Anda di halaman 1dari 29

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................................................ 2 Latar Belakang ........................................................................................................................................ 4 Definisi.................................................................................................................................................... 5 Etiologi.................................................................................................................................................... 5 Epidemiologi ........................................................................................................................................... 6 Patofisiologi ............................................................................................................................................ 7 Manifestasi Klinis ................................................................................................................................. 10 Diagnosis .............................................................................................................................................. 21 Penatalaksanaan .................................................................................................................................... 22 Komplikasi ............................................................................................................................................ 27 Prognosis ............................................................................................................................................... 30 Daftar Pustaka ....................................................................................................................................... 31

Latar Belakang
Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500 gr atau 2%

berat badan orang dewasa normal. Hati merupakan organ lunak yang terlihat dari luar. Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma.1 Hati memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatica. Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteria dan dua pertiganya adalah darah vena dari vena porta. Volume total darah yang melewati hati setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui vena hepatica kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada vena kava inferior. 1 Selain merupakan organ parenkim yang paling besar, hati juga menduduki urutan pertama dalam hal jumlah, kerumitan, dan ragam fungsi. Hati sangat penting untuk mempertahankan hidup dan berperan dalam hampir setiap fungsi metabolik tubuh, dan terutama bertanggung jawab atas lebih dari 500 aktivitas berbeda. Untunglah, hati memiliki kapasitas cadangan yang besar, dan hanya membutuhkan 10-20% jaringan yang berfungsi untuk tetap bertahan. Destruksi total atau pengangkatan hati menyebabkan kematian dalam waktu kurang dari 10 jam. Hati mempunyai kemampuan regenerasi yang mengagumkan. Pada kebanyakan kasus, pengangkatan sebagian hati akan merangsang tumbuhnya hepatosit untuk mengganti sel yang sudah mati atau sakit. Proses regenerasi akan lengkap dalam waktu 4 hingga 5 minggu. Pada beberapa individu, massa hati normal akan pulih dalam waktu 6 bulan. Fenomena ini penting dalam transplantasi segmen hati. 1 Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresi empedu; saluran empedu mengangkut empedu sedangkan kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebutuhan. Hati berperan penting dalam metabolisme tiga makronutrien yang dihantarkan oleh vena porta pasca absorpsi di usus. Bahan makanan tersebut adalah karbohidrat, protein, dan lemak. Fungsi metabolisme hati yang lain adalah metabolisme lemak; penimbunan vitamin, besi, dan tembaga; konjugasi dan ekskresi steroid adrenal dan gonad, serta detoksifikasi sejumlah zat endogen dan eksogen. Akhirnya, hati berfungsi sebagai gudang darah dan penyaring karena terletak strategis antara usus sirkulasi umum. Pada gagal jantung kanan, hati membengkak secara pasif oleh banyaknya
2

darah. Sel Kupffer pada sinusoid menyaring bakteri dan bahan berbahaya lain dari darah portal melalui fagositosis. 1

Definisi
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati. 2 Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati. 2

Etiologi
Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm) atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm) atau campuran mikro dan makronodular. Selain itu juga diklasifikasikan berdasarkan etiologi, fungsional namun hal ini juga kurang memuaskan. 2 Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi: 1). alkoholik, 2) kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis), 3) biliaris, 4) kardiak, dan 5) metabolik, keturunan, dan terkait obat. 2 Etiologi dari sirosis hati disajikan dalam Tabel 1. Di negara barat yang tersering akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 4050%, dan virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok virus bukan B dan C (non B-non C). Alkohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya. 2

Tabel 1. Sebab-sebab Sirosis dan /atau Penyakit Hati Kronik Penyakit Infeksi Bruselosis Ekinokokus Skistosomiasis Toksoplasmosis Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus) Penyakit Keturunan dan Metabolik Defisiensi 1-antitripsin Sindrom Fanconi Galaktosemia Penyakit Gaucher Penyakit simpanan glikogen Hemokromatosis Intoleransi fluktosa herediter Tirosinemia herediter Penyakit Wilson Obat dan Toksin Alcohol Amiodaron Arsenik Obstruksi bilier Penyakit perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer Penyebab Lain atau Tidak Terbukti Penyakit usus inflamasi kronik Fibrosis kistik Pintas jejunoileal Sarkoidosis

Epidemiologi
Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH, prevalensi 4%)
4

dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3%. Prevalensi sirosis hati akibat steatohepatitis alkoholik dilaporkan 0,3% juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004) (tidak dipublikasi). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam. 2 Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun.3

Patofisiologi
Meskipun etiologi berbagai bentuk sirosis masih kurang dimengerti, terdapat tiga pola khas yang ditemukan pada kebanyakan kasus sirosis Laennec, pascanekrotik, dan biliaris.2 Sirosis Laennec Sirosis Laennec (disebut juga sirosis alkoholik, portal, dan sirosis gizi) merupakan suatu pola khas sirosis terkait penyalahgunaan alkohol kronis yang jumlahnya sekitar 75% atau lebih dari kasus sirosis. Sejumlah 10 hingga 15% peminum alkohol mengalami sirosis.1 Sirosis Laennec ditandai oleh pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang uniform, dan sedikit nodul regeneratif. Sehingga kadang-kadang disebut sirosis mikronodular. Sirosis mikronodular dapat pula diakibatkan oleh cedera hati lainnya. Tiga lesi hati utama akibat induksi alkohol adalah 1). Perlemakan hati alkoholik, 2). Hepatitis alkoholik, dam 3). Sirosis alkoholik. 2 Hubungan pasti antara penyalahgunaan alkohol dengan sirosis Laennec tidaklah diketahui, walaupun terdapat hubungan yang jelas dan pasti antara keduanya. Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara bertahap di dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak). Pola infiltrasi lemak yang serupa juga ditemukan pada kwashiorkor (gangguan yang lazim ditemukan di negara berkembang akibat defisiensi protein berat), hipertiroidisme, dan diabetes. Para pakar umumnya setuju bahwa minuman beralkohol menimbulkan efek toksik langsung terhadap hati. Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik yang mencakup pembentukan trigliserida secara berlebihan,
5

menurunnya jumlah keluaran trigliserida dari hati, dan menurunnya oksidasi asam lemak. Individu yang mengkonsumsi alkohol dalam jumlah berlebihan juga mungkin tidak makan selayaknya. Penyebab utama kerusakan hati tampaknya merupakan efek langsung alkohol pada sel hati, yang meningkat pada saat malnutrisi. Pasien dapat mengalami beberapa defisiensi nutrisi, termasuk tiamin, asam folat, piridoksin, niasin, asam askorbat, dan vitamin A. Pengeroposan tulang sering terjadi akibat asupan kalsium yang menurun dan gangguan metabolisme. Asupan vitamin K, besi, dan seng juga cenderung menurun pada pasien-pasien ini. Defisiensi kalori-protein juga sering terjadi. 1 Degenerasi lemak tak berkomplikasi pada hati seperti yang terlihat pada alkoholisme dini bersifat reversibel bila berhenti minurn alkohol; beberapa kasus dari kondisi yang relatif jinak ini akan berkembang menjadi sirosis. Secara makroskopis hati membesar, rapuh, tampak berlemak, dan mengalami gangguan fungsional akibat akumulasi lemak dalam jumlah banyak. 1,2 Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, terutama apabila semakin berat, dapat terjadi suatu hal (belum diketahui penyebabnya) yang akan memacu seluruh proses sehingga akan terbentuk jaringan parut yang luas. Sebagian pakar yakin bahwa lesi kritis dalam perkembangan sirosis hati mungkin adalah hepatitis alkoholik. Hepatitis alkoholik ditandai secara histologis oleh nekrosis hepatoselular, sel-sel balon, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear (PMN) di hati. Akan tetapi, tidak semua penderita lesi hepatitis alkoholik akan berkembang menjadi sirosis hati yang lengkap. 1,2 Pada kasus sirosis Laennec sangat lanjut, lembaran-lembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada tepian lobulus, membagi parenkim menjadi nodul-nodul halus. Nodul-nodul ini dapat membesar akibat aktivitas regenerasi sebagai upaya hati untuk mengganti sel-sel yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang-sarang sel-sel degenerasi dan regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada keadaan ini, sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus. Hati akan menciut, keras, dan hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis, yang menyebabkan terjadinya hipertensi portal dan gagal hati. Penderita sirosis Laennec lebih berisiko menderita karsinoma sel hati primer (hepatoselular). 1

Sirosis Pascanekrotik Patogenesis sirosis hati menurut penelitian terakhir, memperlihatkan adanya peranan sel stelata (stellate cell). Dalam keadaan normal sel stelata mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung secara terus menerus (misal: hepatitis virus, bahan-bahan hepatotoksik), maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus maka fibrosis akan berjalan terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat. 2 Sirosis pascanekrotik agaknya terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati. Hepatosit dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati dan diselingi dengan parenkim hati normal. Sekitar 75% kasus cenderung berkembang dan berakhir dengan kematian dalam 1 hingga 5 tahun. Kasus sirosis pascanekrotik berjumlah sekitar 10% dari seluruh kasus sirosis. Sekitar 25 hingga 75% kasus memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya. Banyak pasien yang memiliki hasil uji HBsAg-positif, sehingga menunjukkan bahawa hepatitis kronis aktif agaknya merupakan peristiwa penting. Kasus HCV merupakan sekitar 25% dari kasus sirosis. Sejumlah kecil kasus akibat intoksikasi yang pernah diketahui adalah dengan bahan kimia industri, racun, ataupun obat-obatan seperti fosfat, kontrasepsi oral, metal-dopa, arsenik, dan karbon tetraklorida. 1 Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi, dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur. 2 Sirosis Biliaris Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola sirosis yang dikenal sebagai sirosis biliaris. Tipe ini merupakan 2% penyebab kematian akibat sirosis. 1 Penyebab tersering sirosis biliaris adalah obstruksi biliaris pascahepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati.
7

Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus, namun jarang memotong lobulus seperti pada sirosis Laennec. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan utama dari sindrom ini, demikian pula pruritus, malabsorbsi, dan steatorea. 1 Sirosis biliaris primer menampilkan pola yang mirip dengan sirosis biliaris sekunder yang baru saja dijelaskan di atas, namun lebih jarang ditemukan. Penyebab keadaan ini (yang berkaitan dengan lesi-lesi duktulus empedu intrahepatik) tidak diketahui. Sirosis biliaris primer paling sering terjadi pada perempuan usia 30 hingga 65 tahun dan disertai dengan berbagai gangguan autoimun (misal, tiroiditis autoimun atau arthritis rheumatoid). Antibodi anti-mitokondrial dalam sirkulasi darah (AMA) terdapat dalam 90% pasien. Sumbat empedu sering ditemukan dalam kapiler-kapiler dan duktulus empedu, dan sel-sel hati seringkali mengandung pigmen hijau. Saluran empedu ekstrahepatik tidak ikut terlibat. Hipertensi portal yang timbul sebagai komplikasi, jarang terjadi. Osteomalasia terjadi pada sekitar 25% penderita sirosis biliaris primer (akibat menurunnya absorpsi vitamin D). 1 Sirosis biliaris primer sering dibagi menjadi empat stadium berdasarkan temuan morfologik. Lesi yang paling dini (stadium 1), disebut kolangitis destruktif nonsupuratif kronik; merupakan proses peradangan nekrotikans pada triad portal. Proses ini ditandai oleh kerusakan duktus biliaris kecil dan sedang, sebukan padat sel radang akut dan kronik, fibrosis ringan, dan kadang stasis ernpedu. Kadang-kadang ditemukan granuloma periduktus dan folikel limfe di dekat duktus biliaris yang rusak. Kemudian, infiltrat peradangan berkurang, jumlah duktus biliaris menurun, dan duktulus biliaris yang lebih kecil berproliferasi (stadium II). Perkembangan se1ama beberapa bulan sarnpai tahun menyebabkan penurunan duktus interlobaris, hilangnya sel hati, dan meluasnya fibrosis periportal menjadi jalinan jaringan parut (stadium III). Akhirnya, terbentuk sirosis, yang dapat bersifat mikronoduler atau makronoduler (stadium IV). 4 Sirosis biliaris sekunder disebabkan oleh obstruksi duktus koledokus atau cabang utamanya parsial atau total yang memanjang. Pada dewasa, obstruksi paling sering disebabkan oleh striktura pasca operasi atau batu empedu, biasanya bersama kolangitis infeksius. Pankreatitis kronik mungkin menyebabkan striktura biliaris dan sirosis sekunder. Sirosis biliaris sekunder mungkin juga berkembang pada pasien dengan perikolangitis atau kolangitis sklerosis idiopatik. Pasien dengan.tumor ganas duktus koledokus atau pankreas
8

jarang bertahan hidup cukup lama untuk mengalami sirosis biliaris sekunder. Pada anak, atresia biliaris kongenital dan fibrosis kistik adalah penyebab sirosis biliaris sekunder yang sering. Kista koledokus, bila tidak dikenali, mungkin juga merupakan penyebab sirosis biliaris sekunder yang jarang.4 Obstruksi duktus biliaris ekstrahepatik yang tidak dihilangkan menyebabkan (1) stasis empedu dan area nekrosis sentrilobulus setempat disertai dengan nekrosis periportal, (2) proliferasi dan dilatasi duktus dan duktulus biliaris portal, (3) kolangitis steril atau terinfeksi dengan penumpukan inflitrat polimorfonuklear sekitar duktus biliaris, dan (4) perluasan saluran portal yang progresif oleh edema dan fibrosis. Ekstravas empedu dari duktus biliaris interlobulus yang ruptur ke dalam area nekrosis periportal menyebabkan pembentukan "danau empedu" yang dikelilingi oleh sel pseudoxantomatosa kaya kolesterol. Seperti dalam bentuk sirosis lainnya, cedera dibarengi dengan regenerasi pada parenkim residual. Perubahan ini secara bertahap menyebabkan sirosis nodular dengan halus. Pada umumnya, paling sedikit 3 sampai 12 bulan diperlukan untuk obstruksi biliaris untuk menyebabkan sirosis. Pembebasan obstruksi sering disertai oleh perbaikan biokimiawi dan morfologik.4

10

Manifestasi Klinis
Gejala-gejala Sirosis Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma. 2

Temuan Klinis Temuan klinis sirosis meliputi, spider angio maspiderangiomata (atau spider telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau umumnya ukuran lesi kecil. 2 Eritema palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artritis reumatoid, hipertiroidisme, dan keganasan hematologi. 2 Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat

11

hipoalbuminemia. Tanda ini juga bisa ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang lain seperti sindrom nefrotik. 2 Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoartropati hipertrofi suatu periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri. 2 Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga bisa ditemukan pada pasien diabetes melitus, distrofi refleks simpatetik, dan perokok yang juga mengkonsumsi alkohol. 2 Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause. 2 Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis. 2 Hepatomegali, ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau mengecil. Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular. 2 Splenomegali sering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnya

nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta. 2 Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta. 2 Fetor hepatikum bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat. 2 Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin terlihat gelap seperti air teh. 2 Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak dari tangan, dorsofleksi tangan. 2 Tanda-tanda lain yang menyertai di antaranya: 2
12

Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar. Batu pada vesika felea akibat hemolisis Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema. Diabetes melitus dialami 15 sampai 30% pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi

insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. 2

Sirosis Laennec Gambaran klinis perlemakan hati alkoholik sering minimal atau tidak ada sama sekali, dan kelainan ini mungkin tidak diketahui kecuali timbul penyakit lain (sering berkaitan juga dengan alkohol) yang membawa pasien berobat. Hepatomegali, kadang disertai nyeri, mungkin merupakan satu-satunya temuan. Ikterus, edema, dan asites hanya tampak pada kerusakan hati yang lebih serius. 4 Keparahan klinis hepatitis alkoholik sangat bervariasi, berkisar dari penyakit asimtomatik atau ringan sampai insufisiensi hati yang fatal. Gambaran klinis hepatitis
13

alkoholik mirip dengan gambaran cedera hati toksik atau akibat virus. Pasien sering mengalami anoreksia, mual dan muntah, malaise, penurunan berat, keluhan abdomen, dan ikterus. Dapat terjadi demam setinggi 39,4C (103F) pada sekitar separuh kasus. Pada pemeriksaan fisis, sering dijumpai hepatomegali dengan nyeri tekan, dan splenomegali ditemukan pada sekitar sepertiga pasien. Pasien mungkin memperlihatkan spider angioma arterial di kulit dan ikterus. Kasus yang lebih parah mungkin disertai asites, edema, perdarahan, dan ensefalopati. Pada saat datang, temuan sistem saraf pusat rnungkin sulit dibedakan dengan manifestasi keracunan atau ketagihan alkohol. 4 Walaupun ikterus, asites, dan ensefalopati dapat menghilang setelah masukan alkohol dihentikan, minum alkohol berlebihan dan terus menerus dan kebiasaan makan yang buruk biasanya menimbulkan episode dekompensasi hati akut yang berulang. Beberapa pasien meninggal akibat eksaserbasi akut ini, tetapi sebagian besar pulih setelah beberapa minggu atau bulan. Bahkan setelah masukan alkohol dihentikan sama sekali, pemulihan klinis mungkin berjalan lambat, dan kelainan histologik dapat menetap sampai 6 bulan atau lebih. Ikterus kolestatik yang mirip dengan obstruksi saluran empedu juga dapat timbul pada sebagian kasus hepatitis alkoholik akut. 4 Sirosis alkoholik secara klinis juga dapat tenang; pada kenyataannya, 10 persen kasus ditemukan secara tidak sengaja pada saat laparotomi atau autopsi. Pada sebagian besar kasus, awitan penyakitnya perlahan, biasanya terjadi 10 tahun atau lebih setelah pemakaian. alkohol berlebihan dan secara lambat makin parah dalam beberapa minggu atau bulan. Anoreksia dan malnutrisi menimbulkan penurunan berat dan berkurangnya massa otot rangka. Pasien mungkin mudah mengalami memar, merasa makin lemah, dan sering merasa lelah. Akhirnya timbul manifestasi disfungsi hepatoseluler dan hipertensi portal, yaitu ikterus progresif, perdarahan akibat varises gastroesofagus, asites, dan ensefalopati. Awitan akut salah satu dari komplikasi di atas mungkin merupakan penyebab pasien datang berobat. Pada kasus lain, sirosis pertama kali tampak nyata sewaktu pasien memerlukan terapi untuk gejala yang berkaitan dengan hepatitis alkoholik. 4 Hati yang padat dan berbenjol-benjol mungkin merupakan tanda awal penyakit; hati dapat membesar, normal, atau mengecil. Tanda lain yang sering ditemukan adalah ikterus, eritema palmaris, angioma laba-laba, pembesaran kelenjar parotis dan lakrimalis; jari gada, splenomegali, mengecilnya otot, dan asites dengan atau tanpa edema perifer. Pasien laki-laki
14

mungkin mengalami kerontokan bulu badan dan/atau ginekomastia serta atrofi testis, yang seperti tanda di kulit, terjadi akibat gangguan metabolisme hormon, termasuk peningkatan pembentukan estrogen di jaringan akibat berkurangnya klirens prekursor androstenedion oleh hati. Atrofi testis mungkin mencerminkan gangguan hormonal atau efek toksik alkohol pada testis. Pada perempuan, kadang dijumpai tanda virilisasi atau gangguan haid. Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris yang menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berhubungan dengan sirosis. 4 Setelah periode 3 sampai 5 tahun, pasien sirosis biasanya mengalami emasiasi, lemah, dan ikterus kronik. Asites dan tanda hipertensi portal lainnya mulai mencolok. Sebagian besar pasien sirosis lanjut meninggal akibat koma hepatikum, yang sering dicetuskan oleh perdarahan varises esofagus atau infeksi. Disfungsi ginjal progresif sering mempersulit fase penyakit yang sudah terminal ini. 4 Sirosis Pascanekrotik Pada pasien sirosis yang etiologinya diketahui dan mengalami perkembangan menuju stadium pascanekrosis, gambaran klinis yang terjadi merupakan perluasan dari proses penyakit awal. Biasanya gejala klinis berkaitan dengan hipertensi portal dan sekuelenya, misalnya asites, splenomegali, hipersplenisme, ensefalopati, dan perdarahan varises esofagus. Kelainan fungsi hati dan hematologik mirip dengan sirosis jenis lain. Pada sebagian kecil pasien sirosis pascanekrosis, diagnosis ditegakkan secara tidak sengaja pada saat operasi, autopsi, atau oleh biopsi jarum hati yang dilakukan untuk menyelidiki hepatosplenomegali asimtomatik. 4 Sirosis Biliaris Banyak pasien sirosis biliaris primer asimtomatik, dan penyakit pertama kali diketahui berdasarkan peningkatan kadar fosfatase alkali serum sewaktu pemeriksaan penapisan rutin. Sebagian besar pasien tersebut tetap asimtomatik untuk jangka waktu lama, walaupun banyak juga yang mungkin rnengalami cedera hati progresif. 4 Di antara pasien yang simtomatik, 90 persen adalah perempuan berusia 35 sampai 60 tahun. Gejala paling dini yang tersering adalah pruritus, yang mungkin generalisata atau terbatas di telapak tangan dan kaki. Selain itu, rasa lelah sering merupakan gejala awal yang mencolok. Setelah beberapa bulan sampai tahun, timbul ikterus dan menggelapnya bagian
15

kulit yang terpajan (melanosis). Manifestasi klinis dini lain dari sirosis biliaris primer mencerminkan gangguan ekskresi empedu. Manifestasi tersebut adalah steatore dan malabsorpsi vitamin larut lemak, yang sering menyebabkan pasien mudah memar (defisiensi vitamin K), nyeri tulang akibat osteomalasia (defisiensi vitamin D) yang biasanya terdapat bersama osteoporosis, kadang buta senja (defisiensi vitamin A), dan dermatitis (mungkin defisiensi vitamin E dan/atau asam lemak esensial). Peningkatan lipid serum, terutama kolesterol, yang berkepanjangan menyebabkan deposit lemak subkutis di sekitar mata (xantelasrna) dan di atas sendi serta tendon (xantoma). Setelah beberapa bulan sampai tahun, gatal, ikterus, dan hiperpigrnentasi semakin parah. Akhirnya timbul tanda kegagalan hepatoseluler dan hipertensi portal serta asites. Perkembangan penyakit dapat cukup bervariasi. Sebagian pasien tidak memperlihatkan perkembangan penyakit selama satu dekade atau lebih lama, sementara sebagian lagi meninggal akibat insufisiensi hati dalam 5 sampai 10 tahun setelah tanda awal penyakit muncul. Dekompensasi seperti ini sering diperparah oleh infeksi atau perdarahan varises yang tidak terkontrol. 4 Pada fase awal penyakit, sewaktu pasien asimtomatik atau hanya mengeluh gatal, pemeriksaan fisis seluruhnya mungkin normal. Kemudian, timbul ikterus dengan keparahan yang bervariasi, hiperpigmentasi di bagian tubuh yang terpajan, xantelasma serta xantoma tendinosum dan planar, hepatomegali sedang sampai berat, splenomegali, dan jari tabuh. Dapat juga ditemukan nyeri tulang, tanda kompresi vertebra; ekimosis, glositis, dan dermatitis. Bukti klinis sindroma sika dapat dijumpai pada sekitar 75 persen pasien, dan bukti serologik penyakit tiroid autoimun pada 25 persen. Kelainan lain yang sering ditemukan adalah artritis rematoid, sindroma CRST, skleroderma, anemia pernisiosa, dan asidosis tubularis ginjal. Penyakit tulang sering menimbulkan masalah selama perjalanan penyakit. Dapat terjadi osteomalasia akibat penurunan penyerapan vitamin D, namun osteoporosis lebih sering ditemukan pada populasi pasien ini (yang sebagian besar adalah perempuan pascamenopause). 4 Sirosis biliaris primer semakin sering didiagnosis pada tahap prasimtomatik, dengan ditemukannya peningkatan dua sampai lima kali lipat fosfatase alkali serum sewaktu pemeriksaan penapisan rutin. Aktivitas 5-nukleotidase serum juga meningkat. Dalam keadaan ini, kadar bilirubin dan aminotransferase serum biasanya normal, tetapi diagnosis ditunjang oleh pemeriksaan antibodi antimitokondria yang positif (titer >1:40); Pemeriksaan yang terakhir relatif lebih spesifik dan sensitif, pemeriksaan yang positif ditemukan pada lebih dari
16

90 persen pasien simtomatik. Seiring dengan perkembangan penyakit, kadar bilirubin serum meningkat secara progresif dan dapat mencapai 510 mol/L (30mg/dL) atau lebih pada stadium akhir. Kadar aminotransferase serum jarang melebihi 2,5 sampai 3,3 kat (150 sampai 200 unit). Sering ditemukan hiperlipidemia, dan juga sering dijumpai peningkatan kolesterol tidak teresterifikasi dalam serum. Lipoprotein serum (lipoprotein X) yang abnormal dapat ditemukan pada sirosis biliaris primer tetapi temuan ini tidak spesifik dan dapat dijumpai pada penyakit kolestatik lain. Defisiensi garam empedu dalam usus menyebabkan steatore sedang dan gangguan penyerapan vitamin larut lemak dan hipoprotrombinemia. Pasien sirosis biliaris primer mengalami peningkatan kadar tembaga dalam hati, tetapi temuan ini tidak spesifik dan dijurnpai pada semua penyakit dengan terjadi kolestasis berkepanjangan. 4 Tanda dan gejala sirosis biliaris sekunder sama dengan sirosis biliaris primer. Ikterus dan pruritus biasanya merupakan gambaran yang paling menonjol. Di samping itu, demam dan/atau nyeri kuadran kanan atas, yang mencerminkan penyakit kolangitis atau kolik biliaris adalah khas. Manifestasi hipertensi portal ditemukan hanya pada kasus yang lanjut. 4 Peningkatan fosfatase alkali serum dan 5'-nukleotidase seperti hiperbilirubinemia terkonjugasi hampir selalu ada. Terdapat peningkatan sedang aminotransferase serum. Bila penyakit tersebut dikomplikasi dengan kolangitis, peningkatan kadar aminotransferase dan leukositosis lebih berat. Seperti pada sirosis biliaris primer, terdapat kelainan lipid serum (terrnasuk adanya lipprotein X) dan temuan laboratorium yang sesuai dengan steatore. Namun, uji antibodi antimitokondria biasanya negatif. 4 Gambaran Laboratoris Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrinning untuk evaluasi keluhan spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin. 2 Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT) dan alanin aminotransferase atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun bila transaminase normal tidak mengenyampingkan adanya sirosis.2 Kenaikan kadar enzim transaminase SGOT, SGPT
17

bukan merupakan petunjuk berat ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif. 5 Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas. Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis bilier primer. 2 Gamma-glutamil transpeptidase (GGT), konsentrasinya seperti halnya alkali fosfatase pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik, karena alkohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit. 2 Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa meningkat pada sirosis yang lanjut. 2 Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun sesuai dengan perbaikan sirosis. 2 Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi produksi imunogobulin. 2 Waktu protrombin mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis memanjang.2 Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis. 5 Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.2 Kelainan hematologi anemia, penyebabnya bisa bermacam-macam, anemia

normokrom normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan trombositopenia, lekopenia, dan netropenia akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme. 2

18

Pemeriksaan CHE (kolinesterase) ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal/tambah turun akan menunjukan prognosis jelek.5 Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek. 5 Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transformasi kearah keganasan. 5 Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta. Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, thrombosis vena porta, serta skrinning adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.2 Tomografi komputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena biayanya relatif mahal. 2 Magnetic resonance imaging, peranannya tidak jelas dalam mendiagnosis sirosis selain mahal biayanya.2

Diagnosis
Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium biokimia/serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisis, laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini. 2

19

Pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan tandatanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.2 Diagnosis pada penderita suspek sirosis hati dekompensata tidak begitu sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami pasien dan tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis sudah cukup mengarahkan kita pada diagnosis. Namun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka USG Abdomen dan testes laboratorium dapat membantu. 6 Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya pembesaran hati dan terasa keras, namun pada stadium yang lebih lanjut hati justru mengecil dan tidak teraba. Untuk memeriksa derajat asites dapat menggunakan tes-tes puddle sign, shifting dullness, atau fluid wave. Tanda-tanda klinis lainnya yang dapat ditemukan pada sirosis yaitu, spider telangiekstasis (Suatu lesi vaskular yang dikelilingi vena-vena kecil), eritema palmaris (warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan), caput medusa, foetor hepatikum (bau yang khas pada penderita sirosis), dan ikterus. 2 Tes laboratorium juga dapat digunakan untuk membantu diagnosis. Fungsi hati kita dapat menilainya dengan memeriksa kadar aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, serum albumin, protrombin time, dan bilirubin. Serum glutamil oksaloasetat (SGOT) dan serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tidak begitu tinggi dan juga tidak spesifik. 6 Pemeriksaan radiologis seperti USG abdomen, sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah dilakukan. Pemeriksaan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan noduler, permukaan irreguler, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga dapat menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta, dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis.6 Dari diagnosis sirosis ini kita dapat menilai derajat beratnya sirosis dengan menggunakan klasifikasi Child Pugh. Klasifikasi Child-Pugh (Tabel 2), juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, dan C. Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-turut 100, 80, dan 45%.2
20

Tabel 2. Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hati dalam Terminologi Cadangan Fungsi Hati. 2 Derajat Kerusakan Bil. Serum (mu.mol/dl) Alb.serum (gr/dl) Asites PSE/enselopati Nutrisi Minimal < 35 > 35 Nihil Nihil Sempurna Sedang 35-50 30-35 Mudah dikontrol Minimal Baik Berat > 50 < 30 Sukar Berat/koma Kurang/kurus

Sirosis Laennec Perlemakan hati alkoholik harus dicurigai pada pasien alkoholik dengan hepatomegali dan uji fungsi hati yang normal atau sedikit terganggu. Perlemakan hati alkoholik dapat terjadi bersama dengan hepatitis alkoholik atau sirosis. Hepatitis alkoholik harus dipikirkan pada individu alkoholik yang banyak minum dan mengalami ikterus, demam, pembesaran hati yang nyeri, atau asites. Gambaran klinis sering ditunjang oleh gangguan uji fungsi hati dan kelainan laboratorium lain seperti dijelaskan di atas. Hepatitis atau perlemakan hati alkoholik dapat terjadi bersama dengan sirosis alkoholik.4 Sirosis alkoholik harus sangat dicurigai pada pasien yang memiliki riwayat minum alkohol berlebihan jangka panjang dan tanda-tanda fisis penyakit hati kronik. Gambaran klinis dan temuan laboratorium biasanya cukup untuk menentukan ada tidaknya gangguan hati dan keparahannya. Walaupun biasanya tidak diperlukan untuk memastikan temuan khas sirosis atau hepatitis alkoholik, biopsi hati lewat jarum perkutis dapat membantu membedakan pasien dengan penyakit hati yang tidak parah dengan yang mengalami sirosis dan untuk menyingkirkan bentuk lain cedera hati misalnya hepatitis virus. Biopsi juga dapat berguna sebagai alat diagnostik untuk mengevaluasi pasien yang gambaran klinisnya mengisyaratkan penyakit hati alkoholik namun menyangkal minum alkohol. Pada pasien yang memperlihatkan gambaran kolestasis, dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan adanya obstruksi empedu ekstrahepatik. Bila pasien sirosis yang semula stabil
21

mengalami perburukan status klinis tanpa alasan yang jelas, harus dicari kemungkinan komplikasi misalnya infeksi, trombosis vena portal, dan karsinoma hepatoseluler.4 Sirosis Pascanekrotik Sirosis pascanekrosis harus dicurigai pada pasien yang memperlihatkan tanda dan gejala sirosis atau hipertensi portal. Biopsi hati dengan jarum atau operasi memastikan diagnosis, walaupun dapat terjadi kesalahan pengambilan sampel karena proses patologik tidak uniform. Diagnosis sirosis kriptogenik dicadangkan untuk pasien yang etiologinya tidak diketahui. Sekitar 75 persen pasien mengalami penyakit progresif walaupun mendapat terapi suportif dan meninggal dalam 1 sampai 5 tahun akibat komplikasi, yaitu perdarahan varises yang berlebihan, ensefalopati hepatikum, atau karsinoma hepatoseluler.4 Sirosis Biliaris Sirosis biliaris primer harus dipertimbangkan pada perempuan usia pertengahan yang mengalami gatal tanpa dapat dijelaskan atau peningkatan kadar serum fosfatase alkali serta pada mereka yang gambaran klinis atau laboratoriumnya mengisyaratkan gangguan ekskresi ernpedu berkepanjangan. Walaupun pemeriksaan antibodi antimitokondria serum yang positif memberikan bukti diagnostik yang penting, dapat terjadi hasil positif-palsu, sehingga harus dilakukan biopsi hati untuk memastikan diagnosis. Pada sebagian besar kasus harus dilakukan evaluasi atas saluran empedu untuk menyingkirkan obstruksi saluran empedu ekstrahepatik yang dapat disembuhkan, terutama karena seringnya ditemukan kolestasis.4 Sirosis biliaris sekunder sebaiknya dipertimbangkan pada semua pasien dengan bukti klinis dan laboratorium dari obstruksi yang memanjang terhadap aliran empedu, khususnya bila terdapat riwayat pembedahan saluran ernpedu atau batu empedu sebelumnya, penyakit kolangitis asendens, atau nyeri kuadran kanan atas. Kolangiografi (baik perkutaneus maupun endoskopis) biasanya memperlihatkan proses patologi yang mendasari. Biopsi hati, walau tidak selalu perlu dari sudut klinis, dapat membuktikan perkembangan sirosis.4

Penatalaksanaan
Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatik diberikan diet yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari.2
22

Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditujukan untuk menghilangkan etiologi, di antaranya: alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.2 Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imunosupresif.2 Pada hemokromatosis, flebotomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.2 Pada penyakit hati nonalkoholik; menurunkan berat badan akan mencegah terjadinya sirosis.2 Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MlU, tiga kali seminggu selama 4-6 bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh.2 Pada hepatitis C kronik; kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MlU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/ hari selama 6 bulan.2 Pada pengobatan fibrosis hati; pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang, menempatkan sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk mengurangi aktifasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis, Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain itu, obat-obatan herbal juga sedang dalam penelitian.2 Pengobatan Sirosis Dekompensata Asites; tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol / hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik.
23

Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali sehari. Respons diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian furosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respons, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi dengan pemberian albumin.2 Ensefalopati hepatik; laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan amonia. Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia, diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kg berat badan per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang.2 Varises esofagus; sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta (propranolol). Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.2 Peritonitis bakterial spontan; diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena, amoksilin, atau aminoglikosida.2 Sindrom hepatorenal; mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air.2 Transplantasi hati; terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.2 Sirosis Laennec Sirosis dan hepatitis alkoholik merupakan penyakit serius yang memerlukan pengawasan medis dan.penatalaksanaan cermat jangka panjang. Terapi penyakit hati yang mendasari umumnya bersifat suportif. Terapi spesifik ditujukan kepada komplikasi tertentu misalnya perdarahan varises dan asites. Beberapa penelitian mengisyaratkan bahwa pemberian prednison atau prednisolon dengan dosis sedang dapat membantu pada pasien hepatitis alkoholik yang berat dan ensefalopati. Namun, penggunaan glukokortikoid pada hepatitis alkoholik masih diperdebatkan dan sebaiknya dicadangkan untuk pasien yang penyakitnya parah. Walaupun sejumlah penelitian menyarankan penggunaan propiltiourasil
24

pada penatalaksanaan hepatitis alkoholik akut, cara kerja obat tersebut masih belurn diketahui, dan efektivitasnya belum benar-benar dipastikan. Yang lebih baru, pada satu penelitian jangka panjang diperlihatkan bahwa terapi pemeliharaan dengan kolkisin (0,6 mg per oral dua kali sehari) dapat memperlambat perkembangan penyakit dan memperpanjang usia pasien penyakit hati alkoholik. Obat lain, misalnya penisilamin dan infus intravena insulin dan glukagon pernah digunakan secara eksperimental, tetapi efektivitas dan keamanannya belum dipastikan.4 Pada ketiadaan tanda koma hepatik yang akan datang, pasien sebaiknya dianjurkan melakukan diet yang mengandung paling sedikit 1 g protein per kilogram berat badan dan 8.500-12.500 kJ (2000 sampai 3000 kkal) per hari. Penggunaan diet yang diperkaya asam amino rantai-cabang dianjurkan.pada pasien yang diprediposisi ensefalopati hati, tetapi diet yang berharga ini pada pasien dengan sirosis terkompensasi tidak terbukti. Tambahan multivitamin setiap hari sebaiknya diresepkan, dengan tambahan dosis tiamin parenteral yang besar pada pasien dengan penyakit Weruicke-Korsakoff. Pasien tersebut sebaiknya disadarkan bahwa tidak ada obat yang akan melindungi hati terhadap efek pencernaan alkohol lebih lanjut. Oleh karena itu, alkohol sebaiknya sama sekali dihindari. Komponen perawatan lengkap yang penting dari pasien seperti itu didesak untuk menjadi terlibat dalam program penyuluhan alkohol yang tepat.4 Pada pasien sirosis semua obat harus diberikan dengan hati-hati, terutama obat yang dikeluarkan atau dimodifikasi melalui metabolisme hati atau jalur empedu. Harus dihindari pemakaian obat berlebihan yang dapat secara langsung atau tidak langsung mencetuskan komplikasi sirosis. Misalnya, pengobatan asites yang berlebihan dengan diuretik dapat menimbulkan gangguan elektrolit atau hipovolemia, yang dapat menimbulkan koma. Demikian juga, sedatif dosis rendah pun dapat memperparah ensefalopati.4 Sirosis Pascanekrotik Penatalaksanaan biasanya terbatas pada pengobatan untuk komplikasi hipertensi portal, termasuk mengatasi asites, menghindari obat atau masukan protein berlebihan yang dapat mencetuskan koma hepatikum, dan pemberian terapi segera bila terjadi infeksi. Pada pasien sirosis asimtomatik, penatalaksanaan yang bersifat menunggu saja cukup. Pada pasien yang telah mengalami sirosis pascanekrosis akibat penyakit yang dapat diobati, terapi yang

25

ditujukan kepada penyakit primer dapat menghambat perkembangan penyakit (misal penyakit Wilson, hemokromatosis).4 Sirosis Biliaris Tidak terdapat terapi spesifik untuk sirosis biliaris primer. Glukokortikoid tidak efektif dan bahkan dapat memperparah kelainan tulang. D-Penisilamin pernah dicoba karena kemampuannya mengikat tembaga dan karena kemungkinan sifat antifibrotik dan imunomodulatornya. Namun, obat ini tampaknya tidak efektif dan menyebabkan banyak insidensi efek samping. Sebagian menyarankan bahwa pemberian azatioprin mungkin dapat memperlambat perkembangan penyakit, tetapi hal ini belum dibuktikan. Kolkisin diperlihatkan memiliki efektivitas terbatas dalam memperlambat perkembangan penyakit pada pasien simtomatik dan harus dicoba (dosis 0,6 mg per oral dua kali sehari) kecuali bila ada keluhan gastrointestinalis. Pemberian metotreksat dosis rendah dilaporkan dapat memperlambat atau membalikkan proses perkembangan sirosis biliaris primer. Diperlukan uji klinis terkontrol untuk memastikan peran obat ini dalam penatalaksanaan sirosis biliaris primer. Siklosporin pernah dianjurkan untuk memperlambat perkembangan penyakit pada sebuah penelitian yang relatif kecil. Namun, keuntungan terapi ini harus dibandingkan

dengan nefrotoksisitas yang relatif sering terjadi sebelum obat ini dianjurkan untuk kelainan yang akan menetap seumur hidup ini. Baru-baru ini, terapi ursodiol (13 sampai 15 mg/kg per hari) juga dilaporkan menghasilkan perbaikan simtomatik dan perbaikan dalam penandapenanda biokimiawi serum pada pasien sirosis biliaris primer. Mekanisme kerja asam ursodeoksikolat dalam mencapai hasil ini belum jelas. Sementara menunggu konfirmasi lebih lanjut, obat ini umumnya aman dan ditoleransi baik.4 Pengobatan biasanya ditujukan untuk menghilangkan gejala. Walaupun mekanisme pruritus tidak seluruhnya jelas, kolestiramin, suatu resin oral untuk sekuestrasi garam empedu, dengan dosis 8 sampai 12 g/hari dapat digunakan untuk menurunkan pruritus dan hiperkolesterolemia. Steatore dapat dikurangi dengan diet rendah lemak dan mengganti trigliserida rantai panjang dalam diet dengan trigliserida rantai-sedang. Vitamin A dan K yang larut lemak harus diberikan secara parenteral dan teratur masing-masing untuk mencegah atau memperbaiki buta senja dan hipoprotrombinemia. Suplemen Zn mungkin diperlukan untuk mengatasi buta senja bila refrakter terhadap vitamin A. Osteomalasia dan osteoporosis dapat diatasi dengan suplemen kalsium bersama vitamin D oral. Pada penyakit
26

tahap lanjut, lebih baik digunakan 25 (OH)D3 atau 1 ,25(OH2)D3 daripada vitamin D, karena gangguan fungsi hati dapat mengurangi konversi vitamin D menjadi metabolit aktif. Perkembangan sirosis biliaris primer menimbulkan komplikasi yang lazim dijumpai pada penyakit hati tahap lanjut.4 Penatalaksanaan asites, perdarahan varises, dan ensefalopati juga dilakukan. Selama beberapa dekade terakhir, telah dibuktikan bahwa transplantasi hati ortotopik merupakan pengobatan yang sangat efektif bagi pasien sirosis biliaris primer. Analisis berjenjang terhadap pasien dengan beragam derajat risiko menggunakan model prognostik telah memperlihatkan adanya peningkatan kesintasan pada semua pasien. Bila tersedia, transplantasi hati merupakan pengobatan pilihan bagi sirosis biliaris primer tahap lanjut.4 Pembebasan obstruksi aliran empedu, baik dengan pembedahan maupun cara endoskopis, adalah langkah yang paling penting dalam pencegahan dan terapi sirosis biliaris sekunder. Dekompresi saluran empedu yang efektif menyebabkan perkembangan gejala dan ketahanan hidup yang mencolok, bahkan pada pasien dengan sirosis yang ditetapkan. Bila obstruksi tidak dapat dibebaskan, seperti pada kolangitis sklerosis, antibiotic mungkin membantu secara akut dalam mengendalikan infeksi yang melapisi atau bila diberikan atas dasar kronik, seperti terapi profilaksis pada penekanan episode kolangitis asendens yang berulang. Tanpa pembebasan obstruksi, terdapat progresi yang terus menerus terhadap sirosis stadium akhir dan manifestasi terminalnya.4

Komplikasi
Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.2 Komplikasi yang sering dijumpai antara lain peritonitis bakterial spontan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.2 Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.2 Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esofagus. Dua puluh sampai 40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka
27

kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua pertiganya akan meninggal dalam waktu satu tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan beberapa cara.2 Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mulamula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.2 Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.2

Prognosis
Prognosis sirosis hati sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyait lain yang menyertai. Klasifikasi Child Pugh, juga dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi. Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage Liver Disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati.2

28

Daftar Pustaka
1. Lindseth GN. Gangguan hati, kandung empedu, dan pankreas. Dalam: Price SA, Wilson LM, editor. Patofisiologi. Volume 1. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, 2006.h.472-7; 493-7. 2. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam,2009.h.668-72. 3. David CW. Cirrhosis. Available from: http://www.emedicine.com/med/topic3183.htm. Accessed on September 11, 2012. 4. Podolsky DK, Isselbacher KJ. Penyakit hati ynag berkaitan dengan alcohol dan sirosis. Dalam: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, editor. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 4. Edisi ke-13. Jakarta: EGC, 2000.h.1665-71. 5. Sutadi SM. Sirosis hepatis. Available from: http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf. Accessed on September 12, 2012. 6. Jeffrey AG. Cirrhosis. Available from: http://www.emedinehealth.com/cirrhosis/article.htm. Accessed on September 11, 2012.

29