DAFTAR RIWAYAT HIDUP

STAF DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK-USU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO 3X4

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8.

Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Alamat Rumah a. b. c. d. E Jalan Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Tinggi ( Cm ) Berat badan ( Kg ) Rambut Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *) Pria/Wanita *)

9.

Keterangan Badan

a. b. c. d. e. f. g.

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

II. 1.

PENDIDIKAN Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri STTB / Tanda Lulus/ Ijazah Tahun 5 Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7

No. 1

Tingkat 2

Nama Pendidikan 3

Jurusan 4

Tempat 6

1. SD. 2. S L T P. 3. S L T A 4. DI 5. D1I 6. DIII/ AKADEMI 7. D I V 8. S 1 9. S2 10. S3 11. Spesialis I 12. Spesialis II 13. Profesi

2.

Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Lamanya/tgl/ bln/thn s/d tgl/bln/thn 3 Ijazah/tanda lulus/surat keterangan tahun 4

No. 1

Nama kursus/ latihan 2

Tempat 5

Keterangan 6

3. No 1

Seminar/ Acara di Dalam & di Luar Negeri Seminar/ Acara Tempat/ Waktu 2 3

Keterangan 4

4. No 1

Karya Ilmiah/ Publikasi di Dalam & di Luar Negeri Judul Tempat/ Waktu 2 3

Keterangan 4

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No 1

Jabatan / Pekerjaan 2

Mulai dan Sampai 3

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No 1 Nama bintang / satya lencana / penghargaan 2 Tahun perolehan 3 Nama negara/instansi yang memberi 4

V.

KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami

No 1

Nama 2

Tempat lahir 3

Tanggal lahir 4

Tanggal nikah 5

Pekerjaan 6

Keterangan 7

2. No 1

Anak Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat lahir 4 Tanggal lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7

3. No 1

Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Tgl lahir /umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

4. No 1

Bapak dan Ibu Mertua Nama 2 Tgl lahir / u m u r 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

5. No 1

Saudara Kandung Nama 2 Jenis kelamin 3 Tgl lahir /umur 4 Pekerjaan 5 Keterangan 6

, .. Yang Membuat,

( . ) PERHAT1AN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan paraf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda (-).