Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PEMERIKSAAN DAN ANAMNESA

KLINIK BATRA NURSUNDA GM THERAPY JAMPANG KULON


Alamat : Kp Salagedang Rt. 14/03 Desa Banyumurni Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
Telp. 0858 7156 2013 / 0812 9660 7278 Pin. 2AF387D4
email. nsgmjampang@Gmail.com
No RM :.....................

Hari /Tanggal/Bulan/Tahun :...............................................

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

.........................................................................................................

Umur

............Tahun

Jenis Kelamin

Laki Laki / Perempuan **

Agama

.........................................................................................................

Pekerjaan

.........................................................................................................

No HP

.........................................................................................................

Alamat

.........................................................................................................
.........................................................................................................

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

4. Riwaya kesehatan Keluarga

5. Tanda-Tanda Vital

Kesadaran

: ........................................

Tekanan Darah

: ........................................

Nadi

: ........................................

Respirasi

: ........................................

Suhu

: ........................................

6. Pemriksaan Pisik
a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

7. Penatalaksanaan Therapy

Bekam

Akupressure

Akupuntur

Hypnorherapy

Herbal

Totok Aura

Pelangsingan

Penggemukan

Dll

Catatan / Rencana Tindakan Kunjungan Selanjutnya :

Salagedang,........................................................
Theurapis

Asep Mahpudin Am Kep Md nsgmt