Anda di halaman 1dari 47

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

LAPORAN KASUS INDIVIDU

HIPERTENSI

Oleh

M RACHMAT SULTHONY H1A 007 037

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM PUSKESMAS NARMADA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakit yang diderita oleh hampir semua golongan masyarakat di seluruh dunia. Jumlah penderita hipertensi sendiri terus bertambah setiap tahunnya. Sampai saat ini hipertensi masih menjadi masalah utama di dunia, baik di negara maju maupun negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Riset Kesehatan Daasar (RISKESDAS) tahun 2007 mendapatkan prevalensi hipertensi pada penduduk umur 18 tahun ke atas di Indonesia cukup tinggi yakni mencapai 31,7% dengan penduduk yang mengetahui dirinya menderita hipertensi hanya 7,2% dan yang minum obat antihipertensi hanya 0,4%. Sedangkan Menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment on High Blood Pressure VII (JNC-VII), hampir 1 milyar orang menderita hipertensi di dunia. Data tahun 2010 di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 28,6% orang dewasa berusia 18 tahun ke atas menderita hipertensi.1,2,3,4,5

Di Indonesia sendiri berdasarkan Profil Data Kesehatan Indonesia 2011, hipertensi termasuk ke dalam 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit pada tahun 2010 dengan jumlah kasus sebanyak 19.874 pasien rawat inap dan 80.615 pasien rawat jalan. Berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Balitbangkes tahun 2007 menurut provinsi, provinsi Kalimantan Selatan (39,6%), Jawa Timur (37,4%), Bangka Belitung (37,2%), Jawa Tengah (37,0%), Sulawesi Tengah (36,6%), DI Yogyakarta (35,8%), Riau (34,0%), Sulawesi Barat (33,9%), Kalimantan Tengah (33,6%), dan Nusa Tenggara Barat (32,4%), merupakan provinsi yang mempunyai prevalensi hipertensi lebih tinggi dari angka nasional (31,7%).6

Di Puskesmas Narmada sendiri, hipertensi merupakan penyakit yang termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan dengan jumlah yang semakin meningkat dari tahun 2010 sampai dengan tahun 2012. Dari data-data tersebut di atas, maka perlu dilakukan usaha-usaha untuk menurunkan angka kejadian hipertensi. Dalam hal ini, Puskesmas sebagai ujung tombak dalam pelayanan kesehatan masyarakat primer yang bertanggung jawab terhadap kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat memiliki peranan yang sangat penting demi tercapainya tujuan tersebut.7,8,9

BAB II GAMBARAN PENYAKIT HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NARMADA

2.1 Gambaran Penyakit Hipertensi di Puskesmas Narmada Berdasarkan data Puskesmas Narmada pada tahun 2012, hipertensi masih termasuk dalam 10 penyakit terbanyak dan menduduki peringkat keempat di Puskesmas Narmada dengan

jumlah kasus mencapai 2521 kasus. Jumlah ini ternyata lebih tinggi dibandingkan tahun sebelumnya yang berjumlah 2120 kasus pada tahun 2010 dan sebanyak 1642 kasus pada tahun 2011 yang sama-sama menduduki peringkat keenam penyakit terbanyak di Puskesmas Narmada.7,8,9

Tabel 1. Data 10 Penyakit Terbanyak (Rawat Inap dan Rawat Jalan) Puskesmas Narmada Tahun 2010 NO PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ISPA Reumatik Gastritis Demam sebab lain Penyakit kulit infeksi Penyakit tekanan darah tinggi Asma Diare Bronchitis Kecelakaan dan ruda paksa JUMLAH 8.159 5.408 3.959 3.203 2.246 2.120 2.107 1.970 1.933 1.242

Sumber: Data Puskesmas Narmada tahun 2010

Grafik 1. Data 10 penyakit terbanyak (rawat jalan dan rawat inap) di Puskesmas Narmada Tahun 2010 Jumlah Penyakit Terbanyak Puskesmas Narmada Tahun 2010
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

8159

5408 3959 3203 2246 2120 2107 1970 1933 1242

Tabel 2. Data 10 Penyakit Terbanyak (Rawat Inap dan Rawat Jalan) Puskesmas Narmada Tahun 2011 NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. PENYAKIT ISPA Penyakit pada sistem otot dan jaringan ikat Gastritis Demam sebab lain Kecelakaan dan rudapaksa Penyakit darah tinggi Penyakit kulit infeksi Diare Asma Penyakit lain TOTAL 5435 3823 2787 2155 1774 1642 1432 1279 978 910

Sumber: Data Puskesmas Narmada tahun 2011

Grafik 2. Data 10 Penyakit Terbanyak (Rawat Jalan dan Rawat Inap) di Puskesmas Narmada Tahun 2011

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

5435

Jumlah Penyakit Terbanyak Puskesmas Narmada Tahun 2011

3823 2787 2155 1774 1642 1432 1279 978 910

Tabel 3. Data 10 Penyakit Terbanyak (rawat inap dan rawat jalan) Puskesmas Narmada Tahun 2012 NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. PENYAKIT ISPA Gastritis Penyakit pada sistem otot dan jaringan ikat Penyakit darah tinggi Penyakit kulit infeksi Asma Demam sebab lain Penyakit kulit alergi Diare Kecelakaan dan rudapaksa TOTAL 7589 3170 3027 2521 1794 1673 1494 1227 1203 628

Sumber : Data Puskesmas Narmada tahun 2012

Grafik 3. Data 10 penyakit terbanyak (rawat jalan dan rawat inap) di Puskesmas Narmada Tahun 2012
7589

Jumlah Penyakit Terbanyak Puskesmas Narmada Tahun 2012

8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

3170

3027

2521 1794 1673 1494 1227 1203 628

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

2.2.1 Definisi Hipertensi Hipertensi adalah tekanan darah yang kuat dan konstan memompa darah melalui pembuluh darah. Terjadi bila darah memberikan gaya yang lebih tinggi dibandingkan kondisi normal secara persisten pada sistem sirkulasi.4 Hipertensi adalah keadaan meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari 140 mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang. Menurut WHO (2011) batas normal tekanan darah adalah kurang dari atau 120 mmHg tekanan sistolik dan kurang dari atau 80 mmHg tekanan diastolik. Seseorang dinyatakan mengidap hipertensi bila tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg.4 Penyakit Hipertensi atau yang lebih dikenal penyakit darah tinggi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang adalah >140 mm Hg (tekanan sistolik) dan/atau >90 mmHg (tekanan diastolik) (Joint National Committe on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Pressure VII, 2003). Nilai yang lebih tinggi (sistolik ) menunjukan fase darah yang dipompa oleh jantung, nilai yang lebih rendah ( diastolik ) menunjukan fase darah kembali ke dalam jantung.11 Stadium hipertensi yang mencerminkan beratnya penyakit, menurut The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII) tahun 2003 hipertensi dibedakan berdasarkan Tekanan Darah Sistolik (TDS) dan Tekanan Darah Diastolik (TDD) sebagai berikut:1 a) Normal bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan diastolik <80 mmHg b) Prehypertension bila tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan diastolik 80-89 mmHg c) Hipertensi stadium 1 bila tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dan diastolik 90-99 mmHg d) Hipertensi stadium 2 bila tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg

Menurut petunjuk WHO-ISH klasifikasi hipertensi menyerupai JNC VI, yaitu: a) Optimal bila tekanan sistolik <120 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg b) Normal bila tekanan sistolik <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <85 mmHg c) Normal tinggi bila tekanan sistolik 130-139 mmHg dan tekanan darah diastolik 85-89 mmHg
6

d) Hipertensi derajat 1 (ringan) bila tekanan sistolik 140-159 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-99 mmHg e) Hipertensi derajat 2 (sedang) bila tekanan sistolik 160-179 mmHg dan tekanan darah diastolik 100-109 mmHg f) Hipertensi derajat 3 (berat) bila tekanan sistolik 180 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg g) Hipertensi sistolik (Isolated Sistolic Hypertension) bila tekanan sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg

Etiologi hipertensi tidak diketahui pada lebih dari 95% kasus kenaikan tekanan darah. Kajian epidemiologi selalu menunjukkan adanya hubungan yang penting dan bebas antara tekanan darah dan berbagai kelainan, terutama penyakit jantung koroner, stroke, gagal jantung, dan kerusakan fungsi ginjal.

2.2.2 Klasifikasi Hipertensi Penyakit Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu: a. Hipertensi essensial atau primer. b. Hipertensi sekunder

Penyebab dari hipertensi essensial sampai saat ini masih belum dapat diketahui. Kuranq lebih 90% penderita hipertensi tergolong hipertensi essensial sedangkan 10%-nya tergolong hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid ), penyakit kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme) dan lain-lain. Bentuk hipertensi antara lain hipertensi hanya diastolik, hipertensi campuran (diastolik dan sistolik yang meninggi) dan hipertensi sistolik. Hipertensi diastolik sangat jarang dan hanya terlihat peninggian yang ringan dari tekanan diastolik, misalnya 120/100 mmHg. Bentuk seperti ini biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda sementara itu hipertensi sistolik paling sering dijumpai pada usia lanjut.11

Pada tahun 2003, JNC -VII membuat pembagian hipertensi berikut anjuran frekuensi pemeriksaan tekanan darah sebagaimana dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

2.2.3 Epidemiologi Hipertensi Hipertensi adalah suatu gangguan pada sistem peredaran darah, yang cukup banyak mengganggu kesehatan masyarakat. Pada umumnya, terjadi pada manusia yang paruh baya (Iebih dari 40 tahun). Namun banyak orang tidak menyadari bahwa dirinya menderita hipertensi. Hal ini disebabkan gejalanya tidak nyata dan pada stadium awal belum menimbulkan gangguan yang serius pada kesehatannya. Boedi Darmoyo dalam penelitiannya menemukan bahwa antara 1,8%-28,6% penduduk dewasa adalah penderita hipertensi. Prevalensi hipertensi di seluruh dunia diperkirakan antara 15-20%. Pada usia setengah baya dan muda, hipertensi ini lebih banyak menyerang pria daripada wanita. Pada golongan umur 55-64 tahun, penderita hipertensi pada pria dan wanita sama banyak. Pada usia 65 tahun ke atas, penderita hipertensi wanita lebih banyak daripada pria. Penelitian epidemiologi membuktikan bahwa tingginya tekanan darah berhubungan erat dengan kejadian penyakit jantung. Sehingga, pengamatan pada populasi menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah dapat menurunkan terjadinya penyakit jantung.11

A. Distribusi dan Frekuensi Hipertensi a. Orang Menurut Kaplan (1991) prevalensi penderita hipertensi umumnya paling tinggi dijumpai pada usia >40 tahun. Penderita kemungkinan mendapat komplikasi pembuluh darah otak 6-10 kali lebih besar pada usia 30-40 tahun. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Balitbangkes tahun 2007 menunjukan prevalensi hipertensi pada penduduk umur 18 tahun ke atas secara nasional mencapai 31,7%. Berdasarkan kelompok umur yang paling tinggi terdapat pada kelompok umur 65-74 tahun
8

yaitu 63,5% dan pada kelompok umur diatas 75 tahun yaitu 67,3%. Berdasarkan jenis kelamin prevalensi hipertensi pada laki-laki sebesar 31,3% dan pada perempuan 31,9%.4

b. Tempat Berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Balitbangkes tahun 2007 menurut provinsi, prevalensi hipertensi tertinggi di Kalimantan Selatan (39,6%) dan terendah di Papua Barat (20,1%). Provinsi Jawa Timur (37,4%), Bangka Belitung (37,2%), Jawa Tengah (37,0%), Sulawesi Tengah (36,6%), DI Yogyakarta (35,8%), Riau (34,0%), Sulawesi Barat (33,9%), Kalimantan Tengah (33,6%), dan Nusa Tenggara Barat (32,4%), merupakan provinsi yang mempunyai prevalensi hipertensi lebih tinggi dari angka nasional (31,7%).4 Secara nasional, 10 kabupaten/kota dengan prevalensi hipertensi pada penduduk umur >18 tahun tertinggi adalah Natuna (53,3%), Mamasa (50,6%), Katingan (49,6%), Wonogiri (49,5%), Hulu Sungai Selatan (48,2%), Rokan Hilir (47,7%), Kuantan Senggigi (46,3%), Bener Meriah (46,1%), Tapin (46,1%), dan Kota Salatiga (45,2%). Sedangkan 10 kabupaten/kota yang mempunyai prevalensi hipertensi pada penduduk umur >18 Tahun terendah adalah Jayawijaya (6,8%), Teluk Wondama (9,4%), Bengkulu Selatan (11,0%), Kepulauan Mentawai (11,1%), Tolikara (12,5%), Yahukimo (13,6%), Pegunungan Bintang (13,9%), Seluma (14,6%), Sarmi (14,6%), dan Tulang Bawang (15,9%).4,5 Penduduk yang tinggal di daerah pesisir pantai lebih rentan terhadap penyakit hipertensi karana tingkat mengonsumsi garam lebih tinggi dibandingkan daerah pegunungan yang lebih banyak mengonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.4

c. Waktu Hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT, 2001) di kalangan penduduk umur 25 tahun ke atas menunjukkan bahwa 27% laki-laki dan 29% wanita menderita hipertensi 0,3% mengalami penyakit jantung iskemik dan stroke. Terdapat 50% penderita tidak menyadari sebagai penderita sehingga penyakitnya lebih berat karena tidak merubah dan menghindari faktor risiko. Sebanyak 70% adalah hipertensi ringan, maka banyak diabaikan/terabaikan sehingga menjadi ganas (hipertensi maligna) dan 90% hipertensi esensial dan hanya 10% penyebabnya diketahui seperti penyakit ginjal, kelainan hormonal dan kelainan pembuluh darah. Angka kesakitan hipertensi pada dewasa sebanyak 6-15% dan kasusnya cenderung meningkat menurut peningkatan usia.4

Sedangkan hasil SKRT 2004 menunjukkan proporsi hipertensi pada pria sebesar 12,2% dan wanita 15,5%. Berdasarkan laporan riskesdas tahun 2007 prevalensi hipertensi di Indonesia saat ini mencapai 31,7% dari total penduduk dewasa. 4

2.2.4 Faktor Resiko Hipertensi Faktor-faktor risiko penyakitjantung koroner sebagai akibat dari penyakit hipertensi yang tidak ditangani secara baik dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu: 1) Faktor Risiko yang Tidak Dapat Diubah Faktor risiko tidak dapat diubah yang antara lain umur, jenis kelamin dan genetik. Hipertensi adalah faktor risiko yang paling sering dijumpai. a. Umur Umur mempengaruhi terjadinya hipertensi. Dengan bertambahnya umur, risiko terkena hipertensi menjadi lebih besar sehingga prevalensi hipertensi di kalangan usia lanjut cukup tinggi, yaitu sekitar 40%, dengan kematian sekitar di atas 65 tahun. Pada usia lanjut, hipertensi terutama ditemukan hanya berupa kenaikan tekanan darah sistolik. Sedangkan menurut WHO memakai tekanan diastolik sebagai bagian tekanan yang lebih tepat dipakai dalam menentukan ada tidaknya hipertensi. Tingginya hipertensi sejalan dengan bertambahnya umur, disebabkan oleh perubahan struktur pada pembuluh darah besar, sehingga lumen menjadi lebih sempit dan dinding pembuluh darah menjadi lebih kaku, sebagai akibat adalah meningkatnya tekanan darah sistolik. Penelitian yang dilakukan di 6 kota besar seperti Jakarta, Padang, Bandung, Yogyakarta, Denpasar, dan Makasar terhadap usia lanjut (55-85 tahun), didapatkan prevalensi hipertensi sebesar 52,5% (Kamso, 2000).11 Tekanan darah tinggi dapat menyerang siapa saja. Orang berusia muda yang menyandang hipertensi cenderung memiliki tekanan diastolik tinggi sedangkan orang lanjut usia cenderung memiliki tekanan sistolik tinggi. Tekanan darah tinggi sangat sering terjadi pada orang berusia lebih dari 60 tahun karena tekanan darah secara alami cenderung meningkat seiring bertambahnya usia.11 Pada sebagian besar populasi di Negara barat, TDS cenderung meningkat secara progresif pada masa kanak-kanak, remaja, dan dewasa untuk mencapai nilai rata-rata 140 mmHg pada usia 70-an atau 80-an. Menurut Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, kejadian hipertensi paling tinggi pada usia 30-40 tahun.11

10

Di Inggris, prevalensi tekanan darah tinggi pada usia pertengahan adalah sekitar 20% dan meningkat lebih dari 50% pada usia diatas 60 tahun. Tekanan darah tinggi juga dapat terjadi pada usia muda namun prevalensinya rendah (kurang dari 20%).4

b. Jenis Kelamin Faktor gender berpengaruh pada terjadinya hipertensi, di mana pria lebih banyak yang menderita hipertensi dibandingkan dengan wanita, dengan rasio sekitar 2,29 untuk peningkatan tekanan darah sistolik. Pria diduga memiliki gaya hidup yang cenderung dapat meningkatkan tekanan darah dibandingkan dengan wanita Namun, setelah memasuki menopause, prevalensi hipertensi pada wanita meningkat. Bahkan setelah usia 65 tahun, terjadinya hipertensi pada wanita lebih tinggi dibandingkan dengan pria yang diakibatkan oleh faktor hormonal. Penelitian di Indonesia prevalensi yang lebih tinggi terdapat pada wanita.11 Pada usia dini tidak terdapat bukti nyata tentang adanya perbedaan tekanan darah antara laki-laki dan wanita. Akan tetapi, mulai pada masa remaja, pria cenderung menunujukkan aras rata-rata yang lebih tinggi. Perbedaan ini lebih jelas pada orang dewasa muda dan orang setengah baya. Perubahan pada masa tua antara lain dapat dijelaskan dengan tingkat kematian awal yang lebih tinggi pada pria pengidap hipertensi. Menurut Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, komplikasi hipertensi meningkat pada laki-laki. 4

c. Keturunan (Genetik) Riwayat keluarga dekat yang menderita hipertensi (faktor keturunan) juga mempertinggi risiko terkena hipertensi, terutama pada hipertensi primer (esensial). Tentunya faktor genetik ini juga dipengaruhi faktor-faktor lingkungan lain, yang kemudian menyebabkan seorang menderita hipertensi. Faktor genetik juga berkaitan dengan metabolisme pengaturan garam dan renin membran sel. Menurut Davidson bila kedua orang tuanya menderita hipertensi maka sekitar 45% akan turun ke anak-anaknya dan bila salah satu orang tuanya yang menderita hipertensi maka sekitar 30% akan turun ke anak-anaknya.11 Sekitar 20-40% variasi tekanan darah di antara individu disebabkan oleh faktor genetik. Penelitian menunjukkan bahwa tekanan darah seorang anak akan lebih mendekati tekanan darah orangtuanya bila mereka memiliki hubungan darah dibanding dengan anak adopsi. Hal ini menunujukkan bahwa gen yang diturunkan, dan bukan hanya
11

faktor lingkungan (seperti makanan dan status sosial), berperan besar dalam menentukan tekanan darah. 4

2. Faktor Risiko Yang Dapat Diubah Faktor risiko penyakit jantung koroner yang diakibatkan perilaku tidak sehat dari penderita hipertensi antara lain merokok, diet rendah serat, kurang aktifitas gerak, berat badan berlebih/kegemukan, konsumsi alkohol, Hiperlipidemia/hiperkolesterolemia, stress dan konsumsi garam berlebih, sangat erat berhubungan dengan hipertensi.11

a. Kegemukan (obesitas) Kegemukan (obesitas) adalah persentase abnormalitas lemak yang dinyatakan dalam Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) yaitu perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan kuadrat dalam meter (Kaplan dan Stamler, 1991). Kaitan erat antara kelebihan berat badan dan kenaikan tekanan darah telah dilaporkan oleh beberapa studi. Berat badandan indeks masa tubuh (IMT) berkorelasi langsung dengan tekanan darah, terutama tekanan darah sistolik. Obesitas bukanlah penyebab hipertensi. Akan tetapi prevalensi hipertensi pada obesitas jauh lebih besar. Risiko relatif untuk menderita hipertensi pada orangorang gemuk 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seorang yang badannya normal. Sedangkan, pada penderita hipertensi ditemukan sekitar 20 -33% memiliki berat badan lebih (overweight). Penentuan obesitas pada orang dewasa dapat dilakukan pengukuran berat badan ideal, pengukuran persentase lemak tubuh dan pengukuran IMT. Pengukuran berdasarkan IMT dianjurkan oleh FAO/WHO/UNU tahun 1985.11 Nilai IMT dihitung menurut rumus:

12

Klasifikasi IMT orang dewasa dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Batas ambang dimodifikasi lagi berdasarkan pengalaman klinis dan hasil penelitian di beberapa negara berkembang.

Anak dan dewasa yang kegemukan menderita lebih banyak hipertensi dan penambahan berat badan biasanya diikuti oleh kenaikan tekanan darah. Walaupun kalori tambahan yang

13

bertanggung jawab bagi kenaikan berat badan, dapat menginduksi hipertensi karena ia membawa natrium tambahan.11 Berdasarkan laporan Komisi Pakar WHO pada kebanyakan kajian, kelebihan berat badan berkaitan dengan 2-6 kali kenaikan risiko mendapat hipertensi. Pada populasi Barat, jumlah kasus hipertensi yang disebabkan oleh kelebihan berat badan diperkirakan 30-65%. Secara umum, populasi saat ini cenderung semakin kelebihan berat badan. Massa tubuh dapat dihitung dengan indeks massa tubuh (body mass index) melalui pengukuran tinggi badan dan berat badan, dimana dikatakan kurus bila IMT 20, berat badan sehat bila IMT 20 -25, kawasan peringatan bila IMT 25-27 dan obesitas bila IMT 27. 4

b. Psikososial dan Stress Stress atau ketegangan jiwa (rasa tertekan, murung, rasa marah,dendam, rasa takut, rasa bersalah) dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormon adrenalin dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat, sehingga tekanan darah akan meningkat. Jika stress berlangsung lama, tubuh akan berusaha mengadakan penyesuaian sehingga timbul kelainan organis atau perubahan patologis. Gejala yang muncul dapat berupa hipertensi atau penyakit maag.11 Diperkirakan, prevalensi atau kejadian hipertensi pada orang kulit hitam di Amerika Serikat lebih tinggi dibandingkan dengan orang kulit putih disebabkan stress atau rasa tidak puas orang kulit hitam pada nasib mereka. Stress adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh adanya transaksi antara individu dengan lingkungannya yang mendorong seseorang untuk mempersepsikan adanya perbedaan antara tuntutan situasi dan sumber daya (biologis, psikologis, dan sosial) yang ada pada diri seseorang (Damayanti, 2003). Peningkatan darah akan lebih besar pada individu yang mempunyai kecenderungan stress emosional yang tinggi (Pinzon, 1999) .11 Dalam penelitian Framingham dalam Yusida tahun 2001 bahwa bagi wanita berusia 45-64 tahun, sejumlah faktor psikososial seperti keadaan tegangan, ketidakcocokan perkawinan, tekanan ekonomi, stress harian, mobilitas pekerjaan, gejala ansietas dankemarahan terpendam didapatkan bahwa hal tersebut berhubungan dengan pening-katan tekanan darah dan manifestasi klinik penyakit kardiovaskuler apapun.11 Studi eksperimental pada laboratorium animals telah membuktikan bahwa faktor psikologis stress merupakan faktor lingkungan sosial yang penting dalam menyebabkan tekanan darah tinggi, namun stress merupakan faktor risiko yang sulit diukur secara kuantitatif, bersifat spekulatif dan ini tak mengherankan karena pengelolaan stress dalam
14

etikologi hipertensi pada manusia sudah kontroversial (Henry dan Stephens tahun 1997 dalam Kamso, 2000) .11 Tekanan darah lebih tinggi telah dihubungkan dengan peningkatan stress, yang timbul dari tuntutan pekerjaan, hidup dalam lingkungan kriminal yang tinggi, kehilangan pekerjaan dan pengalaman yang mengancam nyawa terpapar ke stress bisa menaikkan tekanan darah dan hipertensi dini cenderung menjadi reaktif. Aktivasi berulang susunan saraf simpati oleh stress dapat memulai tangga hemodinamik yang menimbulkan hipertensi menetap. 4

c. Merokok Zat-zat kimia beracun seperti nikotin dan karbon monoksida yang dihisap melalui rokok yang masuk ke dalam aliran darah dapat merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri,dan mengakibatkan proses artereosklerosis, dan tekanan darah tinggi. Pada studi autopsi, dibuktikan kaitan erat antara kebiasaan merokok dengan adanya artereosklerosis pada seluruh pembuluh darah. Merokok juga meningkatkan denyut jantung dan kebutuhan oksigen untuk disuplai ke otot-otot jantung. Merokok pada penderita tekanan darah tinggi semakin meningkatkan risiko kerusakan pada pembuluh darah arteri.11 Rokok menyebabkan peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan juga menyebabkan pengapuran sehingga volume plasma darah berkurang. Karena tercemar nikotin, akibatnya viskositas darah meningkat sehingga timbul hipertensi. Merokok dapat meningkatkan tekanan darah secara temporer yaitu tekanan darah sistolik yang naik sekitar 10 mmHg dan tekanan darah diastolik naik sekitar 8 mmHg.11 Merokok juga dapat menghapuskan efektivitas beberapa obat antihipertensi. Misalnya, pengobatan hipertensi yang menggunakan terapi betablocker dapat menurunkan risiko penyakit jantung dan stroke hanya bila pemakainya tidak merokok karena merokok merupakan faktor risiko utama untuk munculnya penyakit kardiovaskular. 4

d. Olah Raga Olah raga yang teratur dapat membantu menurunkan tekanan darah dan bermanfaat bagi penderita hipertensi ringan. Pada orang tertentu dengan melakukan olah raga aerobik yang teratur dapat menurunkan tekanan darah, tanpa perlu sampai berat badan turun.

e. Konsumsi Alkohol Berlebih Pengaruh alkohol terhadap kenaikan tekanan darah telah dibuktikan. Mekanisme peningkatan tekanan darah akibat alkohol masih belum jelas. Namun, diduga peningkatan
15

kadar kortisol, dan peningkatan volume sel darah merah serta kekentalan darah berperan dalam menaikan tekanan darah. Beberapa studi menunjukkan hubungan langsung antara tekanan darah dan asupan alkohol, dan diantaranya melaporkan bahwa efek terhadap tekanan darah baru nampak apabila mengkonsumsi alkohol sekitar 2-3 gelas ukuran standar setiap harinya.11 Di negara barat seperti Amerika, konsumsi alkohol yang berlebihan berpengaruh terhadap terjadinya hipertensi. Sekitar 10% hipertensi di Amerika disebabkan oleh asupan alkohol yang berlebihan di kalangan pria paruh baya. Akibatnya, kebiasaan meminum alkohol ini menyebabkan hipertensi sekunder di kelompok usia ini.11 Alkohol juga mempengaruhi tekanan darah. Orang-orang yang minum alkohol terlalu sering atau yang terlalu banyak memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dari pada individu yang tidak minum atau minum sedikit alkohol. Lebih dari dua minuman keras sehari akan menimbulkan peningkatan signifikan. Diperkirakan 5-10% hipertensi pada laki-laki Amerika disebabkan langsung oleh konsumsi alkohol.11 Berdasarkan laporan Komisi Pakar WHO mengatakan bahwa pada beberapa populasi, konsumsi minuman keras selalu berkaitan dengan tekanan darah tinggi. Jika minuman keras diminum sedikitnya dua kali per hari, TDS naik kira-kira 1,0 mmHg dan TDD kira-kira 0,5 mmHg per satu kali minum. Peminum harian ternyata mempunyai aras TDS dan TDD lebih tinggi, berturut-turut 6,6 mmHg dan 4,7 mmHg dibandingkan dengan peminum sekali seminggu. 4

f. Konsumsi Garam Berlebihan Garam menyebabkan penumpukan cairan dalam tubuh karena menarik cairan di luar sel agar tidak dikeluarkan, sehingga akan meningkatkan volume dan tekanan darah. Pada sekitar 60% kasus hipertensi primer (esensial) terjadi respons penurunan tekanan darah dengan mengurangi asupan garam. Pada masyarakat yang mengkonsumsi garam 3 gram atau kurang, ditemukan tekanan darah ratarata rendah, sedangkan pada masyarakat asupan garam sekitar.7-8 gram tekanan darah rata-rata lebih tinggi.11 Penelitian menunjukkan adanya kaitan antara asupan natrium yang berlebihan dengan tekanan darah tinggi pada beberapa individu. Asupan natrium yang meningkat menyebabkan tubuh meretensi cairan, yang meningkatkan volume darah. Di samping itu, diet tinggi garam dapat mengecilkan diameter dari arteri. Jantung harus memompa lebih keras untuk mendorong volume darah yang meningkat melalui ruang sempit. Akibatnya adalah hipertensi.

16

Hal ini sebaliknya juga terjadi, ketika asupan natrium berkurang maka begitu pula volume darah dan tekanan darah pada beberapa individu. 1,4

g. Hiperlipidemia/Hiperkolesterolemia Kelainan metabolisme lipid (Iemak) yang ditandai dengan peningkatan kadar kolesterol total, trigliserida, kolesterol LDL dan/atau penurunan kadar kolesterol HDL dalam darah. Kolesterol merupakan faktor penting dalam terjadinya aterosklerosis yang mengakibatkan peninggian tahanan perifer pembuluh darah sehingga tekanan darah meningkat. Untuk jelasnya dapat dilihat tabel di bawah ini:

Pola makan penduduk yang tinggi di kota-kota besar berubah dimana fast food dan makanan yang kaya kolesterol menjadi bagian yang dikonsumsi sehari-hari. Mengurangi diet lemak dapat menurunkan tekanan darah 6/3 mmHg dan bila dikombinasikan dengan meningkatkan konsumsi buah dan sayuran dapat menurunkan tekanan darah sebesar 11/6 mmHg. Makan ikan secara teratur sebagai cara mengurangi berat badan akan meningkatkan penurunan tekanan darah pada penderita gemuk dan memperbaiki profil lemak. 3,4,5

17

h. Status Olahraga Orang dengan gaya hidup yang tidak aktif akan lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi. Melakukan olahraga secara teratur tidak hanya menjaga bentuk tubuh dan berat badan, tetapi juga dapat menurunkan tekanan darah. Jenis latihan yang dapat mengontrol tekanan darah adalah berjalan kaki, bersepeda, berenang, dan aerobik. 4

i. Status sosioekonomi Di negara-negara yang berada pada tahap pasca-peralihan perubahan ekonomi dan epidemiologi selalu dapat ditunjukkan bahwa aras tekanan darah dan prevalensi hipertensi yang lebih tinggi terdapat pada golongan sosioekonomi rendah. Hubungan yang terbalik itu ternyata berkaitan dengan tingkat pendidikan, penghasilan, dan pekerjaan. Akan tetapi, dalam masyarakat yang berada dalam masa peralihan atau pra-peralihan, aras tinggi tekanan darah dan prevalensi hipertensi lebih tinggi terdapat pada golongan sosioekonomi lebih tinggi. 4

2.2.5 Gejala Klinis Keluhan-keluhan yang tidak spesifik pada penderita hipertensi antara lain: Sakit kepala Gelisah Jantung berdebar-debar Pusing Penglihatan kabur Rasa sakit didada Mudah lelah, dan lain-lain.

Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai sebagai berikut: 1) Gangguan Penglihatan 2) Gangguan Saraf 3) Gangguan jantung 4) Gangguan Fungsi Ginjal 5) Gangguan Serebral (otak) yang mengakibatkan kejang dan perdarahan pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma.

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut yaitu sakit kepala, kelelahan, mual, muntah,sesak nafas, gelisah, pandangan menjadi kabur yang
18

terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal. Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan di otak. 1,4 Hipertensi yang berujung pada komplikasi menunjukkan gejala kerusakan organ. Adapun yang menjadi gejala kerusakan organ yaitu: a) Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, penglihatan terganggu, serangan iskemik sesaat, gangguan panca indera atau gerak b) Jantung: berdebar-debar, nyeri dada, napas pendek, pergelangan kaki bengkak c) Ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuria d) Arteri perifer: tangan kaki dingin, pincang berkala (claudicatio intermittens). 1,4,5

2.2.6 Tatalaksana A. Pengendalian Faktor Risiko Pengendalian faktor risiko penyakitjantung koroneryang dapat saling berpengaruh terhadap terjadinya hipertensi, hanya terbatas pada faktor risiko yang dapat diubah, dengan usahausaha sebagai berikut:11 a) Mengatasi obesitas/menurunkan kelebihan berat badan. Obesitas bukanlah penyebab hipertensi. Akan tetapi prevalensi hipertensi pada obesitas jauh lebih besar. Risiko relatif untuk menderita hipertensi pada orang-orang gemuk 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seorang yang badannya normal. Sedangkan, pada penderita hipertensi ditemukan sekitar 20-33% memiliki berat badan lebih (overweight). Dengan demikian obesitas harus dikendalikan dengan menurunkan berat badan. b) Mengurangi asupan garam didalam tubuh. Nasehat pengurangan garam, harus memperhatikan kebiasaan makan penderita. Pengurangan asupan garam secara drastis akan sulit dilaksanakan. Batasi sampai dengan kurang dari 5 gram (1 sendok teh) per hari pada saat memasak. c) Ciptakan keadaan rileks Berbagai cara relaksasi seperti meditasi, yoga atau hipnosis dapat menontrol sistem syaraf yang akhirnya dapat menurunkan tekanan darah. d) Melakukan olah raga teratur Berolahraga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45 menit sebanyak 34 kali dalam seminggu, diharapkan dapat menrnbah kebugaran dan memperbaiki metabolisme tubuh yang ujungnya dapat mengontrol tekanan darah.

19

e) Berhenti merokok Merokok dapat menambah kekakuan pembuluh darah sehingga dapat memperburuk hipertensi. Zat-zat kimia beracun seperti nikotin dan karbon monoksida yang dihisap melalui rokok yang masuk ke dalam aliran darah dapat merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri, dan mengakibatkan proses artereosklerosis, dan tekanan darah tinggi. Pada studi autopsi, dibuktikan kaitan erat antara kebiasaan merokok dengan adanya artereosklerosis pada seluruh pembuluh darah. Merokok juga meningkatkan denyut jantung dan kebutuhan oksigen untuk disuplai ke otot-otot jantung. Merokok pada penderita tekanan darah tinggi semakin meningkatkan risiko kerusakan pada pembuluh darah arteri. Tidak ada cara yang benar-benar efektif untuk memberhentikan kebiasaan merokok.11

Beberapa metode yang secara umum dicoba adalah sebagai berikut: 1. Inisiatif Sendiri Banyak perokok menghentikan kebiasannya atas inisiatif sendiri, tidak memakai pertolongan pihak luar. Inisiatif sendiri banyak menarik para perokok karena hal-hal berikut: Dapat dilakukan secara diam-diam. Program diselesaikan dengan tingkat dan jadwal sesuai kemauan. Tidak perlu menghadiri rapat-rapat penyuluhan. Tidak memakai ongkos. 2. Menggunakan Permen yang mengandung Nikotin Kencanduan nikotin membuat perokok sulit meninggalkan merokok. Permen nikotin mengandung cukup nikotin untuk mengurangi penggunaan rokok. Di negaranegara tertentu permen ini diperoleh dengan resep dokter. Ada jangka waktu tertentu untuk menggunakan permen ini. Selama menggunakan permen ini penderita dilarang merokok. Oengan demikian, diharapkan perokok sudah berhenti merokok secara total sesuai jangka waktu yang ditentukan. 3. Kelompok Program Beberapa orang mendapatkan manfaat dari dukungan kelompok untuk dapat berhenti marokok. Para anggota kelompok dapat saling memberi nasihat dan dukungan. Program yang demikian banyak yang berhasil, tetapi biaya dan waktu yang diperlukan untuk menghadiri rapat-rapat seringkali menyebabkan enggan bergabung.

20

f) Mengurangi konsumsi alkohol.11 Hindari konsumsi alkohol berlebihan. Laki-Iaki : Tidak lebih dari 2 gelas per hari Wanita : Tidak lebih dari 1 gelas per hari

B. Terapi Farmakologis Penatalaksanaan penyakit hipertensi bertujuan untuk mengendalikan angka kesakitan dan kematian akibat penyakit hipertensi dengan cara seminimal mungkin menurunkan gangguan terhadap kualitas hidup penderita. Pengobatan hipertensi dimulai dengan obat tunggal , masa kerja yang panjang sekali sehari dan dosis dititrasi. Obat berikutnya mungkin dapat ditarnbahkan selama beberapa bulan pertama perjalanan terapi. Pemilihan obat atau kombinasi yang cocok bergantung pada keparahan penyakit dan respon penderita terhadap obat anti hipertensi.11

Beberapa prinsip pemberian obat anti hipertensi sebagai berikut : Pengobatan hipertensi sekunder adalah menghilangkan penyebab hipertensi Pengobatan hipertensi esensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan harapan memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi. Upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat anti hipertensi. Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang, bahkan pengobatan seumur hidup.11 Jenis-jenis obat antihipertensi:11 1) Diuretik Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan mengeluarkan cairan tubuh (Iewat kencing), sehingga volume cairan tubuh berkurang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi ringan dan berefek turunnya tekanan darah. Digunakan sebagai obat pilihan pertama pada hipertensi tanpa adanya penyakit lainnya. 2) Penghambat Simpatis Golongan obat ini bekerja denqan menghambat aktifitas syaraf simpatis (syaraf yang bekerja pada saat kita beraktifitas). Contoh obat yang termasuk dalam golongan penghambat simpatetik adalah : metildopa, klonodin dan reserpin. Efek samping yang dijumpai adalah: anemia hemolitik (kekurangan sel darah merah kerena pecahnya sel

21

darah merah), gangguan fungsi ahati dan kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit hati kronis. Saat ini golongan ini jarang digunakan. 3) Betabloker Mekanisme kerja obat antihipertensi ini adalah melalui penurunan daya pompa jantung. Jenis obat ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui mengidap gangguan pernafasan seperti asma bronkhial. Contoh obat golongan betabloker adalah metoprolol, propanolol, atenolol dan bisoprolol. Pemakaian pada penderita diabetes harus hati-hati, karena dapat menutupi gejala hipoglikemia (dimana kadar gula darah turun menjadi sangat rendah sehingga dapat membahayakan penderitanya). Pada orang dengan penderita bronkospasme (penyempitan saluran pernapasan) sehingga pemberian obat harus hatihati. 4) Vasodilatator Obat ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos (otot pembuluh darah). Yang termasuk dalam golongan ini adalah prazosin dan hidralazin. Efek samping yang sering terjadi pada pemberian obat ini adalah pusing dan sakit kapala. 5) Penghambat enzim konversi angiotensin Kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat angiotensin II (zat yang dapat meningkatakan tekanan darah). Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah kaptopril. Efek samping yang sering timbul adalah batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas. 6) Antagonis kalsium Golongan obat ini bekerja menurunkan daya pompa jantung dengan menghambat kontraksi otot jantung (kontraktilitas). Yang termasuk golongan obat ini adalah : nifedipin, diltizem dan verapamil. Efek samping yang mungkin timbul adalah : sembelit, pusing, sakit kepala dan muntah. 7) Penghambat reseptor angiotensin II Kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-obatan yang termasuk .golongan ini adalah valsartan. Efek samping yang mungkin timbul adalah sakit kepala, pusing, lemas dan mual.

22

Tatalaksana hipertensi dengan obat anti hipertensi yang dianjurkan: a. Diuretik: hidroclorotiazid dengan dosis 12,5 -50 mg/hari b. Penghambat ACE/penghambat reseptor angiotensin II : Captopril 25 -100 mmHg c. Penghambat kalsium yang bekerja panjang : nifedipin 30 -60 mg/hari d. Penghambat reseptor beta: propanolol 40 -160 mg/hari e. Agonis reseptor alpha central (penghambat simpatis}: reserpin 0,05 -0,25 mg/hari.11

Terapi kombinasi antara lain: 1. Penghambat ACE dengan diuretik 2. Penghambat ACE dengan penghambat kalsium 3. Penghambat reseptor beta dengan diuretik 4. Agonis reseptor alpha dengan diuretic.11

23

Bagan alur pengobatan hipertensi :

24

Keterangan alur pengobatan hipertensi: 1. Pada saat seseorang ditegakkan diagnosisnya menderita hipertensi maka yang pertama dilakukan adalah mencari faktor risiko apa yang ada, maka dilakukanlah usaha untuk menurunkan faktor risiko yang ada dengan modifikasi gaya hidup, sehingga dapat dicapai tekanan darah yang diharapkan. Bila dalam jangga waktu 1 bulan tidak tercapai tekanan darah normal, maka terapi obat pilihan diperlukan. 2. Terapi obat yang diperlukan sesuai dengan derajat hipertensi dan ada tidaknnya indikasi khusus, seperti diabetes mellitus, kehamilan, asma bronchial, kelainan hati dan kelainan darah. 3. Terapi pertama obat pili han adalah pertama golongan tiazid, kedua golongan penghambat enzim konversi angitensin,kemudian diikuti golongan antagonis kalsium. 4. Bila terapi tunggal tidak berhasil maka terapi dapat dikombinasikan. 5. Bila tekanan darah tidak dapat dicapai baik melalui modifikasi gaya hidup dan terapi kombinasi maka dilakukakanlah sistem rujukan spesialistik.11

C. Rujukan Rujukan dilakukan bilamana terapi yang diberikan di pelayanan primer belum dapat mencapai sasaran pengobatan yang diinginkan atau dijumpai komplikasi penyakit lainnya akibat penyakit hipertensi. Yang penting adalah mempersiapkan penderita untuk rujukan tersebut sehingga tidak menimbulkan persepsi yang salah terhadap hasil pengobatan yang sudah dijalani.11

2.2.7 Komplikasi Tekanan darah secara alami berfluktuasi sepanjang hari. Tekanan darah tinggi menjadi masalah hanya bila tekanan darah tersebut persisten. Tekanan seperti membuat sistem sirkulasi dan organ yang mendapat suplai darah (termasuk jantung dan otak) menjadi tegang. Bila tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol dengan baik, maka dapat terjadi serangkaian komplikasi serius dan penyakit kardiovaskular seperti angina atau rasa tidak nyaman di dada dan serangan jantung, stroke, gagal jantung, kerusakan ginjal, gagal ginjal, masalah mata, hipertensif encephalopathy sering dirujuk pada penyakit organ akhir.11 Stroke dapat terjadi akibat hemoragi tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronis apabila arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan penebalan, sehingga aliran darah ke area otak yang diperdarahi berkurang. Arteri otak yang mengalami
25

arterosklerosis aneurisma.11

dapat

melemah

sehingga

meningkatkan

kemungkinan

terbentuknya

Infark miokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melewati pembuluh darah. Pada hipertensi kronis dan hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardum mungkin tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.11 Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler glomerulus ginjal. Dengan rusaknya glomerulus, aliran darah ke unit fungsional ginjal, yaitu nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan rusaknya membran glomerulus, protein akan keluar melalui urine sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang dan menyebabkan edema, yang sering dijumpai pada hipertensi kronis. Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi, terutama pada hipertensi maligna (hipertensi yang meningkat cepat dan berbahaya). Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke ruang interstisial diseluruh susunan saraf pusat. Neuron-neuron di sekitarnya kolaps dan terjadi koma serta kematian. 1,3,4,5

2.2.8 Pencegahan Hipertensi A. Pencegahan Primordial Pencegahan primordial yaitu upaya pencegahan munculnya faktor predisposisi terhadap hipertensi dimana belum tampak adanya faktor yang menjadi risiko. Upaya ini dimaksudkan dengan memberikan kondisi pada masyarakat yang memungkinkan pencegahan terjadinya hipertensi yang dapat dilakukan melalui pendekatan populasi ataupun perorangan. Pendekatan populasi secara khusus mengandalkan program untuk mendidik masyarakat. Pendidikan masyarakat yakni masyarakat harus diberi informasi mengenai sifat, penyebab, dan komplikasi hipertensi, cara pencegahan, gaya hidup sehat, dan pengaruh faktor risiko kardiovaskular lainnya. 4

B. Pencegahan Primer Pencegahan primer dilakukan dengan pencegahan terhadap faktor risiko yang tampak pada individu atau masyarakat. Sasaran pada orang sehat yang berisiko tinggi dengan usaha peningkatan derajat kesehatan yakni meningkatkan peranan kesehatan perorangan dan masyarakat secara optimal dan menghindari faktor risiko timbulnya hipertensi. 4
26

Pencegahan primer penyebab hipertensi adalah sebagai berikut: a) Mengurangi/menghindari setiap perilaku yang memperbesar risiko, yaitu menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan dan kegemukan, menghindari meminum minuman beralkohol, mengurangi/menghindari makanan yang mengandung makanan yang berlemak dan berkolesterol tinggi b) Peningkatan ketahanan fisik dan perbaikan status gizi, yaitu melakukan olahraga secara teratur dan terkontrol seperti senam aerobik, jalan kaki, berlari, naik sepeda, berenang, diet rendah lemak dan memperbanyak mengonsumsi buah-buahan dan sayuran, mengendalikan stress dan emosi. 4

C. Pencegahan Sekunder Sasaran utama adalah pada mereka terkena penyakit hipertensi melalui diagnosis dini serta pengobatan yang tepat dengan tujuan mencegah proses penyakit lebih lanjut dan timbulnya komplikasi. Pemeriksaan diagnostik terhadap pengidap tekanan darah tinggi mempunyai beberapa tujuan: a. Memastikan bahwa tekanan darahnya memang selalu tinggi b. Menilai keseluruhan risiko kardiovaskular c. Menilai kerusakan organ yang sudah ada atau penyakit yang menyertainya d. Mencari kemungkinan penyebabnya

Sudah jelas bahwa semua tujuan ini merupakan unsur-unsur proses diagnosis tunggal yang bertahap dan menyeluruh yang menggunakan tiga metode klasik: pencatatan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Sejauh mana pemeriksaan laboratorium harus dilakukan dapat disesuaikan dengan bukti yang diperoleh dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan uji laboratorium pendahuluan.11 Perangkat diagnostik dalam pengukuran tekanan darah dapat menggunakan sfigmomanometer yang akan memperlihatkan peningkatan tekanan sistolik dan diastolik jauh sebelum adanya gejala penyakit. Pemerikasaan penunjang yang rutin bisa dilakukan pada penderita hipertensi yang bertujuan mendeteksi penyakit yang bisa diobati dan menilai fungsi jantung serta ginjal. 4

27

Pencegahan bagi mereka yang terancam dan menderita hipertensi adalah sebagai berikut: a. Pemeriksaan berkala a.1. Pemeriksaan/pengukuran tekanan darah secara berkala oleh dokter secara teratur merupakan cara untuk mengetahui apakah kita menderita hipertensi atau tidak a.2. Mengendalikan tensi secara teratur agar tetap stabil dengan atau tanpa obatobatan anti hipertensi b. Pengobatan/perawatan b.1. Pengobatan yang segera sangat penting dilakukan sehingga penyakit hipertensi dapat segera dikendalikan b.2. Menjaga agar tidak terjadi komplikasi akibat hiperkolesterolemia, diabetes mellitus dan lain-lain b.3. Menurunkan tekanan darah ke tingkat yang wajar sehingga kualitas hidup penderita tidak menurun b.4. Mengobati penyakit penyerta seperti dibetes mellitus, kelainan pada ginjal, hipertiroid, dan sebagainya yang dapat memperberat kerusakan organ. 4

D. Pencegahan Tersier Tujuan utama adalah mencegah proses penyakit lebih lanjut dan mencegah cacat/kelumpuhan dan kematian karena penyakit hipertensi. Pencegahan tersier penyakit hipertensi adalah sebagai berikut: a) Menurunkan tekanan darah ke tingkat yang normal sehingga kualitas hidup penderita tidak menurun b) Mencegah memberatnya tekanan darah tinggi sehingga tidak menimbulkan kerusakan pada jaringan organ otak yang mengakibatkan stroke dan kelumpuhan anggota badan c) Memulihkan kerusakan organ dengan obat antihipertensi. 4

28

BAB IV LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien : Ny. S : 45 tahun : Perempuan : Tidak bekerja : SD : Tanak Beak Otak Desa.

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat

II.

Anamnesis (20-08-2013)

Keluhan utama: Nyeri kepala. Riwayat Penyakit Sekarang: Os mengeluhkan nyeri pada kepala yang dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika os sedang stress. Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kedua kaki. Os juga merasa sering pusing dan merasa kelelahan, namun os mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-). BAB dan BAK (+) normal. Os mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin, dan seringkali menaburkan garam halus di atas nasi yang akan dikonsumsi. Os juga sering mengkonsmsi makanan yang digoreng, jarang mengkonsumsi buah dan sayuran serta jarang berolahraga. Os juga mengaku seringkali merasa stress akibat kondisi perekonomian keluarganya.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat operasi (-), asma (-), bronkitis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Os mengaku orangtuanya dulu pernah dikatakan menderita tekanan darah tinggi. Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti os.

29

Riwayat Pengobatan Os mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual di warung untuk mengatasi nyeri kepala yang dialaminya.

Ikhtisar Keluarga

30

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan: Os memiliki 3 orang anak: I. II. III. Tn. E, 31 tahun, tidak bekerja, menikah Ny. E, 30 tahun, tidak bejerja, menikah Tn. Deni, 23 tahun, tidak bekerja,belum menikah

Os tinggal di rumah bersama suaminya (Tn. E, 50 tahun, tukang ojek, menikah), anak pertama dan ketiga, menantunya (istri dari anak pertamanya Ny. I, 25 tahun, tidak bekerja, menikah) dan satu orang cucu (An. B, 5 tahun, pelajar)

Os mengaku tidak pernah merokok atau mengkonsumsi alkohol Os merupakan keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Os tidak bekerja, pemasukan keuangan didapatkan dari suami os yang bekerja sebagai tukang ojek dengan penghasilan rata-rata Rp. 15,000/hari

Untuk air minum, os menggunakan air sumur yang dibuat di dekat rumahnya. Os mengaku terkadang memasak terlebih dahulu air yang diminum namun os juga mengaku terkadang air tidak dimasak terlebih dahulu dan langsung diminum

Untuk mencuci pakaian, os menggunakan air sungai yang ada di samping rumahnya Os belum memiliki fasilitas MCK di rumahnya, sehingga os dan anggota keluarganya mandi dan buang air di sungai yang terletak di samping rumahnya. Sungai tersebut memang digunakan sebagai fasilitas MCK oleh warga di sekitar rumah os yang masih belum memiliki fasilitas MCK. Keluarga os belum memiliki rencana untuk membangun fasilitas MCK dalam waktu dekat.

Untuk memasak, keluarga os menggunakan tungku dan kayu bakar.

31

3 meter

2 meter

3 meter

Dapur 2 2 meter Ruang Tamu 1 Dapur 1 dan Gudang Ruang Tamu 2

Sungai

Sumur

Gambar 4.1. Denah Rumah Os.

32

III. Pemeriksaan Fisik Keadaaan umum Kesadaran Tekanan darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi : Baik : Compos mentis : 150/100 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,7 C : 62 kg : 160 cm : Cukup

Status Generalis Kepala-Leher Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorok : Deformitas (-) : Hitam, lurus, lebat : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-) : Deformitas pinna (-), serumen (-) : Deformitas (-), sekret (-) : Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1, detritus (-)

Gigi dan mulut: Karies dentis (-), sianosis (-) Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks Inspeksi: 1. Bentuk & ukuran: bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding dada simetris. 2. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-). 3. Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tidak tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif dan hipertrofi (-). 4. Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-). 5. Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan kanan Fossa jugularis: tak tampak deviasi 6. Tipe pernapasan: torako-abdominal.
33

Palpasi: Trakea: tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra. Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-). Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan. Fremitus vocal: simetris kiri dan kanan.

Perkusi: Sonor seluruh lapang paru. Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV; Ekskursi: 2 ICS. Batas paru-jantung: Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra Auskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-). Pulmo: Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru . Rhonki (-/-). Wheezing (-/-).

Abdomen Inspeksi: Bentuk: simetris Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-) Distensi (-) Ascites (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal Metallic sound (-) Bising aorta (-)

34

Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-) Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Inguinal-genitalia-anus : tidak diperiksa

IV. Pemeriksaan Penunjang Tidak dievaluasi.

V.

Diagnosis Kerja Hipertensi Stage II.

VI. Penatalaksanaan - Captopril 12,5 mg, 3x1 tablet - Ibuprofen 400 mg, 3x1 tablet - Multivitamin, 1x1 tablet

35

VII. Prognosis Dubia ad Bonam

VIII. Konseling Penyakit yang diderita adalah penyakit hipertensi yang tidak menular dan tidak bisa sembuh dan hanya bisa dikontrol. Menjelaskan kepada os tentang gejala-gejala pada penyakit hipertensi dan resiko penyulit yang mungkin terjadi. Menganjurkan pasien agar mengurangi konsumsi makanan yang asin dan berhenti menaburkan garam pada nasi yang dikonsumsi, serta mengurangi konsumsi makanan yang digoreng dan makanan yang berlemak. Menjelaskan kepada os agar tekun meminum obat dan rutin memeriksakan dirinya di Puskemas Narmada, meskipun os sudah merasa sehat. Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

36

KERANGKA KONSEP MASALAH PASIEN

BIOLOGIS
Usia - Usia pasien 45 tahun - Kejadian hipertensi paling tinggi pada usia 30-40 tahun Riwayat keluarga yang menderita hipertensi 20-40% hipertensi esensial disebabkan oleh faktor genetik.

DIABETES MELITUS PERILAKU


Diet Tinggi Garam Jarang Berolah Raga Diet Tinggi Lemak

DIABETES

LINGKUNGAN
Tingkat Pendidikan a) Stress psikis Stress Psikis

HIPER MELITUS TENSI

DIABETES MELITUS PELAYANAN DIABETES KESEHATAN


Tidak ada program khusus untuk MELITUS menangani penyakit hipertensi

DIABETES MELITUS

DIABETES
37

MELITUS

BAB V PEMBAHASAN

Alasan Pemilihan Kasus Hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakit yang diderita oleh hampir semua golongan masyarakat di seluruh dunia. Jumlah penderita hipertensi sendiri terus bertambah setiap tahunnya. Sampai saat ini hipertensi masih menjadi masalah utama di dunia, baik di negara maju maupun negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Riset Kesehatan Daasar (RISKESDAS) tahun 2007 mendapatkan prevalensi hipertensi pada penduduk umur 18 tahun ke atas di Indonesia cukup tinggi yakni mencapai 31,7% dengan penduduk yang mengetahui dirinya menderita hipertensi hanya 7,2% dan yang minum obat antihipertensi hanya 0,4%. Di Indonesia berdasarkan Profil Data Kesehatan Indonesia 2011, hipertensi termasuk ke dalam 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit pada tahun 2010 dengan jumlah kasus sebanyak 19.874 pasien rawat inap dan 80.615 pasien rawat jalan. Di Puskesmas Narmada sendiri, hipertensi merupakan penyakit yang termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan dengan jumlah yang semakin meningkat dari tahun 2010 sampai dengan tahun 2012. Dari data-data tersebut di atas, maka perlu dilakukan usaha-usaha untuk menurunkan angka kejadian hipertensi. Dalam hal ini, Puskesmas sebagai ujung tombak dalam pelayanan kesehatan masyarakat primer yang bertanggung jawab terhadap kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat memiliki peranan yang sangat penting demi tercapainya tujuan tersebut.

Aspek Klinis Pada kasus ini, pasien adalah seorang wanita berumur 45 tahun dengan keluhan utama nyeri kepala. Keluhan ini sudah dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu yang berlangsung terus-menerus dan semakin memberat ketika os sedang stress. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher, sering pusing dan selalu merasa lelah, akan tetapi tidak disertai dengan keluhan mual atau muntah. Pasien mengaku seringkali

mengkonsumsi makanan yang asin, dan seringkali menaburkan garam halus di atas nasi yang akan dikonsumsi. Pasien juga sering mengkonsmsi makanan yang digoreng, jarang mengkonsumsi buah dan sayuran serta jarang berolahraga. Pasien juga mengaku seringkali merasa stress akibat kondisi perekonomian keluarganya.

38

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nadi: 92 x/menit, laju pernapasan: 20 x/menit, suhu aksila: 36,7 C, berat badan: 62 kg, tinggi badan: 160 cm, dengan status gizi cukup. Hipertensi adalah keadaan meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari 140 mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang. Seseorang dinyatakan mengidap hipertensi bila tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg. Menurut The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII) tahun 2003 dikatakan Hipertensi Stadium 1 bila didapatkan tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dan diastolik 90-99 mmHg, oleh karena itu pasien pada laporan kasus ini dapat didiagnosis menderita Hipertensi Stage II. Untuk penatalaksanaan pada pasien ini diberikan Captopril 12,5 mg, 3x1 tablet serta diberikan pula Ibuprofen 400 mg, 3x1 tablet untuk membantu mengurangi keluhan nyeri yang dirasakan.

Aspek Ilmu Kesehatan Masyarakat Suatu penyakit dapat terjadi oleh karena adanya ketidakseimbangan faktor-faktor utama yang dapat mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat. Paradigma hidup sehat yang diperkenalkan oleh H. L. Bloom mencakup 4 faktor yaitu faktor genetik (keturunan), perilaku (gaya hidup) individu atau masyarakat, faktor lingkungan (sosial ekonomi, fisik, politik) dan faktor pelayanan kesehatan (jenis, cakupan dan kualitasnya), namun yang paling berperan dalam terjadinya hipertensi adalah faktor genetik, perilaku, serta pelayanan kesehatan. Hipertensi menjadi masalah di mayarakat disebabkan oleh karena faktor-faktor berikut : 1. Biologis a) Usia Menurut Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, kejadian hipertensi paling tinggi pada usia 30-40 tahun. Pada beberapa studi didapatkan bahwa prvelaensi hipertensi pada usia 45-54 tahun dan lebih tua selalu lebih tinggi pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol.

b) Riwayat keluarga yang menderita hipertensi Sekitar 20-40% variasi tekanan darah di antara individu disebabkan oleh faktor genetik. Penelitian menunjukkan bahwa tekanan darah seorang anak akan lebih mendekati tekanan darah orangtuanya bila mereka memiliki hubungan darah
39

dibanding dengan anak adopsi. Hal ini menunujukkan bahwa gen yang diturunkan, dan bukan hanya faktor lingkungan (seperti makanan dan status sosial), berperan besar dalam menentukan tekanan darah pada penderita hipertensi.

2. Perilaku a) Diet tinggi garam Penelitian menunjukkan adanya kaitan antara asupan natrium yang berlebihan dengan tekanan darah tinggi pada beberapa individu. Asupan natrium yang meningkat menyebabkan tubuh meretensi cairan, yang meningkatkan volume darah.

b) Jarang berolah raga Orang dengan gaya hidup yang tidak aktif akan lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi. Melakukan olahraga secara teratur tidak hanya menjaga bentuk tubuh dan berat badan, tetapi juga dapat menurunkan tekanan darah. Jenis latihan yang dapat mengontrol tekanan darah adalah berjalan kaki, bersepeda, berenang, dan aerobik.

c) Makanan tinggi lemak Konsumsi makanan yang tinggi lemak dapat meningkatkan resiko terjadinya hipertensi. Dengan mengurangi diet lemak terbukti bahwa dapat terjadi pengurangan tekanan darah.

3. Lingkungan a) Tingkat pendidikan Latar belakang pendidikan seseorang merupakan salah satu unsur penting yang dapat mempengaruhi terjadinya hipertensi karena dengan tingkat pendidkan yang lebih tingggi diharapkan pengetahuan atau informasi yang dimiliki tentang hipertensi dan faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya hipertensi menjadi lebih baik. Masalah hipertensi sering timbul karena ketidaktahuan atau kurangnya informasi yang memadai tentang penyakit ini. b) Stress Psikis Orang yang mengalami stres akan mempunyai proporsi lebih tinggi untuk menderita hipertensi dibandingkan dengan orang yang tidak mengalami stress psikis. Tekanan darah lebih tinggi telah dihubungkan dengan peningkatan stress, yang timbul dari

40

tuntutan pekerjaan, hidup dalam lingkungan kriminal yang tinggi, kehilangan pekerjaan dan pengalaman yang mengancam nyawa terpapar ke stress bisa menaikkan tekanan darah dan hipertensi dini cenderung menjadi reaktif. Aktivasi berulang susunan saraf simpati oleh stress dapat memulai tangga hemodinamik yang menimbulkan hipertensi menetap.

4. Pelayanan Kesehatan a) Tidak ada program khusus untuk menangani penyakit hipertensi Masyarakat perlu diberikan informasi mengenai hipertensi karena seringkali hal ini diabaikan oleh masyarakat. Penyakit-penyakit tidak menular seperti hipertensi seringkali terabaikan padahal melihat tren yang terjadi dalam beberapa tahun belakangan ini, jumlah kasus penyakit tidak menular seperti hipertensi justru semakin meningkat. Kegiatan Pelayanan Lansia sendiri sudah sering dilakukan oleh PKM Narmada akan tetapi pada kenyataannya kegiatan tersebut lebih mengutamakan proses kuratif untuk menangani hipertensi dibandingkan upaya-upaya pencegahan hipertensi yang lebih esensial. Sedangkan untuk program pengendalian penyakit tidak menular sendiri hingga saat ini masih belum berjalan dengan optimal dan belum diterapkan ke masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas Narmada.

Saran-saran 1. Kepada institusi: Program pengendalian penyakit tidak menular seperti hipertensi yang seringkali terabaikan sebaiknya mulai digalakkan sebab melihat tren yang terjadi dalam beberapa tahun belakangan ini, jumlah kasus penyakit tidak menular seperti hipertensi justru semakin meningkat di wilayah kerja Puskesmas Narmada. Sebaiknya PKM Narmada mulai memikirkan untuk menggalakkan program penanggulangan penyakit tidak menular yang di dalamnya salah satunya termasuk penyakit hipertensi.

41

2. Kepada pasien: Pasien dianjurkan untuk mengurangi konsumsi makanan dengan kadar garam yang tinggi serta menghindari konsumsi makanan yang berlemak yang merupakan faktor-faktor resiko yang dapat memperberat kondisi pasien. Pasien juga dianjurkan untuk berolahraga secara teratur dan rutin.

42

DAFTAR PUSTAKA
1.

U.S. Department of Health and Human Services. 2004. Complete Report: The Seventh Report pf the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, dan Treatment of High Blood Pressure. United States: U.S. Department of Health and Human Services.

2.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

3.

Castillon et al. 2007. Intake of fried foods is associated with obesity in the cohort of Spanish adults from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin Nutr (86): 198-205.

4.

Universitas Sumatera Utara. Hipertensi. 2002. [Accessed on August 17, 2013]

5.

Rahajeng W dan Tuminah S. 2009. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia, Volume 59, Nomor 12: 580-587.

6.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2012. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

7.

Tim Penyusun. 2010. Data Puskesmas Narmada Tahun 2010. Puskesmas Narmada. Tim Penyusun. 2011. Data Puskesmas Narmada Tahun 2011. Puskesmas Narmada. Tim Penyusun. 2012. Data Puskesmas Narmada Tahun 2012. Puskesmas Narmada. Fauci, A.S., et al. 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-Hill

8.

9.

10.

11.

Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit Hipertensi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI

43

LAMPIRAN FOTO LINGKUNGAN RUMAH PASIEN

44

45

46