Menurut UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran, pasal 46 ayat 1 : Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik : Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka uapaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Kegunaan rekam medik dapat ditinjau dari beberapa aspek antara lain : Aspek administrasi Aspek legal Aspek finansial Aspek riset Aspek edukasi Aspek dokumentasi.
Manfaat rekam medik antara lain : 1. Pengobatan pasien 2. Peningkatan kualitas pelayanan 3. Pendidikan dan penelitian 4. Pembiayaan 5. Statistik kesehatan 6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Prosedur pelaksanaan rekam medik :
1. Penerimaan pasien Rawat jalan Pasien baru Pasien lama Pasien gawat darurat Pasien pulang Pasien dirujuk Passien harus dirawat Penerimaan pasien rawat inap Penerimaan passien gawat darurat
2. Pencatatan 3. Pengolahan data medis 4. Penyimpanan rekam medik 5. Pengambilan kembali rekam medik 6. Pertanggung jawaban terhadap rekam medik
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam medik Rumah Sakit
Ada beberapa pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit yaitu : catatan medis umum Formulir rujukan Ringkasan pasien pulang dan Surat kematian
Kegiatan pelayanan Rekam Medik di rumah Sakit ada 5 yaitu :
1. Penerimaan pasien ada 2 cara yaitu: Pasien rawat jalan Pasien rawat inap
2. Pencatatan untuk memudahkan pencatatan digunakan sistem penomoran yang meliputi nomor seri pasien, unit kunjungan pasien, seri unit kunjungan.
3. Pengolahan data setelah data dikumpulkan dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi. 4. Penyimpanan ada 2 cara yaitu : Secara sentralisasi, berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi. Secara desentralisasi, berkas rekam medik masingmasing unit.
5. Pengambilan / peminjaman berkas
2. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medik RS dengan tahapan yaitu: 1. Penerimaan pasien Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
2. Pencatatan Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien. 3. Pengolahan Data yang telah didokumentasikan akan a) Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b) Indexing Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit 4. Penyimpanan Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu a. F 1, Laporan KIA b. F3 , Laporan KB c. K IV, pencatatan akseptor baru d. Laporan jumlah kunjungan e. Laporan jenis penyakit setiap bulan berdasarkan jumlah kunjungan f. Laporan PWS KIA g. Laporan pemberian Vit. A h. Laporan kegiatan posyandu i. Laporan kelahiran dan kematian
Sistem pengumpulan data rekam medik bidan praktik swasta
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan meliputi seluruh pasien yang dilayani dimasukkan dalam beberapa formulir diantaranya : Kartu ibu/ statsus ibu, Informed consent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak/stastus anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB, kartu persetujuan KB.
Blangko yang harus dipersiapkan dalam sebuah PBS yaitu : a. Surat keterngan cuti bersalin / sakit b. Surat kelahiran c. Surat kematian d. Surat rujukan
BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan yaitu : a. Buku inventaris b. Buku rujukan c. Buku kas bulanan d. Buku stok obat e. Buku BBL f. Buku pely KB g. Buku catatan kelahiran dan kematian h. Buku rencana kerja tahunan.
TERIMA KASIH
Dokumen Serupa dengan Akses Untuk Memperoleh Rekam Medik
