Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa : Beasiswa PAKSIMA

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Yang bertanda tangan di bawah ini : A. Identitas Pribadi 1. a!a : ". #e!pat$tangga% %ahir : &. IM '(engkap) : *. +ak,%tas : -,r,san : .. -enjang /t,di : /1$0& 1) 2. A%a!at Asa% : A%a!at di Yog3akarta o. te%p.$4P : Prestasi Akade!ik 1. IP " se!ester terakhir : IPK : ". -,!%ah /K/ " se!ester terakhir : /K/K : &. -,!%ah beban /K/ ,nt,k %,%,s : *. 5,ti k,%iah : be%,!$s,dah 1) Berapa s!t : 6 .. /kripsi : be%,!$s,dah 1) 2. Ren7ana ,jian pendadaran : 8 A. Identitas 9rang t,a$wa%i penangg,ng bia3a dan ke%,arga 1. 9rang t,a$wa%i o a!a orang t,a$wa%i Pekerjaan Penghasi%an Meningga%$ 4id,p #angga% Meningga% 1. A3ah : ". Ib, : &. :a%i :
Pas photo &;*

". /a,dara o a!a Pekerjaan$/eko%ah /tat,s Kawin$#idak Keterangan Kakak$Adik 1. ". &. *. .. 2. B. Beasiswa

1. Pernah$be%,! pernah !eneri!a beasiswa 1) ". Apabi%a pernah< dari : o /,!ber 0ana Periode 0ana$b,%an A%asan tidak !eneri!a beasiswa terseb,t : 0engan ini !e!ohon ,nt,k dapat diberi bant,an beasiswa ,nt,k !en,njang keberhasi%an st,di sa3a. Bersa!a ini ka!i %a!pirkan pers3aratan 3ang te%ah ditent,kan. Atas perhatian Bapak< ka!i ,7apkan teri!a kasih. Yog3akarta< Mengetah,i : :aki% 0ekan Bidang Ke!ahasiswaan +ak,%tas===== ')')
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : a!a : o. Mhs. : +ak,%tas : A%a!at : Men3atakan dengan ses,ngg,hn3a bahwa sa3a : 1. #idak sedang !engaj,kan$!eneri!a beasiswa$Ikatan 0inas %ain ". Be%,! !enikah dan be%,! bekerja serta bersedia ,nt,k tidak !enikah se%a!a !eneri!a beasiswa &. /angg,p tidak 7,ti k,%iah se%a!a proses per!ohonan dan periode peneri!aan beasiswa *. /angg,p !eningkatkan prestasi akade!ik dan sangg,p !e!b,at %aporan %,%,s st,di kepada %e!baga pe!beri beasiswa .. /angg,p !e%aporkan hasi% st,di setiap se!ester 2. /angg,p !enepati jadwa% pe%a3anan beasiswa 0e!ikian s,rat pern3ataan ini sa3a b,at dengan ses,ngg,hn3a< apabi%a sa3a !e%anggar pern3ataan terseb,t bersedia dikenakan sanksi ses,ai dengan perat,ran 3ang ber%ak,. Mengetah,i : Yog3akarta< :aki% 0ekan Bidang Ke!ahasiswaan +ak,%tas ====..
')')

SURAT REKOMENDASI
o!or : :aki% 0ekan Bidang Ke!ahasiswaan +ak,%tas==============.dengan ini !en3et,j,i /a,dara : a!a : IM :

IPK : /K/ : A%a!at : Unt,k di,s,%kan sebagai 7a%on peneri!a beasiswa ================... Men,r,t penga!atan ka!i 3ang bersangk,tan berke%ak,an baik dan pantas diberikan beasiswa. Yog3akarta< :aki% 0ekan Bidang Ke!ahasiswaan ')