3x4 berwarna
NAMA NO. REGISTRASI PROGRAM STUDI NIP. / NIY PANGKAT/GOLONGAN JABATAN TEMPAT AGAMA STATUS PERKAWINAN GOL. DARAH a. b. c. d. Prodi: Perguruan Tinggi: No. Ijazah: Lulus: TANGGAL LAHIR
SPESIALISASI S!1 LEMBAGA TEMPAT BEKERJA ALAMAT TEMPAT BEKERJA ALAMAT ASAL MAHASISWA ALAMAT DI YOGYAKARTA CATATAN"
SKS:
IPK: