Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktik, sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng,

tidak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgia, terutama di kalangan awam kedua istilah tersebut sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahas latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu sistem keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan gangguan sistem keseimbangan. Gangguan vestibular perifer dibatasi pada gangguan nervus VIII dan semua struktur distal. Pasien dengan gangguan perifer memberikan gejala nistagmus kontralateral yang dapat ditekan dengan fiksasi visual. Nistagmus bisa membaik jika pandangan diatur searah dengan lesi dan memburuk jika berlawanan dengan lesi, pasien juga mengeluhkan sensasi seperti akan terjatuh, mual, muntah, dapat pula berkeringat dan bradikardia walaupun jarang. Angka perbaikan klinis bergantung pada usia, keparahan penyakit, dan penggunaan obat vestibule-supresan. Sindrom Meniere. Etiologi dan Epidemiologi. Sindrom Meniere sering dikenal dengan nama lain Menieres Disease dan endolymphatic hydrops. Endolymphatic hydrops berbeda dengan MD, di mana endolymphatic hydrops menggambarkan peningkatan tekanan endolimfe sehingga terjadi eksitasi nervus yang tidak seharusnya, menyebabkan gejala vertigo, ketulian, dan tinnitus. Mekanisme pasti terjadinya hipertensi sehingga menimbulkan gejala MD masih diperdebatkan. Beberapa penyakit dapat berkembang menjadi endolymphatic hydrops; jika etiologi diketahui secara pasti maka dinamakan sindrom Menieres. MD merupakan terminologi yang digunakan untuk endolymphatic hydrops yang tidak diketahui etiologinya. Keterangan mengenai insidensi MD belum jelas dikarenakan kesulitan diagnosis. Sering terjadi pada ras kaukasian dan lebih sering terjadi pada wanita diabndingkan pria. Patofisiologi. Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal

didapatkan pelebaran dan perubahan pada morfologi pada membrane Meissner.

Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibule, terutama di daerah apeks koklea, helikoterma. Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks koklea, kemudian dapat meulas mengenai bagian tengah dan basal koklea. Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat terjadi rupture membrane Reissner sehingga endolimfe bercampur dengan perilimfe. Hal ini menyebabkan gangguan pendengaran sementara yang kembali pulih setelah membrane kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini menyebabkan ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadi serangan. Terjadi Low Tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distrosi yang besar pada daerah yang luas dari membrane basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah skala vestibule dan skala timpani. Mekanisme terjadi serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya penonjolan ke luar dari labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan pada kanal ampula secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista. Tinnitus dan perasaan penuh didalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya tekanan endolimfatikus. Gejala Klinis. Gejala khas yang paling sering dikeluhkan ialah tinnitus, sensasi penuh pada telinga, ketuilian, dan vertigo. Gejala bermacam-macam tergantung pada daerah yang tersensitasi lebih banyak baik koklear (tinnitus, ketulian) atau vestibular (vertigo). Serangna berlangsung dalam beberapa menit hingga jam; rata-rata selama 2-3 jam. Diagnosis. Daignosis ditegakkan berdasarkan riwayat mendetil sesuai dengan keluhan. Pemeriksaan audiologi dan pemeriksaan sistem vestibular tidak mnejamin ketepatan diagnosis, namun dapat menunjukkan tuli sensorineural pada audiografi. Diagnosis dipermudah dengan diberlakukan kriteria diagnosis yaitu: 1). Vertigo hilang timbul 2). Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf 3). Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral. Terapi. Tujuan pengobatan pada pasien MD ialah hanya untuk

mengurangi keluhan dan meminimalkan gejala. Terapi medikamentosa yang dapat digunakan sebelum dilakukan intervensi bedah invasive ialah diuretic,

vasodilator, antiemetic, dan anti-nausea, serta perlu dilakukan diet rendah garam. Jika terapi medikamentosa gagal, maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan pembedahan. Pembedahan dilakukan sesuai dengan hasil pemeriksaan audiogram, sehingga tindakan pembedahan diklasifikasikan sebagai hearingconservative dan non hearing-conservative.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Etiologi dan Epidemiologi. BPPV merupakan gangguan vestibular perifer yang paling sering terjadi, mengenai sekitar 64 dari 100.000 pendduduk Amerika. Mengenai lebih banyak wanita, dimana gejala akan muncul pada usia 40-50 tahun. pada tahun 1980, Epley mengajukan teori Canalithiasis, dimana sensasi vertigo terjadi akibat adanya partikel bebas bergerak (canalith) pada kanalis semisirkularis sehingga menekan kupula. Kanalit ini sering didapatkan di kanalis semisirkularis posterior, namun bisa juga terdapat pada kanalis semisirkularis lateral dan superior. Teori lain yang menjelasakan tentang patofisiologi BPPV ialah teori Kupolitiasis yang dijelaskan oleh Schuknecht pada tahun 1962. Kupolitiasis adalah adanya partikel yang melekat pada kupula krista ampularis. Schuknecht menemukan partikel basofilik yang melekat pada kupula melalui pemeriksaan fotomikrografi. Adanya partikel ini menyebabkan kanalis semisirkualris lebih sensitive terhadap gravitasi. Teori ini dapat dianalogikan sebagai suatu benda berta yang melekat pda puncak sebuah tiang. Berat tersebut menyebabkan posisi tiang menjadi sulit untuk tetap dipertahankan pada posisi netral. Tiang tersebut akan lebih mengarah ke sisi benda yang melekat. Oleh karena itu kupula sulit kembali ke posisi netral. Akibatnya timbul nistagmus. Gejala Klinis. Pasien BPPV mengeluhkan vertigo yang muncul saat menggerakan kepala, berputar, atau ketika bangun dari tempat tidur, dan biasanya vertigo hanya pada sisi tertentu. Vertigo berulang, bersifat muncul tiba-tiba dan menghilang dalam waktu 1 menit, ketika tidak dalam serangan vertigo, pasien

merasa kepala terasa ringan, tidak seimbang serta sensitive terhadap gerakan kepala ke segala arah. Pada umumnya perasaan pusing berputar timbul sangat kuat pada awalnya dan menghilang setelah 30 detik sedangkan serangan berulang sifatnya menjadi lebih ringan. Gejala ini dirasakan berhari-hari hingga berbulanbulan. Pasien juga mengalami mual dan muntah. Diagnosis. Diagnosis didasarkan pada riwayat penyakit dalam anamnesa dan melalui pemeriksaan fisik. Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan memprovokasi dan megamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semisirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih perasat Dix-Hallpike atau perasat Sidelying. Dix dan Hallpike mendeskripsikan tanda dan gejala BPPV sebagai berikut: 1) terapat posisi kepala yang mencetuskan serangan; 2) nistagmus yang khas; 3) adanya masa laten; 4) arah nistagmus berubah bila posis dikembalikan ke posisi awal; 5) adanya fenomena kelelahan/fatique nistagmus bila stimulus diulang. Terapi. Terapi yang diberikan bersifat suportif, sebagian besar pasien membaik dengan gejala yang berkurang. Terapi utama dari BPPV ialah dengan maneuver-manuver yang bertujuan untuk mereposisi kanalit. Kanalit yang tadinya terletak di kanalis semisirkularis dengan bantuan gravitasi dipindahkan ke utrikulus. Sekitar 94% kanalit berhasil direposisi. Pasien yang tidak membaik atau refrakter diduga oklusi kanalis semisirkualris posterior dan dapat direncanakan tindakan neurektomi singular.

Vestibular Neuritis Vestibular neuritis dapat berupa suatu serangan, paroksimal tunggal vertigo, serangkaian serangan, atau kondisi persisten. Vestibular neuritis merupakan penyebab vertigo vestibular terbanyak kedua. Infeksi pada nervus vestibular menyebabkan degenerasi nervus, terjadi secara bilateral. Sementara ini penyebab infeksi yang diketahui ialah kelompok virus herpes, namun bisa juga disebabkan invasi bakteri seperti Borrelia. Beberapa penelitian menduga lokasi paling sering ialah di nervus vestibular superior, karena secara anatomi nervus ini

lebih panjang dan memiliki kanal yang sempit, sehingga secara sekunder lebih beresiko terjadi edema kompresi. Laporan insidensi gejala vestibular stelah terjadi infeksi saluran pernapasan atas bervariasi dari 23%-100%. Gejala Klinis. Gejala yang paling sering dikeluhkan ialah vertigo tibatiba, berlangsung sesaat hingga menetap beberapa hari, bahkan bisa disertai gejala vegetative. Tidak didapatkan gejala koklear karena letak infeksinya yang spesifik. Vertigo memberat dari hari ke hari, dapat disertai gangguan keseimbangan dalam beberapa bulan setelah fase akut. dapat terjadi rekurensi beberapa kali dalam satu tahun. Pemeriksaan fisik tidak memberikan kekhasan, perlu dilakuka evaluasi audio,etri dan elektonistagmografi (ENG). Pasien menunjukkan nistagmus dan caloric weakness pada sisi telinga yang sakit. Terapi. Secara umum, terapi bersifat suportif menggunakan anti mual dan anti muntah. Supresan vestibular diberikan dengan pertimbangan tepat pada beberapa hari pertama serangan akut. penggunaan obat ini dalam jangka waktu lama menyebabkan kompensasi sentral sehingga memperlambat penyembuhan. Rehabilitasi dengan latihan jalan dilakukan lebih awal. Pemberian

metilprednisolon dosis tinggi menunjukkan perbaikan yang cepat; penelitian belum ada yang berhasil menunjukkan keberhasilan dalam penggunaan antivirus (valacyclovir).

Labirinitis Etiologi. Labirinitis ialah inflamasi pada membrane labirin, mengenai vestibular dan koklear, dapat terjadi unilateral atau bilateral, dan seperti pada neuronitis vestibular sering terjadi setelah infeksi saluran napas atas. Penyakit ini terjadi jika mikroorganisme menginfeksi atau mediator inflamasi menginvasi membrane dari labirin, merusak vestibular dan organ auditori. Etiologi-nya ialah virus pathogen, invasi bakteri, toksin bakteri, dan penyakit sistemik. Labirinitis virus sering terjadi pada orang dewasa usia 40-70 tahun. Labirinitis bakteri terjadi akibat infeksi otogenik dan meningitik. Labirinitis otogenik dapat terjadi pada pasien kolesteatom atau otitis media. Labirinitis meningitik terjadi pada anak dengan usia kurang dari 2 tahun. infeksi otogenik

menyebabkan gejala unilateral sedangkan meningitik terjadi bilateral. Gejala Klinis. Tidak seperti neuronitis vestibular, pasien dengan labirinitis mengeluhkan gejala kerusakan vestibular dan koklea. Vertigo yang tibatiba dan disertai dengan ketulian. Pada ENG menunjukan nstagmus dan audiometri menunjukkan tuli sensori neural atau tuli campuran jika disertai efusi telinga tengah. Tergantung asal infeksi, pasien dapat disertai otitis media, mastoiditis, atau meningitis. Terapi. Tujuan utama terapi ialah eradikasi dari infeksi penyebab dan terapi suportif. Efusi telinga tengah dan mastoiditis harus segera didrainase dan diberikan antibiotic. Meningitis harus segera ditangani dengan antibiotic sesuai hasil kultur. Anti mual dan anti muntah berguna pada fase akut.

Vestibular Schannoma (VS) VS merupakan neoplasma intracranial yang paling sering menyebabkan gejala vestibular, terjadi pada 1 dari 100.000 orang per tahun. Pertumbuhan tumor ini lambat, merupakan tumor jinak yang berasal dari sel Schwann bagian vestibular dari nervus VIII. Pertumbuhan tumor terjadi di cabang koklear pada 5% kasus. Dapat terjadi secara unilateral atau bilateral. VS bilateral berhubungan dengan neurofibromatosis II. Pasien mengeluhkan vertigo episodic atau posisional, gangguan keseimbangan, tinnitus, dan ketulian asimetris. Pertumbuhan tumor dapat menekan nervus trigeminus sehingga terjadi parese pada wajah.

Fistula Perilimfa Fistula perilimfa atau telinga dalam terbentuk karena adanya

perkembangan abnormal antara ruang perilimfa dan telinga tengah atau secara intramembranosa. Disebabkan oleh banyak hal, paling sering akibat stapedektomi, selain itu ialah trauma kepala, ledakan, barotrauma, dsb. Gejala bervariasi,

dimana keterlibatan vestibular dan koklear bervariasi pada masing-masing individu. Diagnosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan

pemeriksaan fisik. Pasien biasanya mengeluhkan ganggua keseimbangan jika terjadi peningkatan tekanan cairan serbrospinal (tanda Hennerbert) atau akibat suara gaduh (fenomena Tullio). Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan nistagmus setelah dilakukan penekanan pada telinga menggunakan otoskop pneumatic (Tes Fistula) atau didapatkan perbedaan hasil audiogram setelah posisi Trendelenburg selama 30 menit (Test Fraser). Terapi. Terapi awal bersifat konservatif, berupa tirah baring, elvasi kepala, laksatif, dan pemeriksaan audiogram serial serta pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi ketulian dan vertigo. Pembedahan eksplorasi dipertimbangkan pada pasien dengan gejala menetap, namun hanya 50% pembedahan yang dapat menemukan letak fistula. Jika ditemukan fistula, maka fistula tersebut ditutup menggunakan bekuan darah, lemak, ataupun fascia. Berdasarkan studi dan penelitian, gejala vestibular akan berkurang 83%-94% dan sekitar 13%-49% ketulian akan berkurang.