LAPORAN RESMI PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI SISTEM RENAL DAN KARDIOVASKULER GANGGUAN PADA PEMBULUH DARAH

Oleh : Golongan/Kelompok : II/E Hari/Tanggal Praktikum : Kamis/ 25 april 2013 Nama Mahasiswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ivo Tamia O. Barok Silfiani Endang Herawati Hilda Tania Mursela Arum Retno Yulianti Liya Lailatunnida Nurul Mustaufiah Durrotun Nasekhah NIM 095010485 105010533 105010537 105010543 105010546 105010556 105010558 105010562 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Dosen pengampu praktikum : Yance Anas S,Farm.,MSc.,Apt FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG 2013

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

LAPORAN RESMI PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI RENAL DAN KARDIOVASKULER GANGGUAN PADA PEMBULUH DARAH

I.

TUJUAN PRAKTIKUM Mahasiswa mampu memehami dan mengevaluasi tatalaksana terapi pada penyakit yang berhubungan dengan pembuluh darah seperti hipertensi dan hiperlipidemia.

II.

TINJAUAN PUSTAKA HIPERTENSI DESKRIPSI PENYAKIT A. Definisi Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah arteri melebihi normal dan kenaikan ini menetap. Tekanan darah tingi terjadi apabila tekanan yang berlebihan menekan pembuluh darah arteri. Hipertensi menetap terutama pada orang-orang dengan peningkatan tekanan darah ringan, harus ditetapkan terjadinya peningkatan tekanan darah paling sedikit pada tiga kali periksa yang brbeda (Katzug, 2001). Hipertensi bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu kelainan, suatu gejala dari gangguan pada mekanisme regulasi tekanan darah. Penyebabnya diketahui hanya lebih kurang 10% dari semua kasus, antara lain akibat penyakit ginjal dan penciutan aorta atau arteri ginjal, juga akibat tumor dianak ginjal dengan efek over produksi hormon-hormon tertentu yang berkhasiat meningkatkan tekanan darah. Dalam kebanyakan hal, penyebab tidak diketahui bentuk umum ini disebut hipertensi essensil. Factor keturunan berperan penting unttuk hipertensi ini (Tjay dan Rahardja, 2002 hal 510). Tabel batas-batas tekanan darah rata-rata : Pria Usia Sistole diastole sistole Wanita Diastole

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

10-20 tahun 20-30 tahun 30-40 tahun 40-50 tahun 50-60 tahun 60-70 tahun 70-80 tahun 80-90 tahun

102-123 123-126 126-128 128-133 133-140 140-143 143 143

70-78 78-80 80-82 82-83 83-84 84-81 81-80 80-78

103-116 116-120 120-126 126-136 136-144 144-158 158-155 155-149

70-73 73-76 76-80 80-85 85-83 83-81 81-80 80

Menurut statistik jumlah pasien hipertensi antara usia 25-45 tahun adalah ca 3%, antara 45-65 tahun ca 14%, dan diatas usia 65 tahun naik sampai 25% (Tjay dan Rahardja , 2002 hal 508). Jenis hipertensi ada 2 yaitu: 1. Hipertensi primer (essensial) Hipertensi primer adalah hipertensi yang tidak jelas etiologinya. Lebih dari 90 % kasus hipertensi termasuk dalam kelompok ini. Sifat-sifat umum pada hipertensi ini adalah adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan adanya peningkatan reaktivitas vaskular. Akibat dari hipertensi primer adalah multifaktorial, yang terdiri dari factorfaktor genetic dan lingkungan. Hipertensi primer merupakan kelainan yang kronik dan biasanya progresif. Perubahan-perubahan pada patofisiologik yang menyertai peningkatan tekanan darah adalah peningkatan aktivitas simpatis, baroreseptor diset pada tekanan darah yang lebih tinggi, mungkin juga peningkatan rennin angiotensin dan atau aldenosteron. 2. Hipertensi sekunder Prevalensi sekunder hanya 6-8 % dari seluruh penderita hipertensi. Hipertensi sekunder dapat disebabkan oleh penyakit ginjal (hipertensi renal), penyakit endokrin (hipertensi endokrin), obat, dll (Anonym, farmakologi dan terapi, 1997).

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

B. Patofisiologi Tekanan darah arteri Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam millimeter merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi jantung dan TDD diperoleh setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi. Gambar Mekanisme patofisiologi hipertensi:

Klasifikasi tekanan darah Klasifikasi tekanan darah oleh JNC 7 untuk pasien dewasa (umur 18 tahun) berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih kunjungan klinis. Klasifikasi tekanan darah mencakup 4 kategori, dengan nilai normal pada tekanan darah sistolik (TDS) < 120 mm Hg dan tekanan darah diastolik (TDD) < 80 mm Hg. Prehipertensi tidak dianggap sebagai kategori penyakit tetapi mengidentifikasi pasien-pasien yang tekanan darahnya cendrung meningkat ke klasifikasi hipertensi dimasa yang akan datang. Ada dua tingkat (stage) hipertensi , dan semua pasien pada kategori ini harus diberi terapi obat. Klasifikasi Tekanan darah Tekanan darah

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

tekanan darah Normal Prehipertensi Hipertensi stage 1 Hipertensi stage 2

sistolik (mmHg) <120 120-139 140-159 160

diastolik (mmHg) <80 80-89 90-99 100

Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau telah terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah >180/120 mmHg dikategotikan sebagai hipertensi emergensi atau hipertensi urgensi. Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai dengan kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit jam) untuk mencegah kerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target akut: encephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edema paru, dissecting aortic aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau hipertensi berat selama kehamilan. Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberap hari.

Komplikasi hipertensi Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endothel arteri dan mempercepat atherosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organ tubuh seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluh darah besar. Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serebrovaskular (stroke, transient ischemic attack), penyakit arteri koroner (infark miokard, angina), gagal ginjal, dementia, dan atrial fibrilasi. Bila penderita hipertensi memiliki faktor-faktor resiko kardiovaskular lain maka akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas akibat gangguan kardiovaskularnya tersebut.

C. Manifiestasi Klinik Penderita hipertensi primer yang sederhana pada umumnya tidak disertai gejala.

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Penderita hipertensi sekunder dapat disertai gejala suatu penyakit. Penderita feokromositoma dapat mengalami sakit kepala paroksimal, berkeringat, takikardia, palpitasi, dan hipotensi ortostatik. Pada aldosteronemia primer yang mungkin terjadi adalah gejala hipokalemia keram otot dan kelelahan. Penderita hipertensi sekunder pada sindrom Cushing dapat terjadi peningkatan berat badan, poliuria, edema, iregular menstruasi, jerawat, atau kelelahan otot.

D. DIAGNOSIS Hipertensi seringkali disebut sebagai silent killer karena pasien dengan hipertensi esensial biasanya tidak ada gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yang utama adalah meningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata dua kali atau lebih dalam waktu dua kali kontrol ditentukan untuk mendiagnosis hipertensi

E. ALGORITMA PENANGANAN HIPERTENSI

Obat Pilihan Pertama

Tanpa Compelling Indication

Dengan Compelling Indication

Hipertensi tahap I (TDS 140-159 atau TDD 90-99 mmHg)

Hipertensi tahap II (TDS > 160)

Obat yang spesifik untuk compelling indication. Obat antihipertensi (diuretik, inhibitor ACE, ARB, bloker

Diuretik tiazida umumnya dapat dipertimbangkan inhibitor ACE, ARB, bloker, CCB/kombinasi

Kombinasi 2 obat pada umumnya. Biasanya diuretik tiazida dengan inhibitor ACE atau ARB atau bloker

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

F. TERAPI Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal) Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko. Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII. Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

1. TERAPI NON-FARMAKOLOGI Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang sudah terlihat menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi. Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk, mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium, diet rendah natrium, aktifitas fisik, dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi, mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat. Program diet yang mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan natrium dan alkohol. 2. TERAPI FARMAKOLOGI Pemilihan obat tergantung pada derajat meningkatnya tekanan darah dan keberadaan compelling indications.

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Kebanyakan penderita hipertensi tahap 1 sebaiknya terapi diawali dengan diuretik thiazide. Penderita hipertensi tahap 2 pada umumnya diberikan terapi kombinasi, salah satu obatnya diuretik thiazide kecuali terdapat kontraindikasi.

Ada enam compelling indications yang spesifik dengan obat antihipertensi serta memberikan keuntungan yang unik. Diuretik, bloker, inhibitor Angiotensin-Converting

Enzyme

(ACE),

Angiotensin II Receptor Bloker (ARB), dan Calcium Chanel Bloker (CCB) merupakan agen primer berdasarkan pada data kerusakan organ target atau morbiditas dan kematian kardiovaskular. Bloker, 2-agonis sentral, inhhibitor adrenergik, dan vasodilator merupakan alternatif yang dapat digunakan penderita setelah mendapatkan obat pilihan pertama.

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

HIPERLIPIDEMIA DESKRIPSI PENYAKIT A. Definisi Hiperlipidemia (Hyperlipoproteinemia adalah tingginya kadar lemak

(kolesterol, trigliserida maupun keduanya) dalam darah. Lemak (disebut juga lipid) adalah zat yang kaya energi, yang berfungsi sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati dan bisa disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta empedu. Dua lemak utama dalam darah adalah kolesterol dan trigliserida. Lemak mengikat dirinya pada protein tertentu sehingga bisa mengikuti aliran darah, gabungan antara lemak dan protein ini disebut lipoprotein. Lipoprotein yang utama adalah : Kilomikron VLDL (very low density lipoproteins) LDL (low density lipoproteins) HDL (high density lipoproteins) Setiap jenis lipoprotein memiliki fungsi yang berbeda dan dipecah serta dibuang dengan cara yang sedikit berbeda. Misalnya, kilomikron berasal dari usus dan membawa lemak jenis tertentu yang telah dicerna dari usus ke dalam aliran darah. Serangkaian enzim kemudian mengambil lemak dari kilomikron yang digunakan sebagai energi atau untuk disimpan di dalam sel-sel lemak. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang lemaknya telah diambil) dibuang dari aliran darah oleh hati. Tubuh mengatur kadar lipoprotein melalui beberapa cara : Mengurangi pembentukan lipoprotein dan mengurangi jumlah lipoprotein yang masuk ke dalam darah. Meningkatkan atau menurunkan kecepatan pembuangan lipoprotein dari dalam darah. Kadar lemak yang abnormal dalam sirkulasi darah (terutama kolesterol) bisa

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

menyebabkan masalah jangka panjang. Resiko terjadinya aterosklerosis dan penyakit arteri koroner atau penyakit arteri karotis meningkat pada seseorang yang memiliki kadar kolesterol total yang tinggi. Kadar kolesterol rendah biasanya lebih baik dibandingkan dengan kadar kolesterol yang tinggi, tetapi kadar yang terlalu rendah juga tidak baik. Kadar kolesterol total yang ideal adalah 140-200 mg/dL atau kurang. Jika kadar kolesterol total mendekati 300 mg/dL, maka resiko terjadinya serangan jantung adalah lebih dari 2 kali. Tidak semua kolesterol meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung. Kolesterol yang dibawa oleh LDL (disebut juga kolesterol jahat) menyebabkan meningkatnya resiko; kolesterol yang dibawa oleh HDL (disebut juga kolesterol baik) menyebabkan menurunnya resiko dan menguntungkan. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi lebih dari 25 % dari kadar kolesterol total. Sebagai faktor resiko dari penyakit jantung atau stroke, kadar kolesterol total tidak terlalu penting dibandingkan dengan perbandingan kolesterol total dengan kolesterol HDL atau perbandingan kolesterol LDL dengan kolesterol HDL. Apakah kadar trigliserida yang tinggi meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung atau stroke, masih belum jelas. Kadar trigliserida darah diatas 250 mg/Dl dianggap abnormal, tetapi kadar yang tinggi ini tidak selalu meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis maupun penyakit arteri koroner. Kadar trigliserid yang sangat tinggi (sampai lebih dari 800 mg/dL) bisa menyebabkan pankreatitis. C. Manifestasi klinik

- Hiperkolesterolemia familiar dijelaskan dengan peningkatan selektig LDL plasma dan perubahan penyimpanan turunan kolesterol LDL pada tendon (xsntoma) dan arteri (atheroma) - Defisiensi lipoprotein lipase familial dijelaskan dengan akumulasi massif kilomikron dan berhubungan dengan meningkatnya trigliserida plasma atau pola lipoprotein tipe I. gejala yang muncul termasuk serangan berulang pankreatitis dan nyeri abdominal, munculnya xantomatis kutaneus, dan hepatosplenomegali yang diawali sejak kecil. Gejala buruk proporsional dengan asupan lemak dalam

makanan dan mengakibatkan peningkatan kilomikron. Pembentukan aterosklerosis tidak dipercepat dengan penyakit ini. - Gejala klinis pasien dengan hiperlipoprotein familial tipe III berkembang setelah umur 20 tahun yaitu xantoma striata palmaris (perubahan warna menjadi kuning

10

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

pada plmar dan berkerutnya digital); tuberosa xantoma (bulbus kutaneus xantoma (bulbus kutaneus xantoma); dan aterosklerosis parah yang melibatkan arteri coroner, carotid internal, dan aorta abdominal. - Hiperlipoprotein tipe IV umum dan terutama terjadi pada pasien dewasa obesitas, diabetes, dan hiperurisemia dan tidak memiliki xantoma. Kondisi sekunder bisa terjadi pada peminum alcohol dan diperburuk dengan stress, progestin, kontrasepsi oral, thiazide, atau blocker. - Tipe V dijelaskan dengan nyeri abdominal, pangkreatitis, munculnya xantoma, dan polineuripathy perifer. Pasien-pasien ini biasanya obesitas, hiperurisemnia, dan diabetes; peminum alcohol, eksogenus estrogen, dan gagal ginjal dapat memperburuk faktor yang telah ada. Resiko aterosklerosis meningkat dengan penyakit tipe ini.

D.

Diagnosis

- Profil lipoprotein puasa termasuk kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida seharusnya diukur pada semua orang dewasa berumur 20 tahun atau lebih setidaknya setiap 5 tahun sekali. - Pengukuran kadar kolesterol plasma (sekitar 3 % lebih rendah daripada determinasi serum) trigliserida, dan HDL setelah jam 12 jam puasa merupakan hal yang penting karena trigliserida dapat meningkatkan pada seorang yang tidak puasa, kolesterol total tidak hanua dipenuhi oleh puasa. - Pemeriksaan dua kali, 1 sampai 8 minggu secara terpisah, dengan pasien dalam kondisi asupan makanan yang stabil dan tidak memiliki penyakit akut, dianjurkan untuk meminimalisir keragaman dan untuk mendapatkan data dasar yang daoat dipercaya. Jika kolesterol total lebih besar dari 200 mg/dl, pemeriksaan keduanya dianjurkan dan jika nilainya lebih dari 30mg/dl secara terpisah, rata-rata dari tiga nilai harus digunakan. - Setelah abnormalitas lipid dipastikan hal-hal utama untuk dievaluasi adalah sejarah pasien (umur, jenis kelamin, dan jika wanita, diperhatikan status menstruasi dan estogrenya), pemeriksa fisik, dan pemeriksaan labolatorium. - Sejarah lengkap dan pemeriksaan fisik harus menggambarkan (1) ada tidaknya faktor resiko penyakit jantung (2) sejarah keluarga penyakit jantung premature atau gangguan lipid (3) ada atau tidaknya faktor sekunder hyperlipidemia, termasuk

11

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

pengobatan bersamaan; dan (4) ada tidaknya xantoma, nyeri abdominal, atau senjata pangkreas, obyetik ginjal atau hati, penyakit pembuluh darah perifer, anuerisme aortic abdominal, atau penyakit pembuluh darah otak (bruits carotid, stroke, seramgan iskemik transient). - Diabetes mealitus dikenal berhubungan dengan resiko PJK, munculnya diabetes pada pasien tanpa diketahui PJK berhubungan pada tingkat resiko yang sama dengan pasiem tanpa diabetes tapi dipastikan PJK. - Karena kolesterol total terususun atas turunan kolesterol dari LDL, VLDL, dan HDL, pemeriksaan HDL, berguna ketika kolesterol asma meningkat, HDL dapat meningkat dengan asupan alcohol cukup ( kurang dari 2x minum sehari ) olah raga, berhenti merokok, pengurangan bobot badan, konsentrasi awal, fenitoin, dan terbutalin. HDL dapat turun karena merokok, obesitas , gaya hidup yang pasif, dan obat-obatan seperti blocker. - Diagnosis defisiensi lipoprotein lipase berdasarkan kurang atau hilangnya aktifitas enzim pada plasma normal manusia atau apoliprotein C-II, yang merupakan kofaktor enzim.

12

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

E.

ALGORITMA

F.

TERAPI

1. Tujuan Terapi Tujuan yang ingin tercapai pada pengobatan adalah penurunan kolesterol total dan LDL untuk mengurangi resiko pertama atau berulang dari infark meukardiak, angina, gagal jantung, stroke, iskemia atau kejadian lain pada penyakit alterial perifer, seperti carotid stenosis atau aneurisme, aurtik abdominal. 2. Pendekatan Umum - Jika kolesterol total kurang dari 200 mg/dl, maka pasien memiliki tingkatan kolesterol yang diinginkan. Jika LDL juga diatas 40mg/dl, tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih jauh untuk pasien tanpa diketahui penyakit jantung coroner dan memiliki kurang dari dua faktor resiko.

13

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

- Pasien dengan kolesterol darah tinggi ( 200-239 mg/dl), perhitungan kofaktor resiko perlu dilakukan untuk menjelaskan resiko penyakit. - Keputusan yang berhubungan dengan klasifikasi dan pengaturan didasarkan pada tingkat kolesterol LDL. - Terdapat tiga kategori resiko yang memodifikasi hasil dan obat-obatan yang digunakan untuk terapi penurunan LDL. Kategori resiko tinggi adalah diketahui penyakit jantung coroner atau ekivalensi resiko jantung coroner, resiko untuk kejadian jantung utama adalah sama dengan atau lebih besar dari pada untuk penyakit jantung coroner yang telah ada. ( contohnya lebih dari 20% tiap tahun, atau 2% tiap tahun ). Pada kategori menengah terdapat dua faktor resiko yaitu dalam 10 tahun resiko untuk penyakit jantung coroner adalah 20% atau kurang. Kategori paling rendah adalah orang tanpa atau dengan salah satu faktor resiko, yang bisanya berhubungan dengan resiko 10 tahun penyakit jantung coroner kurang dari 10%. - ATP III mengenali gejala metabolic sebagai sasaran kedua pengurangan resiko setelah kolesterol LDL tercapai. Gejala ini dijelaskan dengan obesitas abdominal, dyslipidemia aterogenik, (peningkatan trigliserida, partikel kecil LDL, rendahnya kolesterol LDL), peningkatan tekanan darah, resistensi insulin (dengan atau tanpa toleransi glukosa), dan protrombotik dan tingkat proinflamatori. Jika gejala metabolic ini muncul, pasien kemungkinan memiliki ekivalensi resiko penyakit jantung coroner. Klasifikasi kolesterol total, LDL, dan HDL dan Trigliserida Kolesterol total < 200 mg/dl 200-239 mg/dl 240 mg/dl Kolesterol LDL < 100 mg/dl 100-129 mg/dl 130-159 mg/dl 160-189 mg/dl 190 mg/dl Kolesterol HDL Optimal Jauh atau diatas optimal Cukup tinggi Tinggi Sangat tinggi Diinginkan Cukup tinggi Tinggi

14

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

< 40 mg/dl 60 mg/dl Trigliserida < 150 mg/dl 150-199 mg/dl 200-499 mg/dl 500 mg/dl

Rendah Tinggi

Normal Cukup tinggi Tinggi Sangat tinggi

Faktor resiko terbanyak (exclusive Kolesterol LDL) yang memodifikasi kadar LDL Umur Pria : 45 tahun Wanita : 55 tahun atau menopause lebih awal tanpa perubahan terapi estrogen Sejarah keluarga penyakit jantung coroner lebih awal (infark miokardi jelas atau kematian mendadak sebelum 55 tahun dari ayah atau pria lain relasi pertama atau sebelum 65 tahun umur ibu atau wanita lain relasi pertama) Perokok Hipertensi ( 140/90 mm Hg dalam pengobatan antihipertensi) Kolesterol HDL rendah ( < 40 mg/dL)

III. URAIAN KASUS Tn. RS (55 tahun) adalah seorang penderita hiperkolesteromia semenjak 10 tahun yang lalu dan selalu patuh terhadap pengobatan yang telah dijalaninya. Selain itu dia juga menderita dan gastroesophageal-refluks disease (GERD) semenjak 5 tahun yang lalu. Sekitar 3 bulan belakangan ini dia sudah tidak lagi mengkonsumsi obat penurun kolesterol yang biasa digunakan karena dia sudah merasa sehat, dan pada hari ini dia datang ke apotik untuk membeli obat antikolesterol karena selama 3 hari terakhir dia merasa tidak sehat. Dia menduga bahwa kolesterolnya sedang tinggi. a. Riwayat Sosial

15

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Tn RS bekerja sebagai tukang kebun dan seorang perokok semenjak masih muda. Dia jarang berolah raga, akan tetapi pekerjaannya menuntut dia untuk selalu melakukan aktivitas fisik yang cukup banyak. b. Riwayat Pengobatan Lovastatin 20 mg sekali sehari (sudah tidak dikonsumsi semenjak 3 bulan yang lalu) Femotidin PRN untuk mengobati GERD c. Hasil pemeriksaan fisik dan TTV : Tinggi Berat Badan TD Nadi RR Suhu : 5 kaki 7 inchi : 72 Kg : 135/90 mmHg : 78 : 20 : 36,8 C

d. Hasil Pemeriksaan Laboratorium TC HDL LDL TG BUN Kreatinin Kadar Glukosa WBC Haemoglobin : 270 mg/dL : 36 mg/dL : 180 mg/dL : 210 mg/dL : 14 mg/dL : 1,1 mg/dL : 100 mg/dL : 6,6 x 103 /mm3 : 13,8 g/dL

16

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Hct e. Pertanyaan: 1. 2.

: 44,0%

Buatlah Analisis SOAP untuk kasus di atas ! Berikan rekomendasi terapi untuk mengobati penyakit Tn. RS. dan lakukan analisis pengobatan yang rasional !

3.

Susunlah rencana pemberian Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien !

IV. PENYELESAIAN KASUS A. Penyelesaian kasus ini dilakukan dengan metode SOAP : 1. a. b. c. d. e. f. Subyektif Nama Umur Jenis kelamin Berat badan Tinggi badan Riwayat penyakit : Tn. RS : 55 tahun : laki-laki : 72 kg : 5 kaki 7 inchi : menderita hiperkolesterolemia semenjak 10 tahun dan menderita gastroesophageal-refluks disease (GERD) semenjak 5 tahun. g. Riwayat sosial :Tn RS bekerja sebagai tukang kebun dan seorang perokok semenjak masih muda. Dia jarang berolah raga, akan tetapi pekerjaannya menuntut dia untuk selalu melakukan aktivitas fisik yang cukup banyak. h. Riwayat pengobatan : - Lovastatin 20 mg sekali sehari (sudah tidak dikonsumsi semenjak 3 bulan yang lalu) - Femotidin PRN untuk mengobati GERD 2. Obyektif Jenis pemeriksaan Tekanan Darah RR

Hasil 135/90 20

Satuan mmHg

Nilai Normal <120/80 12-18

Kesimpulan Normal Diatas normal

17

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Suhu Nadi BUN Kreatinin Kadar Glukosa TC HDL LDL TG WBC Haemoglobin Hct

36,8 78 14 1,1 100 270 36 180 210 6,6X103 13,8 44

37 60-100

Normal Normal Normal Normal Normal Diatas normal Normal Diatas normal Diatas normal Normal Normal Normal

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /mm3 g/dl %

8-25 0,5-1,5 70-100 150-200 35-55 <100 150-199 4-10 x 103 13-16 40,7-50,3

3.

Assesment pasien mengalami hiperkolesterolemia

4.

Plan Tujuan terapi : Hiperkolesterolemia : o menurunkan kolesterol total dan LDL untuk mengurangi resiko pertama atau berulang dari infark meukadiak, angina, gagal jantung, stroke, iskemia atau kejadian lain pada penyakit alterial perifer, seperti carotid stenosis atau aneurisme, aurtik abdominal. o meningkatkan kualitas hidup pasien.

Sasaran terapi : hiperkolesterolemia : o Menurunkan kolesterol < 200 mg/dL o Menurunkan angka BMI ke nilai normal 18,50 24,99

1. Terapi Non Farmakologi -

Menurunkan langsung konsumsi lemak total, lemak jenuh, dan kolesterol. Dengan cara mengurangi konsumsi kolesterol, <7% lemak jenuh, 25% sampai 35% lemak total 50% sampai 60% karbohidrat, dan 15% protein total calories,

18

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Serta mengkonsumsi makanan berserat larut (10 sampai 25 gram / hari) untuk mengurangi kolesterol LDL.

2. Terapi Farmakologi : - Simvastatin 20 mg, 1x sehari - Famotidine 20 mg (bila perlu) B. Analisis penggunaan obat yang rasional : Tepat indikasi Nama Obat Simvastatin Penurunan kadar Menghambat kompetitif secara koenzim 3( TI Indikasi Mekanisme Kerja Keterangan

kolesterol total dan LDL pada penderita kolesterolemia primer(tipe IIa dan IIb) kadar . Penurunan kolesterol

hidroksi-3-etilglutaril

HMG CoA ) reduktase yakni enzim yang berperan pada sintesis di kolesterol hati, konversi reduktase

terutama mengganggu HMG CoA

lipoprotein densitas rendah penderita hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia pada

menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam

biosintesis kolesterol denovo.pengurangan LDL dan sintesis

peningkatan

katabolisme LDL dimediasi melalui reseptor LDL

menjadi prinsip kerja untuk efek penurunan lipid. Famotidin bekerja dengan Famotidine Tukak lambung dan menghambat secara tukak duodenum, kompetitif reseptor histamin refluks sindrom esophagus, H2.
Aktivitas farmakologi yang Zollinger

TI

19

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Ellison

penting

dan

famotidin

adalah menghambat sekresi gastrik, sehingga volume sekresi gastnk dan konsentrasi asam menurun.

Tepat Obat Nama Obat simvastatin Alasan dipilihnya Obat Statin saat ini merupakan hipolipimedik yang paling efektif dan aman. Obat ini terutama efektif untuk menurunkan kolesterol Famotidine Terapi jangka pendek pengobatan ulkus TO Keterangan TO

duodenum akut. Pemeliharaan pasien ulkus duodenum pada dosis yang dikurangi sesudah sembuh dari tukak aktif.

Tepat Dosis Nama Obat simvastatin Famotidine Dosis rekomendasi 10 - 40 mg x 1 hari 20 40mg x 1hari Dosis pemakaian 10 mg x 1 hari 20mg x 1 hari Keterangan TD TD

Tepat Pasien Nama Obat simvastatin Kontra Indikasi Hipersensitif terhadap simvastatin Keterangan atau TP

komponen obat. penderita penyakit hati aktif atau peningkatan kadar transaminase serum yang persisten, wanita hamil dan menyusui. Famotidine Hipersensitif terhadap famotidin. TP

20

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Tepat Regimen Nama Obat Simvastatin Regimen dosis Keterangan - sediaan berbentuk tablet 10 mg TR - frekuensi penggunaan 1 x sehari setiap malam -sediaan berbentuk tablet 20 mg TR - frekuensi penggunaan 1x sehari ( bila perlu)

Famotidin

Waspada Efek Samping Obat Nama Obat Simvastatin Efek samping keluhan abdomen ringan, ruam Keterangan kulit, Waspada

rangsangan gatal, sakit kepala, lelah, gangguan ESO tidur. Kenaikan konsentrasi transaminase. Nyeri otot, kejang otot, rhabdomiolisis, miopati. Famotidine Sakit kepala, pusing, konstipasi dan diare. Waspada ESO Thrombocytopenia dan arthralgia.

Tersedia dan terjangkau Nama Obat Simvastatin Harga Keterangan

1 box 3strip @10 tablet Rp. Tersedia dan terjangkau 14.700,-

Famotidine

Tab 20mg x 30 Rp. 71.500,-

Tersedia dan terjangkau

C. Monitoring dan Evaluasi Obat : Monitoring kadar kolesterol, hingga kadar kolesterol turun mencapai <200 mg/dl. Monitoring tekanan darah hinggal mencapai 120 mmHg/80 mmHg.

D. KIE (komunikasi, informasi, dan Edukasi) Memberikan informasi kepada pasien untuk meminum obat secara teratur dan jangan menghentikan obat secara mendadak.

21

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Dianjurkan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan penyakit (tekanan darah dan kolesterol).

Memberikan informasi kepada pasien tentang aturan pemakaian obat, efek samping.

Memberikan masukan kepada pasien atau keluarga, untuk berkonsultasi kepada dokter, tentang perkembangan penyakit.

Pasien harus mengubah gaya hidup terutama untuk mengurangi mengkonsumsi makanan cepat saji, banyak makanan yang berserat tinggi dan olahraga ringan secara teratur, dilarang mengkonsumsi minuman beralkohol.

V. PEMBAHASAN Pada kasus ini Tuan RS yang berusia 55 tahun menderita hiperkolesteromia semenjak 10 tahun yang lalu dan dia juga menderita gastroesophageal-refluks disease (GERD) semenjak 5 tahun yang lalu. Dari data fisik dan TTV yang telah dilakukan oleh Tuan RS diketahui bahwa hasil yang didapat tuan RS mengalami pra obesitas, sedangkan dari hasil pemeriksaan laboratorium tuan RS diketahui bahwa nilai total kolesterol (TC), LDL dan Trigliserid melebihi batas normal. Dari riwayat sosial Tn RS bekerja sebagai tukang kebun dan seorang perokok semenjak masih muda. Dia jarang berolah raga, akan tetapi pekerjaannya menuntut dia untuk selalu melakukan aktivitas fisik yang cukup banyak. Pengobatan yang sudah dijalani oleh Tn RS yaitu Lovastatin 20 mg sekali sehari (sudah tidak dikonsumsi semenjak 3 bulan yang lalu) dan Femotidin PRN untuk mengobati GERD ( jika perlu ). Dari keterangan yang diperoleh Tn RS menderita hiperkolesterolemia dan penyakit GERD. Hiperlipidemia merupakan tingginya kadar lemak (kolesterol, trigliserida maupun keduanya) dalam darah. Lemak (disebut juga lipid) adalah zat yang kaya energi, yang berfungsi sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme tubuh. Obat-obat yang digunakan untuk penyakit hiperlipidemia yaitu :

22

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Dari obat-obat tersebut yang diambil adalah dari golongan statin, alasan dipilih golongan statin karena dapat menurunkan kadar Total kolesterol (TC), LDL, dan TG berdasarkan tabel dibawah ini :
8

Table 1: Lipid Lowering Dose Ranges Drug Lovastatin* Strength 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg 80 mg XL 10 mg 20 mg 40 mg 5 mg 10 mg Dose 10 mg QD 20 mg QD 40 mg QD 40 mg BID 10 mg QD 20 mg QD 40 mg QD 80 mg QD 20 mg QD 40 mg QD 80 mg QD 10 mg QD 20 mg QD 40 mg QD 5 mg QD 10 mg QD % LDLC 22% 29% 31% 48% 38% 46% 51% 54% 17% 23% 35% 19% 24% 34% 45% 52% % HDLC 4% 7% 5% 8% 6% 5% 5% 1% 1% 3% 8% 10% 3% 6% 13% 14% %Trig s 5% 12% 2% 13% 13% 20% 32% 25% 5% 13% 11% 3% 15% 10% 35% 10% % TC 12% 21% 23% 36% 28% 35% 40% 42% 13% 19% 20% 13% 18% 24% 33% 36%

Atorvastatin

Fluvastatin

Pravastatin

Rosuvastati

23

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Simvastatin

20 mg 40 mg 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

20 mg QD 40 mg QD 5 mg QD 10 mg QD 20 mg QD 40 mg QD 80 mg QD

55% 63% 24% 28% 35% 41% 47%

8% 10% 7% 7% 5% 10% 12%

23% 28% 12% 12% 17% 15% 36%

40% 46% 17% 21% 26% 30% 36%

Simvastatin dipilih berdasarkan mekanisme kerja karena golangan statin merupakan agen paling poten untuk menurunkan LDL dan ditoleransi paling baik dengan mekanisme kerja menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A (HMGCoA) reduktase, mengganggu konversi HMG-CoA reduktase menjadi mevalonate, tahap yang menentukan dalam biosintesis kolesterol de-novo. Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL dimedasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk efek penurunan lipid. simvastatin 10 mg hanya menurunkan

sintesis LDL ( iso farmakoterapi, 2008 hal 112 dan 115). Didalam data diatas TG pasien juga diatas normal tapi pada kasus kali ini kami tidak memberikan obat kepada pasien karena TG dapat diturunkan dengan pola hidup yang baik misalnya pasien harus mengurangi konsumsi merokok, mengurangi makanan yang banyak mengandung lemak (gorengan, masakan padang, mie instan) dan memperbanyak minum air putih. Pengobatan dengan menggunakan simvastatin diberikan dengan dosis 10 mg sehari sekali pada malam hari dikarenakan proses sintesis kolesterol terjadi pada malam hari, karena tubuh tidak melakukan aktivitas sehingga sintesis kolesterol menjadi lebih tinggi, maka dengan pemberian obat pada malam hari sintesis kolesterol dapat dihambat. Selain itu obat simvastatin mudah didapat dan harganya terjangkau. Selain penyakit hiperkolesterolemia Tn RS juga mempunyai riwayat penyakit GERD. penyakit gastroesophageal reflux (GERD) yaitu suatu kondisi dimana aliran balik asam lambung menuju saluran esophagus (saluran yang menghubungkan mulut dan lambung) sehingga menyebabkan rasa panas (disekitar dada) dan cedera esophagus akibat terkikis oleh asam lambung; serta digunakan pada kondisi di mana lambung menghasilkan asam terlalu banyak. Menurut hasil diskusi bahwa pada penyakit GERD tidak dikeluhkan oleh pasien sehingga hanya dimonitoring saja. Obat yang telah digunakan yaitu famotidin yang bekerja dengan menyembuhkan duodenum dan tukak lambung dengan cara mengurangi sekresi asam lambung sebagai akibat hambatan antagonis reseptor H2. Pemakaian famotidin digunakan jika perlu.

24

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Monitoring Efektifitas Terapi, Penilaian hasil terapi dapat dilakukan dengan melihat hilangnya/berkurangnya keluhan yang dirasakan oleh Tn.RS, selain itu dilakukan monitoring dengan pengukuran kadar kolesterol dan kadar trigliserid dalam darah. Hal ini untuk mengetahui penurunan atau kenaikan kadar kolesterol dan kadar trigliserid.. Pemeriksaan profil lipid ini selanjutnya dapat dilakukan setiap 1 tahun sekali, dan penurunan berat badan dapat dilakukan setiap kontrol.

Komunikasi, Informasi dan Edukasi meliputi : 1. Komunikasi, pasien perlu dikomunikasikan tentang penyakit yang diderita dan tujuan pengobatan agar pasien lebih memahami dan pasien lebih patuh menjalankan terapi. 2. Informasi yang perlu diberikan kepada pasien tentang obat yang dipakai meliputi aturan pakai dan efek samping yang mungkin terjadi, pasien juga diharapkan tidak menghentikan pemakaian obat secara tiba-tiba dan harus meminum obat sesuai dengan petunjuk dokter. Bila muncul efek samping, pasien harus segera konsultasi ke dokter. 3. Edukasi pasien untuk melakukan pemantauan kadar kolesterol bisa secara mandiri ataupun dengan menghubungi klinik terdekat, untuk memantau perkembangan penyakit. Pasien juga perlu diedukasi pentingnya terapi non farmakologi seperti menghentikan secara perlahan-lahan kebiasaan merokok, mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung lemak seperti gorengan, untuk menunjang terapi farmakologi. Kedua terapi ini harus dijalankan bersamaan agar tujuan terapi tercapai.

VI. KESIMPULAN 1. Pasien Tn.RS (55 tahun) di diagnose mengalami kekambuhan

hiperkolesterolmia disertai penyakit GERD. Disarankan mengikuti: 2. Terapi farmakologi - Simvastatin tablet - Famotidin tablet 3. Terapi non farmakologi - Menurunkan langsung konsumsi lemak total, lemak jenuh, dan kolesterol. Dengan cara mengurangi konsumsi kolesterol, <7% lemak jenuh, 25% sampai 35% lemak total 50% sampai 60% karbohidrat, dan 15% protein total calories, 10 mg 1x sehari sebelum tidur malam 20mg 1x sehari bila perlu

25

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Serta mengkonsumsi makanan berserat larut (10 sampai 25 gram / hari) untuk mengurangi kolesterol LDL.

VII. PERTANYAAN 1. Tegar Bagus: dalam kasus ini pasien menderita 2 penyakit yaitu hiperkolesterolmia dan GERD, tetapi obat yang ditampilkan hanya obat kolesterol apa GERDnya tidak diobati? Jawab: GERD tetap diobati dengan famotidin tablet 20 mg sekali sehari (jika perlu) 2. Yulistikom: bagaimana bila pasien lupa meminum obat kolesterol? tindakan apa yang perlu disarankan? Jawab: bila pasien lupa minum obat kolesterol, pasien tidak perlu minum obat di pagi harinya, tetapi diminum kembali pada malam hari berikutnya dikarenakan pemberian simvastatin pada malam hari memberikan efek penurunan LDL lebih optimal dibandingkan bila diberikan pada pagi atau siang hari. Diperkirakan pula produksi kolesterol dalam tubuh pada malam hari sehingga pemakaian simvastatin lebih efektif bila diberikan pada malam hari. 3. Tri : di Objective disebutkan pasien mengalami pra obesitas, apa dasarnya dan Bagaimana perhitungannya? Jawab: Perhitungan berat badan konvesional (biasa) -Remaja dan dewasa : BBI = (TB - 100) x 90% Bbi = (168-100)x 90%=61,2 -Rumus BMI (Body Mass Index) (BMI) = Berat Badan (Kg) / (Tinggi badan (m) x Tinggi badan(m) BMI = 72/(1,68x1,68)=25,5

Klasifikasi

BMI(kg/m2) Nilai dasar batas Nilai batas tambahan <18.50 <16.00 16.00 16.99

Kurus Sangat kurus Kurus

<18.50 <16.00 16.00 16.99

26

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

Agak kurus

17.00 18.49

17.00 18.49 18.50 22.99

Normal Kegemukan

18.50 24.99 >=25.00

23.00 24.99 >=25.00 25.00 27.49

Pra-obesitas Obesitas

25.00 29.99 >=30.00

27.50 29.99 >=30.00 30.00 32.49

Obesitas kelas I

30.00 34.99

32.50 34.99 35.00 37.49

Obesitas kelas II

35.00 39.99

37.50 39.99 >=40.00

Obesitas kelas III >=40.00

4.

Fatur : edukasi seperti apa yang perlu diberikan pada pasien sehubungan dengan Kebiasaan merokok yang sulit untuk dihentikan? Jawab:dengan memberikan edukasi pada pasien bahwa merokok akan berpengaruh terhadap konsumsi obat dimana ketika menggunakan obat dan pasien mengkonsumsi rokok akan berpengaruh terhadap metabolisme obat karena rokok bersifat induktor. Dan memberitahukan untuk pasien agar mengurangi konsumsi rokok bahkan kalau bisa menghentikan. Agar terapi yang diberikan bisa memberikan efek yang optimal.

5. Tambahan dari Pak Yance: apa alasan lebih memilih golongan statin dibandingkan dengan golongan lain seperti golongan fibrat? Jawab:berdasarkan mekanisme kerja karena golangan statin merupakan agen paling poten untuk menurunkan LDL dan ditoleransi paling baik dengan mekanisme kerja menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A

(HMG-CoA) reduktase,

mengganggu konversi HMG-CoA reduktase menentukan dalam biosintesis kolesterol

menjadi mevalonate, tahap yang de-novo.

27

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)

VIII. DAFTAR PUSTAKA

Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 6th Edition. New York : McGraw Hill. Wells BG, Dipiro JT, Schwinghammer TL, Dipiro CV. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Edition. New York : McGraw Hill. Anonim, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi keempat jilid I. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Anonim.2010.Informasi Spesialite Obat Indonesia.Volume 45.PT ISFI.Jakarta Sukandar, Elin Yulianah.dkk.2009.ISO Farmakoterapi.PT.ISFI.Jakarta Katzug,Batram. 2001. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta. SalembaMerdeka

Tjay, T.H. & Rahardja, K. 2002. Obat-obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek-efek Sampingnya. Edisi Kelima. Cetakan Kedua. Penerbit PT Elex Media Komputindo. Jakarta. Hal. 510.

Anonym.1997, farmakologi dan terapi Edisi 5. Departemen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta UPT Balai Informasi Teknologi LIPI Pangan & Kesehatan Copyright2009

28

Gangguan pada pembuluh darah (Kel. IIE)