Anda di halaman 1dari 2

Atencin! Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo site el puntero del ratn en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega.

CONSEJERA DE EDUCACIN, JUVENTUD Y DEPORTE

Etiqueta del Registro

Comunidad de Madrid

SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN LAS PRUEBAS LIBRES PARA LA OBTENCIN DEL TTULO DE GRADUADO EN EDUCACIN SECUNDARIA OBLIGATORIA DESTINADAS A PERSONAS MAYORES DE DIECIOCHO AOS

1.- Datos del interesado:


NIF/NIE Nombre Direccin Piso
Bj 05466431K

Pasaporte

Apellido 1 Venegas Sexo

Apellido 2 Girn V Fecha de nacimiento


24/01/1993

Francisca
Tipo va Puerta

O
Madrid

PLAZA
CP

Nombre va Salesas

N Provincia
913083952

11

28004

Localidad

Madrid

Correo electrnico

cheli_xula7@hotmail.com

Telfono Fijo

Telfono Mvil 633056984

2.- Datos del representante


NIF/NIE Nombre Fax Correo electrnico Telfono fijo Apellido1 Apellido 2 En calidad de Telfono mvil

3.- Documentacin requerida:


TIPO DE DOCUMENTO NIF/NIE (Copia) Pasaporte (Copia) Certificado de discapacidad en el caso de tenerla acreditada ante la Comunidad de Madrid, si solicita adaptacin Certificado de discapacidad en el caso de tenerla acreditada ante otros Organismos, si solicita adaptacin Certificacin de calificaciones obtenidas en convocatorias anteriores de pruebas libres para la obtencin del ttulo de Graduado en Educacin Secundaria Certificacin acadmica de estudios superados en la Educacin Secundaria Obligatoria o en la Educacin bsica para personas adultas Historial Acadmico de Educacin Secundaria Obligatoria (Copia) Se aporta en la solicitud Autorizo Consulta (*)

O

O O

O

Certificado Oficial de Estudios Obligatorios (Copia) Declaracin responsable de no estar matriculado en las enseanzas citadas en el artculo 3.1.a) de la Orden 11997/2012, de 21 de diciembre. Otros (Especificar)

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artculo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos.

Pgina 1 de 2

Modelo: 75F1

CONSEJERA DE EDUCACIN, JUVENTUD Y DEPORTE

Comunidad de Madrid
4.- Observaciones:
Presenta discapacidad que necesita adaptacin para la realizacin de las pruebas: En caso de que as fuera especificar discapacidad y adaptacin necesaria: S

No

Informacin Institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid.

No deseo recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid


Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarn en el fichero Informacin Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordndole que usted podr revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Direccin General de Calidad de los Servicios y Atencin al Ciudadano, ante este rgano podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
11 de.... abril 2013 En Madrid, a..... de

FIRMA

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero PRUEBAS ACCESO Y LIBRES, cuya finalidad es el registro y gestin de los datos de los participantes en las pruebas sustitutivas de los requisitos acadmicos para el acceso a enseanzas oficiales y en las pruebas libres, y podrn ser cedidos a interesados legtimos, adems de otras cesiones revistas en la Ley. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Educacin Secundaria, Formacin Profesional y Enseanzas de Rgimen Especial, Consejera de Educacin, Juventud y Deporte de la Comunidad de Madrid y la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es Gran Va, 20, 28013 Madrid, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

Sr./Sra. Director/a del centro DESTINATARIO Direccin de rea Territorial de


Pgina 2 de 2

Localidad

Limpiar campos

Imprimir

Modelo: 75F1