JU MEDICINSKA KOLA BANJA LUKA

NOVOROENE
Seminarski rad

Mentor: Stefanovid dr Sneana, spec. dermatovenerolog, profesor

Uenici: Matid Sanja Kneevid Aleksandar

Banja Luka, septembar 2013. god.

SADRAJ Uvod........................................................................................................3 Normalan poroaj i postupak sa zdravim novoroenetom..................4 Adaptacija novoroeneta na vanmaterine uslove ivota7 Procjena vitalnosti novoroeneta po Apgar metodi-Apgar skor...........8 Fizioloke i klinike osobenosti novoroeneta......................................9 Reanimacija novoroeneta..................................................................14 Ishrana novoroeneta............................................ ..............................16 Literatura................................................................................................18

Uvod
Roenjem dijete prelazi u jedan drugi period, period novororoeneta. Novoroene je, prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, svako dijete roeno nakon 28. nedjelje trudnode. Period novoeneta traje etiri sedmice (28 dana). Neonatologija je oblast pedijatrije koja izuava fiziologiju i patologiju djeteta u prvih 28 dana ivota. Neonatalna medicina se bavi i uzrastom do este nedjelje ivota ukoliko se radi o patolokim stanjima koja su u neposrednoj etiopatogenetskoj vezi sa trudnodom i poroajem. U biolokom smislu, razdoblje novoroeneta traje do zavretka prilagoavanja djeteta vanmaterinim uslovima ivota. Neki je odreuju asom nestanka vanjskih znakova intrauterinog ivota: npr. otpadanjem pupane vrpce i zarastanjem pupane ranice u dobi izmeu 10-15 dana.

Normalan poroaj i postupak sa zdravim djetetom

Normalan poroaj se smatra fiziolokim procesom i u novije vrijeme u sredinama sa visoko kvalitetnom perinatalnom, posebno antenatalnom zatitom, znaajan procenat poroaja obavlja se u kudnim uslovima. Mada se ovakav pristup moe smatrati krajnodu koja jo uvijek izaziva odereene kontroverze, injenica je da postoji tenja da se poroaj odigra u uslovima koji su priblini kudnoj atmosferi. Pored mogudnosti da poroaju prisustvuje otac, u savremenim porodilitima umesto klasine poroajne sale postoje zasebne sobe koje uz svu neophodnu opremu prikazanu na slici 1, predstavljaju znatno humaniji, intimniji i komforniji ambijent. Nevezano za prostor, postupci neposrednog postnatalnog zbrinjavanja novoroeneta odvijaju se po ustaljenom i opte prihvadenom redosljedu u cilju optimalne postnatalne adaptacije novoroenog djeteta. Odmah po kompletnoj ekspulziji i klemovanju puane vrpce, zdravo novoroene pravi prvi udah praden snanim plaem. U tom sluaju sve je uobiajenije da se dijete do presjecanja pupanika stavi majci na grudi. Pored psihoemocijalnog aspekta, odlaganjem presjecanja puanika do prestanka njegovih pulzacija novoroenom djetetu se doprema dodanta koliina krvi. Prvo presjecanje pupanika vri se neposredno iznad mjesta klemovanja i potom se dijete prenosi na sterilnu i zagrijanu podlogu (optimalno na babiterm). Paljivom i njenom sukcijom sa negativnim pritiskom (energina i dugotrajna sukcija moe provocirati bradikardiju) iz usta i drijela se otklanja zaostali sadraj i istovremeno se procjenjuje vitatalnost novoroeneta (Apgar skor). Ukoliko se radi o vitalnom novoroenetu, nakon postavljanja plastinog klipa pristupa se zavrnom presjecanju pupanika (Slika 2.).Prilikom presjecanja pupanika treba provjeriti poloaj i broj krvnih sudova. Normalno se na poloajima koji prema brojaniku asovnika odgovaraju brojevima 9 i 3 nalaze sedefaste, vrsto kontrahovane umbilikalne arterije, dok se vena sa zjapedim otvorom nalazi na poloaju broja 12. Nakon toga se definitivno podvee pupkovina sterilnim povezom nekoliko centimetara od koe i pravi se posebna kopa za jednokratnu upotrebu. Bataljak se pokrije i zavije suhom sterilnom gazom. Uz dobru njegu nakon 7 dana bataljak
4

otpada. Ostali postupci neposrednog zbrinjavanja zdravog novoroeneta podrazumijevaju mjerenje tjelesne mase, tjelesne duine i obima glave, ukapavanje antibiotskih kapi u oi i intramuskularno davanje 1 mg vitamina K u cilju prevencije hemoragijske bolesti novoroeneta. Uobiajeno prvo kupanje danas se sve manje preporuuje. Osim to je veoma efikasan ovlaiva koe, kazeozni verniks ima i antiinfektivna svojstva i njegovo tradicionalno energino uklanjanjanje se vie ne smatra neophodnim. Zahvaljujudi dostupnosti interneta i sve boljoj informisanosti, na tome sve ede insistiraju i roditelji. Prije smijetaja deteta u prostor za novoroenad ili u sobu sa majkom obavlja se prvi pregled. Boravak zdravog novoroeneta nakon nekomplikovanog poroaja prirodnim putem ograniava se na tri dana. U tom periodu se naroita panja posveduje podsticanju dojenja. Shodno tome novoroene je smjeteno uz majku kojoj se prua pomod u uspostavljanju i odravanju laktacije. Za skrining na fenilketonuriju i kongenitalnu hipotireozu (skrining postupci koji su u naoj zemlji obuhvadeni obaveznom zdravstvenom zatitom) pred otpust se punkcijom pete uzima uzorak kapilarne krvi koji se nanosi naposeban filter papir (Slika 3.). Istovremeno se novoroene vakcinie protiv tuberkuloze (BCG vakcina) i prima prvu dozu vakcine protiv hepatitisa B.

Slika 1. Savremena prostorija za poroaj (porodilite u Doha Clinic Hospital u Kataru) a. Leaj za poroaj b. Babiterm za prihvat novoroeneta c. Grijaja sa svjetlom d. Ureaj za sukciju sa mjeraem negativnog pritiska e. Monitor sranog rada i saturacije hemoglobina O2 (pulsni oksimetar).

Slika 2. a.Novoroene na majinim grudima. b. Prvo presecanje pupanika. c. Postavljanje plastinog klipa. d. Zavrno presjecanje pupanika.

Slika 3. Uzimanje uzorka kapilarne krvi za neonatalni skrining.

Adaptacija novoroeneta na vanmaterine uslove ivota Disanje

Presjecanjem pupane vrpce sprjeava se dalje dovoenje kiseonika iz placente. U krvi novoroeneta nakuplja se ugljen-dioksid koji nadrauje centar za disanje. Pod dejstvom centra za disanje pluda se refleksno otvaraju I izazivaju prvi udisaj, koji je obino u obliku krika, a javlja se najdue 15 sekundi po roenju. Da bi pluda preuzela svoju funkciju vanjskog disanja, moraju se u kratkom vremenskom roku od nekoliko sekundi ili minut, dogoditi vane promjene. Tekudina koja je od asa roenja ispunjavala pluda mora biti odstranjena. Pludne alveole moraju se trajno ispuniti zrakom koji dijelom treba ostati ondje nakon maksimalnog ekspiriuma. Protok krvi kroz pluda mora se uvedati est do deset puta. Takozvani centri za disanje u mozgu moraju preuzeti svoju funkciju od prvog do posljednjeg daha ivota. Srani rad-puls Srce je u odnosu na druge organe relativno vede nego kod odraslog, a zbog visoke dijafragme, poloeno je vie popreno. Srana radnja novoroeneta je ritmina i snana. Tzv. prelazna faza novoroenakog krvotoka obino traje od roenja najmanje 4, a obino ne due od 12 sati. Krvni pritisak iznosi 60-80/4060mm Hg, pa se postepeno povedava. Temperatura Novoroeno dijete je homeoterm kao i odrasli, ali raspon temperature okoline unutar kojeg moe odravati svoju temperaturu tijela konstantnom, puno ui. Uzrok tome je slabija termika izolacija povrine tijela (tanka koa i potkono masno tkivo) i relativno velika tjelesna povrina u odnosu na malu tjelesnu masu i njezin mali toplinski kapacitet. Tako novoroene moe lako da se pretopli ili rashladi. Termoregulacioni mehanizam je naroito slab prvih 12-24 asa i u tom periodu treba sprovesti posebnu njegu.

Procjena vitalnosti novoroeneta po Apgar metodi-Apgar skor

Sredinom prolog vijeka ameriki anesteziolog Virdinija Apgar uvela je u kliniku praksu jednostavan metod procjene vitalnosti novoroeneta neposredno po roenju. Postupak podrazumijeva ocjenu pet pokazatelja od kojih svaki nosi 2,1,ili 0 bodova tako da se zbirna ocena, tzv. Apgar skor moe kretati u rasponu od 0 10. boja koe 0 blijeda ili modra; 1 koa na telu ruiasta, udovi modri; 2 ruiasta u celini puls 0 nije primetan; 1 ispod 100 otkucaja u minuti; 2 preko 100 otkicaja u minuti refleksni nadraaj 0 nema odgovora na nadraaj; 1 postoji grimasa; 2 glasan pla tonus miida 0 oputen; 1 pokretanje udova;2 ivahna aktivnost disanje 0 nema ga; 1 usporeno, nepravilno; 2 dobro (pla, disanje) Normalnim se smatra Apgar skor u rasponu od 8 10, skor od 4 7 ukazuje na umjerenu, a skor od 0 3 na teku neuromiidnu depresiju do koje najede dolazi usled perinatalne asfiksije. Uobuajeno je da se procjena po Apgar metodi vri dva puta u prvom i petom minutu po roenju deteta. Danas se, vedi znaaj pridaje skoru u petom minutu koji oznaava brzinu adaptacije zdravog, odnosno dinamiku oporavka asfiktinog novoroeneta. Ukoliko je petominutni Apgar skor 7 ili nii, procjena se ponavljano vri na svakih pet minuta do postizanja normalnog raspona (tzv.produeni Apgar skor).

Fizioloke i klinike osobenosti novoroeneta

Prvi pregled novoroeneta se obavlja odmah nakon roenja. Pregled novoroeneta ima tri cilja: 1. potvrivanje stanja zdravlja odnosno iskljuenje (dijagnostika) bolesti; 2. otkrivanje kongenitalnih anomalija; 3. otkrivanje poroajnih povreda.

Koa
Koa zdravog novoroeneta je ruiasta i bez patolokih promena. Na koi treba prilikom prvog pregleda uoiti cijanozu, utu prebojenost, petehije itd. Milije su fizioloka promjena u vidu sitnih bijelih papula na licu i nosu. Marmorizacija koe i akrocijanoza (cijanoza aka i stopala) obino nisu patoloki znaci ved posljedica vazomotorne i temperaturne nestabilnosti novoroeneta. Mongolska mrlja je tranzitorna tamno plava makula razliitih dimenzija u lumbosakralnom predjelu ili na koi gluteusa i javlja se kod 90% novoroenadi naroda azijskog i afrikog porekla. Do kraja prve godine ivota obino izblijedi i vie se ne vidi. Fizioloka utica je sasvim uobiajena pojava kod novoroeneta i najede se javlja drugog ili tredeg dana po roenju. Nestaje nakon nekoliko dana. Bilirubin, uto obojeni krajnji proizvod normalne razgradnje crvenih krvnih zrnaca koja nose kiseonik, obino se isti iz krvotoka i prerauje u jetri, a potom eleminie putem bubrega. Novoroene proizvodi vie bilirubina nego to njegovi nezreli jetra i bubrezi mogu da podnesu. Zato se bilirubin nagomilava u krvi i daje koi udkastu nijansu. Kod neke potpuno zdrave novoroenadi koja se hrane majinim mlijekom moe dodi do pojave tzv. laktacijske utice, koja je takoe potpuno bezazlena. Prerana pojava novoroenake utice, u prva 24 ili 36 asa uvijek je patoloka, pa trai hitne terapijske i dijagnostike mjere. Nevus flameus predstavlja crvenilo koje se javlja u predjelu potiljka, nosa i usana kod 25-50% novoroenadi. Potpuno je benignog porijekla, sa lica nestaje za oko 18 mjeseci dok ostali obino ostaju cijelog ivota.

Mongolska pjega

Nevus flameus

10

Glava
Nakon poroaja lobanja moe imati izmjenjen oblik i dimenzije usljed izloenosti pritisku. Otvorene suture omogudavaju remodeliranje tako da se normalan oblik uspostavlja nakon kradeg perioda. Prepoznavanje patolokih oblika lobanje (dolihocefalija, brahicefalija, plagiocefalija itd.) je od znaaja, jer moe ukazivati na srastanje (sinostozu) odreene suture. Potrebno je palpirati sve suture kao i fontanele. Velika fontanela je romboidnog oblika, u nivou poglavine i meka pri palpaciji. Napeta je kod hidrocefalusa, intrakranijalnog krvarenja, meningitisa itd. Uvuena je najede kod dehidracije. Mala fontanela treba da je otvorena 0,25-1 cm. Prosjean obim glave kod terminskog novoroeneta je 34-38 cm. Nos treba da je bez deformiteta i prohodnih nosnica, to se najbolje potvruje kada se dijete hrani, odnosno die na nos.

Vrat i grudni ko
Grudni ko je zvonastog oblika. Dimenzije i razvijenost mamila ukazuju na gestacionu starost. Uobiajeno je da kod vedine novoroenadi mlene lijezde stvaraju mlijeko u prvih 15-ak dana (efekat dejstva hormona majke).

Abdomen
Obino je lako iznad ravni grudnog koa. Jetra se normalno moe palpirati do 2 cm ispod desnog rebarnog luka. Ivica slezine se rijetko moe palpirati (15% novoroenadi). Prvih 6 do 8 asova crijeva su sterilna, a zatim se u njih naseljavaju bakterije, naroito kada pone dojenje. Nakon nedjelju dana dijete ved ima normalnu crijevnu floru. Crijevo novoroeneta ispunjeno je crnozelenom, ilavom, ljepljivom, bezmirisnom masom, mekonijumom, koji bude izluen obino ved u prvih 12 sati. Ne pojavi li se mekonijum u prva 24 sata ivota, trebamo utvrditi uzrok. Prvo mokrenje se javlja kod 95% novoroenadi u prvom danu ivota, a poslije toga mogu prodi i 24 sata da ne bude mikcije.

11

Genitalije
Kod terminskog novoroeneta testisi su u skrotumu koji ima dobro izraene nabore, a kod djevojica velike usne pokrivaju male. Kod enskog novoroeneta se u prvoj nedelji moe javiti bjeliasti vaginalni sekret u kome moe biti i tragova krvi. Pojava je fizioloka i rezultat je dejstva hormona majke.

Ekstremiteti
Oni su relativno kratki i dostiu 1/3 duine tijela. Nakon roenja rastu brzo, pa noge ostaju due od ruku. Karlica ima horizontalan poloaj i pokretljiva je.

Neuroloki pregled novoroeneta

Neuroloki pregled treba obavljati kada je novoroene budno i mirno, u protivnom pregled treba odloiti, jer se nede dobiti realna procjena. Stanja svesti procenjuje se posmatranjem stepena depresije (somnolencija, sopor, koma) ili ekscitacije. Kvalitet plaa je vana neuroloka kategorija i opisuje se kao snaan, krepak ili patoloki (slab, apatian, piskav, afonian itd.). Posmatranjem takoe treba provjeriti spontanu pokretljivost onih jabuica. Fizioloki strabizam je prisutan do 2. meseca kada dijete poinje da fiksira pogled. Neuroloki pregled u uem smislu ima tri osnovna dijela: 1. procjena poloaja; 2. ispitivanje tonusa; 3. ispitivanje neonatalnih (primitivnih) refleksa. Normalan poloaj tijela novoroeneta je djelimina fleksija ekstremiteta. Postoji spontana motorna aktivnost ako je dijete budno. Ispitivanjem tonusa provjerava se aktivan tonus (podizanje/dranje glave, odupiranje nogama iz leedeg poloaja na trbuhu prilikom nadraaja tabana) i pasivan tonus koji predstavlja i neuromuskularne znake gestacijske zrelosti.Tetivni refleksi su kod novoroeneta prisutni. Najlake se izaziva patelarni refleks, potom refleks bicepsa, a ponekad se moe izazvati i Ahilov refleks. Neonatalni (arhaini, primitivni) refleksi su prisutni samo kod novoroeneta. Refleksi se odravaju 2-4 meseca (Morov do 6. meseca) i nakon toga se normalno

12

vie nikada ne javljaju. U svakodnevnom radu se najede ispitju sljededi neonatalni primitivni refleksi: Refleks sisanja i gutanja: najjednostavnije je da dijete sisa u naruju majke ili se ponudi flaica sa tenodu (mleko, aj, voda). Refleks sisanja se proverava i stavljanjem istog malog prsta ispitivaa u usta djeteta, a gutanja tako to se kapaljkom sipa 2-3 kapi tenosti na bazu jezika. Rooting refleks (refleks etiri take): draenjem gornje, donje ili uglova usana pomera glavu, hode da uhvati izvor nadraaja (dojku, cuclu, prst ispitivaa). Simetrini vratni refleks: flektiranjem glave prema toraksu, dolazi do fleksije nogu. Asimetrini vratni refleks (Magnusov ili refleks maevaoca):glava se ponavljano bono okrede u obje strane; pri svakom okretanju dolazi do ekstenzije ruke i noge na istoj, a fleksije ruke i noge na suprotnoj strani. Refleks hvatanja: na rukama se izaziva stavljanjem po jednog prsta ispitivaa u obje ake djeteta. i pri povlaneju na gore postie seda dijete samo dri prste ispitivaa. Na nogama se izaziva pritiskom vrhovima oba palca ispitivaa na tabane djeteta neposredno ispod prstiju stopala; odgovor je fleksija prstiju oba stopala (obratiti panju na simetriju !) Automatski hod i preskakanje: dijete se obuhvati sa obje ake ispitivaa ispod pazuha, dovede u uspravan poloaj, a zatim osloni na podlogu i lako nagne napred kako bi se izazvali pokreti koraanja (normalno je da napravi nekoliko koraka). Morov refleks: pri poloaju na ledjima arav na kome dijete lei naglo se povue; slijedi naglo irenje ruku i prstiju aka, a potom adukcija ruku (reakcija obgrljavanja) i skupljanje prstiju. Refleks se gubi nakon 3 ili 4 mjeseca.

13

Reanimacija novoroeneta
Reanimacija podrazumijeva urgentne postupke uspostavljanja i odravanja odgovarajude respiratorne i cirkulatorne funkcije. Smatra se da oko 10% novoroenadi u neposrednom postnatalnom periodu zahteva neku vrstu pomodi u cilju zapoinjanja spontanog disanja. Osnovne mjere reanimacije obuhvataju uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva otklanjanjem stranog sadraja sukcijom pod negativnim pritiskom. Pri tome treba voditi rauna da energina i dugotrajna sukcija moe provocirati bradikardiju. Sljededi korak je zapoinjanje asistirane ventilacije balonom i maskom. Ispravna tehnika ovog postupka zahtijeva da je glava novoroeneta u neutralnom poloaju. Maska prilagoena tjelesnoj masi i gestaciji novoroeneta postavlja se preko nosa i usta dovoljno vrsto da nema gubitka vazduha prilikom insuflacije balona, kao ni traume hrskavica nosa i oiju. Ispravno fiksiranje maske postie se postavljanjem palca i kaiprsta na obod maske, dok srednji prst prihvata i lagano podie navie koren brade novoroeneta (tzv. E poloaj prstiju reanimatora). Time se obezbjeuje neutralni poloaj glave u odnosu na grudni ko (Slika 4.A). Insuflacija balona vri se ritmom od oko 40 / min. i pritiskom kojim se postie vidljivo odizanje grudnog koa. Ispravna tehnika asistirane ventilacije balonom i maskom de kod vedine asfiktine novoroenasi brzo dovesti do normalizacije pulsa i boje koe, a potom i uspostavljanja spontanog disanja. Ukoliko ovi znaci oporavka izostanu, naroito ako je frekvencija pulsa nia od 50/min. ili nastane srani zastoj, neodlono se pristupa spoljanjoj masai srca. Grudni ko novoroeneta se obuhvata dlanovima koji slue kao vrsta podloga, dok se kompresija grudnog koa vri palevima u predelu srednje sternalne linije, 1 cm iznad intermamilarne linije (Slika 4). Grudni ko se komprimuje do 1/3 svog dijametra ritmom od oko 120 / min. Ukoliko osnovne mere ne dovedu do oporavka, reanimacija se dopunjuje endotrahealnom intubacijom i davanjem lekova. Koriste se adrenalin, 8,4% rasvor natrijum bikarbonata. Za davanje lijekova se koristi umbilikalna vena, a adrenalin se moe dati i kroz endotrahealni tubus.

14

Slika 4. a. Tehnike asistirane ventilacije balonom b. maskom i spoljanje masae srca

15

Ishrana novoroeneta
Potrebe novoroeneta za hranjivim materijama imaju sljedede karakteristike: Energija (kcal/kg) 108 20% Vitamin A (IJ) 1250 Vitamin E (mg) 3 Vitamin C (mg) 30 Riboflavin (mg) 0,4 Vitamin B6 (mg) 0,3 Vitamin B12 (g) 0,3 Fosfor (mg) 300 Gvoe (mg) 6 Jod (g) 40 Proteini (g/kg) 2,2 Vitamin D (IJ) 300 Vitamin K (g) 5 Tiamin (mg) 0,3 Niacin (mg) 5 Folna kiselina (g) 25 Kalcijum (mg) 400 Magnezijum (mg) 40 Cink (mg) 5 Selenijum (g) 10

Pravilna ishrana podrazumijeva optimalan unos svih neophodnih inilaca. Bjelanevine, masti, ugljeni hidrati i voda, zadovoljavaju se u potpunosti majinim mlijekom, ako je to nemogude, onda adaptirano ili poluadaptirano mlijeko u prahu treba da nadoknadi sve ove materije, kao i sve druge bitne elemente u tragovima, i to u onim vrijednostima koje odgovaraju majinom mlijeku. Majino mlijeko predstavlja hranu koju je priroda maksimalno prilagodila fiziolokim potrebama i mogudnostima humanog novoroeneta. Otuda ono ima apsolutni prioritet u ishrani djeteta u ovoj ivotnoj dobi i savjetuje se, kad god je to mogude, da se doji do kraja prve godine, pa i due. Voda je osnovni sastojak i glavni rastvara ostalih komponenti mleka. Sadraj vode u majinom mlijeku iznosi 82,5-90%. Nivo bjelanevina u humanom mleku je relativno mali (9-11 g/l), ali je njihov aminokiselinski sadraj maksimalno prilagoen potrebama novoroeneta.
16

Sadraj masti u humanom mlijeku je varijabilan i uslovljen vedim brojem inilaca meu kojima su najbitniji, stanje ishranjenosti i reim ishrane dojilje. Koncentracija masti u zrelom mlijeku je veda u prvim mesecima laktacije u odnosu na kasniji period i krede se u intervalu od 35-45 g/l. Ugljeni hidrati se nalaze u u koncentraciji od 72-83 g/l i ine oko 40% kalorijske vrednosti humanog mlijeka. Glavni ugljeni hidrat mlijeka je laktoza (60-70 g/l). Koncentracija elektrolita u humanom mlijeku je niska, to je u skladu sa potrebama odojeta i ogranienim kapacitetom njegove renalne funkcije. Izuzimajudi vitamine D i K, ostali vitamini su optimalno zastupljeni u majinom mlijeku. Otuda se ova dva vitamina moraju dodatno unositi vitamin D tokom celog dojenakog perioda, a vitamin K samo po roenju, tj. do uspostavljanja bakterijske flore kolona koja ga sintetie. Mlijene formule, tj adaptirano mlijeko, predstavljaju samo nunu alternativu prirodnoj ishrani i savjetuju se samo u stanjima kada je dojenje nemogude, nedovoljno ili kontraindikovano. Imajudi u vidu da sadre optimalnu koliinu svih nutrijenata neophodnih za normalan rast i razvoj novoroeneta, savremene mlijene formule spadaju u kategoriju kompletne hrane.

17

LITERATURA:
1. Jankovid Borislav (2010) Neonatologija, Medicinski fakultet Beograd 2. James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. (10th ed.). Saunders. Str. 169. 3. Kostid Svetislav (2003) Pedijatrija sa negom za IV razred medicinske kole, zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd 4. Koletzko B. (2003) Lipids. In: Lifschitz CH, ed. Pediatric gastroenterology and nutritionin clinical practice. New York:Marcel Dekker Inc. 5. Mardeid Duko (2000) Pedijatrija, kolska knjiga Zagreb

18