun tindakan ini berguna utuk ase akut rehabilitasi untuk mobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru.

lakukan isioterapi dada jika ada indikasi

". IMPLEMENTASI KEPE#A)ATAN

11

N$ D: 1.

HA#I!T"L!JAM 6enin 19 @o*ember 2013 jam 11.00 <am 11.00

TINDAKAN
1. 7engkaji >56! reaksi pupil terhadap

&ahaya! ukuran pupil

2. 7emantau tanda 3 tanda *ita

<am 11.10

#ESPON DAN HASIL 6" B" $esadaran koma >56 " =1 N1 73 P 1 Pupil " -sokor! 6imetris $a/$i Ukuran 3 mm 6" B" 'D P 100/60 mm8g @P 160E/7nt ++P 2?E/7nt! 6uhuP 36!?05 6PB2P 99 2 6" B" - +e lek batuk P tidak ada
-

TTD

3. 7engkaji

<am 11.30

re lek batuk! menelan! ketajaman penglihatan! muntah! pergerakan bola mata dan re leE 4abinski

+e lek menelan dan muntah P tidak ada Pergerakan bola mata P positi +e leE babinsky P negati*e

<am 11.10 <am 10.00


4. 7emantau intake dan output

6" B"
-

-ntake " in use D0 1/2 @s 1000 && / 21jam )mino usin 000&&/hari! kepepatan 60ml/jam

6" B" Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi o%ler 10.10 6" B"
- D0 H @6 dengan ke&epatan 10ml/jam

5. 7engatur

posisi kepala ele*asi setinggi 30 5 dengan menaikkan bed


o

12

- )mino usin 000&& / hari dengan ke&epatan 60ml/jam 6. 7embatasi &airan berlebih dengan

10.30 10.10

menggunakan in us pump

6" $eluarga mengatakan bersedia menjaga klien B" - raibed terpasang


-

$lien terpasang restrain pada kedua kaki $lien gelisah! Diaporesis 'idak ada kejang

7. 7emperhatikan keadaan klien akan

adanya gelisah dan kejang

10.10 16.00 16.30

7emasang railbed dan restrain tangan 6" klien! menjelaskan pada keluarga B" untuk men&egah klien jatuh - 'ampak klien tidak sadarkan diri 6" $eluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan B" - $lien tampak bersih! rapi dan nyaman 8. 7elaporkan kepada pera%at dan dokter tentang kegelisahan klien - $lien istirahat dengan nyaman
9. 7embersihkan badan klien dengan

menyibin dan merapikan tempat tidur. 7engatur posisi yang nyaman untuk klien! serta memberikan lien %aktu untuk istirahat dengan tenang dengan 6" menjelaskan kepada keluarga tentang B" B2 7asker terpasang dengan 6 lpm pembatasan pengunjung 6" B" 7anitol masuk 100mg tanpa ada alergi

13

10. 7emberikan oksigen masker 6 lpm

6" B"
-

+anitidin 00 mg masuk 7etami:ol 1 gram masuk Para&etamol 60 mg masuk

11. 7emberikan manitol 100 mg melalui

i* dengan ke&epatan 200ml/jam

12. 7emberikan injeksi / i* -

+anitidi 00mg 7etami:ol 1 gram 7emberikan para&etamol per oral

2.

6enin 19 @o*ember 2013 jam 16.10

1. 7engkaji status oksigenasi dengan 6"

memonitor rekuensi napas di bed B" side minotor dan mengobser*asi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
-

++ P 60E /menit -rama P irregular $lien tampak susah berna as dan tampak retraksi inter&ostal dan napas &uping hidung 'idak ada sputum 6uara napas P 4ronkial Perkusi P 6onor

7engauskultasi/ mengkaji paru -paru 1?.00

2. 7engobser*asi %arna kulit sianosis

dan membrane mukos. 6erta mengjaki 6" 11

1?.30

5+'

B"
-

Karna kulit peri er pu&at membran mukosa pu&at 5+' T3dtk! 6ianosis pada ekstremitas. )ktal dingin

3. 7engkaji tanda *ital dan saturasi dan

tingkat kesadaran 19.00 6" B"

'DP 100/60 mm8g @ P 160E /menit ++ P 2?E/ menit $esadaran koma

19.10
4. 7empertahankan

19.30

kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi o%ler dan mempertahankan terapi i* 6" dengan menggunakan in us pump B"
-

'erpasang in us pump D0 H @s 1000 &&/ 21j $lien dalam pUosisi semi o%ler dan masih tampak nyaman

5. 7enjelaskan pada keluarga tentang

pemberian! oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai 6" ad*i&e B"
6. 7emberikan antipiretik para&etamol

$lien terpasang B2 masker 6 lpm

- 8umidi ier terisi air dalam batas normal 200 mg! Nia @>' yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 6" B" Para&etamol masuk *ia @>' &&

3.

6enin 19 @o*ember 2013

1. 7engkaji

rekuensi! irama dan 6" kedalaman napas! dan usaha bernapas B" 10

jam 19.00 <am 19.10

klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya

++ P 19E/menit -rama irregular Pergerakan dada tampak sangat kuat ! simetris

2. 7engkaji dengan adanya krepitasi

dengan meraba dada bekas luka / jejas 6" B" serta

<am 19.30 <am 19.10 <am 20.00


4. 7engauskultasi paru 3. 7engobser*asi

'ampak jejas pada dada 'idak ada krepitasi 8asil oto thorak tidak ada kelainan pada pulmo

adanya bradipnea! takipnea dan atau hiper*entilasi

6" B" 'ampak Dispnea! 'akipnea! dan 8iper*entilasi 6" B" )uskultasi 4ronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormal 6" B" $lien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedati e 6" B"
-

<am 20.10

<am 20.30

5. 7emantau kegelisahan klien sebagai

e ek dari obat sedati*e


6. 7emantau ''N dan 6aturasi B2

<am 21.00

'D P 119/?0 mm8g! ++ 21E/menit! @ P 60E/menit! 6P 39o&! 6p02 P 992

6" B" )>D tgl 19/10/2013 P8 " ?!161! P5B2 " 29!?! PB2 2 6"

" 63!1! 85B3 " 22!1

16

7. 7en&atat perubahan )>D

B" B2 7asker 6 lpm

8. 7empertahankan dan menge&ek B2

masker 6 lpm

#.

E.ALUASI KEPE#A)ATAN NO D; HA#I!T"L!JAM 6enin! 19 @o*ember 2013 22.00 6"B"


- $lien masih mengalami penurunan kesadaran - 'ingkat kesadaran masih somnolen! >56 " = 3 N2 70 P 10 - @adi " 09 E/mnt! teraba lemah! regular! 'D " 100/?0 mm8g - 'ekanan per usi &erebral " 60 ,batang otak dalam ambang normal. 7)P - '-$ , 6 G 2 D/3. 3 20 - ++ " 23 E/mnt! 6uhu " 39 ? o 5 - 7asih tampak 8ematom pada kepala oksipital sinistra! Per usi peri er " 5+' T 3dtk masih! )kral

PE#KEMBAN"AN PASIEN

TTD

1.

1?

dingin! pu&at masih ada


- Perdarahan pada telingan kiri tidak ada - 6kala nyeri masih 6 ,tampak dari ekspresi %ajah. - 8asil 6'-6&an menunjukan adanya edema serebri

)" 7asalah belum teratasi sebagian P" lanjutkan inter*ensi dengan 1. $aji tingkat kesadaran >56! Pupil! 6ensorik dan motorik. 5atat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
2. Pantau tanda Nital 'D! @! ++ dan 6uhu 6erta 6aturasi B2 3. $aji ke $aji ketajaman pengelihatan! re lek batuk! menelan dan muntah re lek babinski!

pengembangan bola mata.


4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu 5. )tur posisi kepala ele*asi 10-30J posisi netral 6. 4atasi pemberian &airan berlebih 7. Perhatikan adanya gelisah meningkat! dan kejang lindungi klien dari &edera 8. (aporkan adanya perubahan tanda *ital ! kegelisahan kejang peningkatan kesadaran! pada pera%at /

dokter.
9. 4erikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin! oral hygin posisi nyaman dan

ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung

19

10. 4erikan oksigen tambahan sesuai indikator 11. 7emberikan obat sesuai indikasi -

Diuretik &ontoh manitol dan urosemid ! )nti kon*ulisan &ontoh phenytoin! )nalgetik &ontoh ranitidin dan metami:ol! Pira&etam ,sedati*e.! )ntipiretik ,mis. para&etamol.

2.

6enin! 19 @o*ember 2013 22.00

6"B"
- 'ampak masih sesak napas ,Dispnea. - @apas &epat dangkal ,'akipnea. masih ada! ++ " 23 E/mnt! irregular - 7asih 'erpasang B2 @+7 6 lpm! 7asih tampak retraksi inter&osta dan napas &uping hidung! 7asih

tampak napas dari bibir


- 7asih ruara napas bron&hial ,=kspirasi T -nspirasi.! 7asih nyeri tekan pada dada tengah! 7asih

tampak jejas pada dada dengan %arna kebiruan! 7asih pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal )" 7asalah belum teratasi sebagian P" (anjutkan inter*ensi dengan 1. $aji status oksigenasi yaitu rekuensi! irama! dan usaha bernapas serta produksi sputum
2. Pantau hasil pemeriksaan >D)! darah lengkap! kultur dan elektrolit 3. Bbser*asi %arna kulit! adanya sianosis! dan kaji 5+' serta membrane mukosa 4. $aji tanda *ital! saturasi B2 dan tingkat kesadara se&ara &ontinue

19

3.

6enin! 19 @o*ember 2013 22.00

6"B"
- $esadaran somnolen! 'ampak Dispnea dan 'akipnea! )uskultasi 4ronkial ,=kspirasi T -nspirasi.!

'ampak napas &uping hidung dan bibir! 6ianosis pada ekstremitas ,pu&at.! )kral dingin! Dia oresis
- 8asil pemeriksaan )>D ,tgl 19/10/13.

p8 " ?.161 ,@ " ?.300 3 ?.100.! 4= " -2.? mmol/( ,@ " - 2 - G 3.! P5B 2 " 29.? mm8g ,@ " 2?.0 3 11.0.! PB2 " 60.1 mm8g ,@ " 93.0 3 109.0.! 85B 3 " 22.12 ,@ " 21.0 3 29.0.! 'otal 5B 2 " 1?.9 mmol/( ,@ " 19.0 3 21.0.! B2 6aturasi " 93.1 2 ,@ " 91.0 3 99.0. )" 7asalah belum teratasi sebagian P" lanjutkan inter*ensi dengan 1. $aji rekuensi napas! irama! kedalaman! dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
2. $aji adanya krepitasi di tulang dada dan obser*asi hasil pemeriksaan rongent , oto thoraE. 3. Bbser*asi adanya pola napas abnormal! seperto bradipnea! takipnea! dan hiper*entilasi 4. )uskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels! mengi

atau ronki
5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta e ek dari penggunaan obat-obatan

depresan seperti sedati*e


6. Pantau tanda *ital dan saturasi B2

00

7. 4erikan posisi semi o%ler/ o%ler dan posisi yang nyaman 8. =dukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan kepera%atan yang

dilakukan
9. $olaborasi " -

4erikan terapi oksigen sesuai indikasi (akukan isioterapi dada jika ada indikasi

01

BAB I. PEMBAHASAN

A. PEN"KAJIAN

Dalam melakukan pengkajian untuk pengumpulan data tidak ada kesenjangan yang berarti antara teori dan kasus nyata. Pada kasus nyata pengkajian primary sur*ey " air%ay! tidak ditemukan adanya masalah brheating ditemukan adanya masalah klien tampak sesak napas! dengan rekuensi pernapasan 2? E/ mnt! &ir&ulation ditemukan adanya masalah yaitu takikardi dengan 8+" 160 E/ mnt! pada disability ditemukan keadaan umum lemah! kesadaran koma! >56 =1 N1 73 P 1! pupil isokor! re kelks terhadap &ahaya positi ! eEposure ditemukan odema pada &erebri! ekstremitas tidak ada oedema! motorik superior dan in erior positi dapat digerakkan. Pada pemeriksaan sekunder dan tertiary antara teori dan kasus nyata tidak terdapat kesenjangan.

B. DIA"NOSA KEPE#A)ATAN

6e&ara teori terdapat 6 ,enam. diagnosa kepera%atan yaitu"


1. Perubahan per usi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah ,nemongi! nemotuma.! edema serebral A penurunan 'D sistemik /

hipoksia. 02

2. 'idak e ekti

bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea! peningkatan sekresi sekret! dan

ketidakmampuan batuk/batuk e ekti sekunder akibat nyeri dan keletihan.


3. $etidake ekti nya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan! kelemahan otot-otot pernapasan! ekspansi paru yang tidak

maksimal karena trauma! dan perubahan perbandingan B2 dengan 5B2! kegagalan *entilator.
4. >angguan pertukaran gas berhubungan dengan hiper*entilasi 5. @yeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan re leks spasme otot sekunder. 6. >angguan nutrisi " kurang dari kbutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan men&erna makanan! peningkatan kebutuhan

metabolisme. 'etapi dalam pengelolaan kasus nyata hanya terdapat 3 ,tiga. diagnose kepera%atan! dimana hal ini didukung dengan data yang &ukup "
a. $etidake ekti an per usi jaringan &erebral berhubungan dengan edema serebri b. >angguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan per usi 3 *entilasi c. Pola napas tidak e ekti berhubungan hiper*entilasi

Pada pengelolaan pasien! diagnose pertama sesuai dengan teori sedangkan diagnose kedua tidak sesuai antara teori dengan kasus nyata tetapi didukung dengan data pengkajian yang &ukup.

C. INTE#.ENSI KEPE#A)ATAN

03

+en&ana kepera%atan yang dibuat berdasarkan data yang telah dianalisis pada table analisa data. Pada kasus ini! dari hasil analisa data didapatkan tiga diagnose kepera%atan yakni perubahan per usi jaringan serebral! ketidake ektipan polanpas dan gangguan pertukaran gas 6ehingga ren&ana kepera%atan yang dibuat adalah ren&ana kepera%atan yang mana diharapkan dapat mengatasi 3 ,tiga. masalah kepera%atan diatas. 6e&ara teori dan kasus nyata dalam pembuatan ren&ana kepera%atan adalah sama tidak ada perbedaan antara teori dan kasus nyata. Dalam okus inter*ensi adalah membantu pasien terhadap gejala yang mengindikasikan bah%a trauma kepala semakin buruk! memberikan dukungan emosional dan kenyamanan. 5airan intra*ena dan elektrolit diberikan sesuai instruksi.

D. IMPLEMENTASI KEPE#A)ATAN

Dalam implementasi kepera%atan di sesuaikan ren&ana tindakan yang telah dibuat dan sesuai dengan kebutuhan klien yang dibutuhkan atau ditetapkan untuk menja%ab kebutuhan klien.

". E.ALUASI KEPE#A)ATAN

Pada e*aluasi kepera%atan! hal-hal yang ada" keadaan umum masih lemah! pemulihan kesadaran! >56 =2 N2 73 P ?! pupil isokor! re kelks terhadap &ahaya positi ! sedikit mengalami sesak napas! mempertahankan keseimbangan &airan dan elektrolit. $eluarga memperoleh pemahaman dan pengetahuan tentang proses penyakitnya dan tidak mengalami komplikasi serta pera%atan lanjut di -5U untuk mendapatkan penga%asan yang lebih komperhensi ! dan penanganan yang lebih bermakna sesuai dengan kebutuhan klien.

01

BAB . PENUTUP

A. KESIMPULAN

'rauma kepala terdiri dari trauma kulit kepala! tulang kranial dan otak. $lasi ikasi &edera kepala meliputi trauma kepala tertutup dan trauma kepala terbuka yang diakibatkan oleh mekanisme &edera yaitu &edera per&epatan ,aselerasi. dan &edera perlambatan ,deselerasi.. 5edera kepala primer pada trauma kepala menyebabkan edema serebral! laserasi atau hemorragi. 6edangkan &edera kepala sekunder pada trauma kepala menyebabkan berkurangnya kemampuan autoregulasi yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya hiperemia ,peningkatan *olume darah dan P'-$.. 6elain itu juga dapat menyebabkan terjadinya &edera okal serta &edera otak menyebar yang berkaitan dengan kerusakan otak menyeluruh. $omplikasi dari trauma kepala adalah hemorragi! in eksi! odema dan herniasi. Penatalaksanaan pada pasien dengan trauma kepala adalah dilakukan obser*asi dalam 21 jam! tirah baring! jika pasien muntah harus dipuasakan terlebih dahulu dan kolaborasi untuk pemberian program terapi serta tindakan pembedahan.

B.

SA#AN

00

6esuai dengan keterbatasan dalam penulisan! maka bagi penulis selanjutnya dapat melakukan perbaikan yang lebih mendalam untuk melengkapi hasil pembahasan dari pasien dengan &edera kepala.

DA1TA# PUSTAKA

Doenges! 7arilynn =.,2000.. Rencana Asuhan Keperawatan. =d-3. <akarta " =>5 06

8eardman! '. 8eather. ,2012.. NANDA International Diagnosa Keperawatan Difinisi dan Klasifikasi. 2012-201 . <akarta" =>5 8eegaard. Killiam ; 7i&halle 4iros. ,200?.. !rau"atic #rain In$ur%. =merg 7id&lin. @! )m. <udhit! 7. Kilkinson ,2009.. #uku &aku Diagnosa Keperawatan Dengan Inter'ensi NI( dan Kriteria )asil N*(. <akarta" =>5 7uttaVin! )ri . ,2009.. #uku A$ar asuhan Keperawatan Klien Dengan +angguan &iste" ,ersarafan. <akarta " 6alemba 7edika Pri&e. DD. ,2009.. -pidural )e"ato"a.U5eted 2009 <an 20W. )*ailable Crom. http"// %%%. midline. medspa&e.&om /)rti&le / 921029. 6il*ia. ). Pri&e ; Kilso.7. (orraine. ,2006.. ,atofisiologi Konsep Klinis Dan ,roses ,en%akit. <akarta " =>5 6melt:er. 6u:anne 5. ,2010.. #uku A$ar Keperawatan .edikal #edah. Nol 3 =d-9. <akarta " =>5

0?