Anda di halaman 1dari 7

APT - 1 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Apotik

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sura a!a "l. "emursari 1#$ diS%&A'AYA 'ersama ini kami men(ajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotik den(an data-data se a(ai erikut : 1. Pemohon a. Nama Pemohon . Nomor Surat I*in Kerja + SP Tan((al SIK + SP ,. Nomor Kartu Tanda Penduduk d. Alamat dan Nomor Telepon e. Pekerjaan Sekaran( -. Nomor Pokok .aji Pajak / NP.P 0 1. Apotik a. Nama Apotik .Alamat ,. Nomor Telepon d. Ke,amatan e. Kota 2. Den(an men((unakan sarana a. Nama pemilik sarana .Alamat ,. Nomor Pokok .aji Pajak / NP.P 0 : )).)))))))))))).. : ))).))))))))))).. : ))))))))))))))) : )))))))).)))))).. : ))))))))))))))... ))))))))))))))) : ))))))))))))))... : ))))))))))))))...

: .)))))))))))))). : )))))))))))))).. )))))))))))))).. : )))..))))))))))) : )))).)))))))))). : )))))))))))))).. : milik sendiri + milik pihak lain : ))))))))))))))). : ))))))))))))))). : ))))))))))))))).

'ersama permohonan ini kami lampirkan : 1. Salinan + -oto,op! Surat Ijin Kerja + Surat Penu(asan /SP03 Ijasah3 Sumpah Apoteker3 Surat Keteran(an Sehat Apoteker. 1. Salinan + -oto,op! Kartu Tanda Penduduk /APA dan PSA0. 2. Denah Apotik dan Peta Lokasi Apotik. 4. Surat !an( men!atakan status an(unan dalam entuk akte hak milik3 apa ila nama pemilik an(unan tidak sama den(an pemilik sarana maka harus disertai ukti kontrak + se5a + pinjam dan ada pern!ataan pemilik tidak ke eratan an(unan terse ut di(unakan untuk Apotik. 6. Da-tar Asisten Apoteker den(an men,antumkan nama3 alamat3 tan((al lulus3 Nomor Surat I*in Kerja dan 7oto,op! SIK. 8. Da-tar terperin,i alat perlen(kapan Apotik. $. Surat pern!ataan dari Apoteker Pen(elola Apotik ah5a tidak ekerja tetap pada perusahaan -armasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pen(elola Apotik di apotik lain. 9. Salinan + -oto,op! surat ijin atasan / a(i pemohon Pe(a5ai Ne(eri3 an((ota TNI3 P:L&I dan Pe(a5ai Instansi Pemerintah lainn!a 0. #. Akte Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pen(elola Apotik den(an Pemilik Sarana Apotik. 1;.Surat Pern!ataan pemilik sarana tidak terli at pelan((aran peraturan perundan(-undan(an di idan( o at 11.Surat Keteran(an Ketena(aan Apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi "a5a Timur !an( men!atakan Apoteker tidak ekerja di Apotik + Perusahaan 7armasi lain3 ke,uali : a. Apoteker Pen(elola Apotik /APA0 !an( men(urus perpanjan(an ijin apotik. . Apoteker Pen(elola Apotik /APA0 !an( aru saja menutup ke(iatan apotik !an( dikelolan!a tidak le ih dari 2 /ti(a0 ulan. ,. Apoteker aru !an( sudah memiliki Surat Penu(asan /SP0 dan Surat Keputusan Penempatan /SK0. 11.'a(i ,alon APA !an( se elumn!a ekerja se a(ai APA di Ka + Kota lain harus melen(kapi surat keteran(an dari Dinas Kesehatan Ka + Kota daerah asal !an( men!e utkan ah5a !an( ersan(kutan sudah tidak menjadi APA di tempat terse ut. 12.7oto,op! I<' /Ijin <endirikan 'an(unan0 14.7oto,op! NP.P atas nama Pemilik Sarana Apotik. 16.%ntuk Per(antian Ijin Apotik harap men(em alikan SIA lama / Asli 0. Demikianlah permohonan kami3 atas perhatian dan perrsetujuan sampaikan terima kasih. Sura a!a3 ))))))))) P e m o h o n3 <aterai / )))))))))0
Tem usan disampaikan Yth: 1. Kepala 'alai 'esar P:< Sura a!a 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi "a5a Timur. 2. Arsip.

apak kami

SURAT PERNYATAAN
Yan( ertanda tan(an di a5ah ini : Nama : )))))))))))))))))))))..

Pendidikan + Tahun lulus : ))))))))))))))))))))).. Tempat + Tan((al lahir Alamat Nomor SIK + SP : ))))))))))))))))))))).. : ))))))))))))))))))))).. : )))))))))))))))))))))..

Den(an ini men!atakan ah5a sa!a tidak ekerja tetap pada Perusahaan 7armasi + Apotik lain dan ju(a ersedia menjadi Apoteker Pen(elola Apotik di : Apotik Alamat : ))))))))))))))))))))).. : )))))))))))))))))))))..

Sura a!a3 Yan( mem uat pern!ataan <AT=&AI &p.8;;;3-

/ ))))))))))) 0

SURAT PERNYATAAN
Yan( ertanda tan(an di a5ah ini : N a m a PSA Tempat + Tan((al lahir Alamat Nomor KTP Pekerjaan : ))))))))))))))))))))).. : ))))))))))))))))))))).. : ))))))))))))))))))))).. : ))))))))))))))))))))).. : )))))))))))))))))))))..

<en!atakan ah5a sa!a tidak pernah terli at pelan((aran perundan( > undan(an di idan( : at > o atan. Demikian surat pern!ataan ini sa!a uat den(an se enar > enarn!a.

Sura a!a3 Yan( mem uat pern!ataan <AT=&AI &p.8;;;3-

/ ))))))))))) 0

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN


Yan( ertanda tan(an di a5ah ini : Nama Alamat "a atan : ))))))))))))))))))))).. : ))))))))))))))))))))).. : )))))))))))))))))))))..

Den(an ini kami men!atakan ah5a : 1. 'ersedia mentaati peraturan perundan(-undan(an !an( erlaku dalam idan( pela!anan kesehatan s5asta. 1. San((up mentaati petunjuk serta im in(an oleh Dinas Kesehatan Kota Sura a!a. Demikian surat pern!ataan ini sa!a se a(aimana mestin!a. uat den(an se enarn!a untuk diper(unakan

Sura a!a3 Yan( mem uat pern!ataan <AT=&AI &p.8;;;3-

/ ))))))))))) 0

DAFTAR TERPERINCI ALAT-ALAT PERLENGKAPAN APOTIK

I. Alat Penbuatan, Pengola an !an Pe"a#$%an 1. ?elas ukur 1; ml ))))))))))).. 1;; ml ))))))))))).. 16; ml ))))))))))).. 1. 'enker (lass 1;; ml ))))))))))).. 6;; ml ))))))))))).. 1;;; ml ))))))))))).. 2. La u =leme!er 1;; ml ))))))))))).. 6;; ml ))))))))))).. 1;;; ml ))))))))))).. 4. Pan,i Pen(ukur 1 liter ))))))))))). 6. @oron( 8 ,m ))))))))))).. $36 ,m ))))))))))).. 8. Spatel tanduk + lo(am + plasti, ))))))))))).. $. @a5an pen(uap er(aris ten(ah 8 ,m ))))))))))).. $ ,m ))))))))))).. 9 ,m ))))))))))).. # ,m ))))))))))).. 9. 'atan( pen(aduk ))))))))))).. #. Pemanas air ))))))))))).. 1;. Kompor + alat pemanas !an( lain ))))))))))).. 11. Pan,i ))))))))))).. 11. &ak tempat pen(erin(an alat ))))))))))).. 12. Thermometer erkala 1;; A@ ))))))))))).. 14. <ortir er(aris ten(ah 1; ,m ))))))))))).. 12 ,m ))))))))))).. 18 ,m ))))))))))).. 16. Tim an(an milli(ram den(an anak tim an(an !an( ditera )))))) 18. Tim an(an (ram den(an anak tim an(an !an( ditera ))))))))

/ )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / )).. / ))... / )).. / )).. / )).. / ))... / )).. / )).. / )).. / ))..

uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0 uah 0

II. Pe"leng%a&an !an Alat Pe"be%alan Fa"'a($ 1. 'otol dalam se(ala ma,am ukuran ))))))))))))))))) Ada + Tidak 1. Lemari dan rak untuk pen!impanan o at !an( sesuai den(an ke utuhan )) Ada + Tidak 2. Lemari pendin(in ))))))))))))))))))))))).. Ada + Tidak 4. Lemari untuk pen!impanan narkotika3 psikotropika dan )))))))). Ada + Tidak 'ahan - ahan er aha!a lainn!a. III. Ke&u(ta%aan 1. 7I edisi IB )))))))))))))))))))))))))) Ada + Tidak 1. IS: edisi ter aru ..))))))))))))))))))))))) Ada + Tidak 2. %% narkotika dan psikotropika )))))))))))))))))... Ada + Tidak

SYARAT KELENGKAPAN PENDIRIAN APOTIK


I. )ANGUNAN 1. Sarana Apotik atau an(unan Apotik tidak oleh o,or 3 dindin( dan lantai tidak oleh lem a dan ruan(an harus ersih. 1. 'an(unan Apotik sekuran(-kuran(n!a memiliki ruan(an khusus untuk : a. &uan( pen!erahan resep. . &uan( pera,ikan o at. ,. &uan( administrasi dan kamar kerja Apoteker. d. Toilet pasien. 2. Kelen(kapan an(unan ,alon Apotik. a. Sum er air harus memenuhi pers!aratan kesehatan. . Peneran(an harus ,ukup teran( sehin((a menjamin pelaksanaan tu(as dan -un(si Apotik. ,. Alat pemadam ke akaran harus er-un(si den(an aik dan sekuran(-kuran(n!a ada dua uah minimal ukuran 136 k(. d. Bentilasi !an( aik serta memenuhi pers!aratan hi(ieni lainn!a. e. Sanitasi harus aik serta memenuhi pers!aratan h!(iene lainn!a. 4. Papan nama Apotik erukuran minimal Panjan( : 9; ,m Le ar : 8; ,m den(an tulisan hitam diatas dasar putih serta tin((i huru- minimal 6 ,m te al huru- 6 mm3 ,ontoh tulisan Apotik3 Nama APA3 No. SIK + SP3 No. SIA.

I.

PERLENGKAPAN 1. Perlen(kapan dan alat per ekalan -armasi : a. Ada lemari dan rak pen!impanan o at den(an jumlah sesuai ke utuhan. . Ada lemari pendin(in minimal 1 uah. ,. Ada lemari narkotik dan psikotropik. 1. .adah pen(emas dan pem un(kus : a. =tiket den(an ukuran jenis dan jumlah sesuai den(an ke utuhan. . .adah pen(emas dan pem un(kus untuk pen!erahan o at den(an jenis dan ukuran !an( sesuai. 2. Alat Administrasi : a. 'lan(ko pesanan o at. . 'lan(ko kartu stok o at. ,. 'lan(ko salinan resep. d. 'lan(ko -aktur dan lan(ko nota penjualan. e. 'uku pen,atatan nota. 4. Pustaka : a. Ada uku 7armakope Indonesia edisi ter aru 1 uah. . Kumpulan peraturan perundan( > undan(an !an( erhu un(an den(an Apotik.

II.

TENAGA KESE*ATAN 1. Apoteker Pen(elola Apotik se a(ai penan((un( ja5a . 1. Carus ada tena(a kesehatan Asisten Apoteker.