Excizia primar a arsurilor

Prof. Dr. Ioan Lascr, Prof. Dr. Dan Enescu, Dr. Drago Zamfirescu Pacientul cu arsuri medii i grave, indiferent de vrst, este cel mai bine ngrijit n cadrul ec i!elor com!le"e, interdisci!linare, ce a!ar#in unit#ilor sau com!artimentelor de arsuri din cadrul sec#iilor$clinicilor de % irurgie Plastic din marile s!itale com!le"e. Doar n aceste condi#ii sunt ntrunite elementele de com!eten#, dis!onibilitate i dotare te nic necesare !entru su!ravie#uirea !acientului. &n func#ie de !rofun'imea le'iunii de arsur (fig 1), distingem* + Arsuri superficiale (epidermice, gradul I) , arsuri solare, e"!unere de scurt durat la lic ide sau la al#i agen#i termici cu tem!eraturi sub -./%. %aracteristici* le'ea' numai e!idermul0 tegument rou i uor edema#iat0 sen'a#ie de usturime i cldur local0 vindecare s!ontan, n 1,2 'ile, fr consecin#e definitive0 i!er!igmentare i descuamare tran'itorii. + Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul II A) %aracteristici* le'ea' e!idermul n totalitate i, !ar#ial, dermul i ane"ele cutanate0 flictene, edem !erile'ional, as!ect ro'at0 durere vie0 inflama#ie local i e"sudat abundent0 sete, oligurie , la su!rafe#e arse de !este 3.4 din su!rafa#a cor!ului (5%) la adult i !este -4 5% la co!ilul mic0 vindecare s!ontan n 6,37 'ile, fr consecin#e cicatriceale definitive. + Arsuri pariale profunde (dermice profunde, gradul IIB): le'ea' e!idermul n totalitate i dermul n !rofun'ime0 flictene i escar alb sau rou,viu0 edem !erile'ional im!ortant0 e"sudat moderat, inflama#ie local 8ig 3 Profun'imea arsurilor intens0 durere intens$'one de analge'ie0 sete, oligurie, afectarea mai marcat a strii generale0 vindecare s!ontan !osibil (!entru su!rafe#e limitate), n 37,13 de 'ile, cu 'one cicatriceale. + Arsuri totale (toat grosimea dermului , su!dermice, gradul III"I#): %aracteristici* distrug n totalitate e!idermul, dermul, ane"ele cutanate i, uneori, structurile subdermice0 flictene ru!te, escar alb sau alb cenuie, indolor0 edem !erile'ional im!ortant i instalat !recoce0 e"sudat n cantitate redus0 afectarea marcat a strii generale, c iar de la su!rafe#e arse de sub 3.4 5%0 vindecare s!ontan n tim! foarte ndelungat i cu consecin#e cicatriceale definitive.

Plaga ars este o le'iune dinamic ce nu !oate fi !rivit se!arat de consecin#ele sale sistemice. Plaga ars este sursa tuturor efectelor generale !e care arsura le !roduce. &nde!rtarea c irurgical a !lgii arse (e"ci'ia) duce la ameliorarea strii generale a !acientului, iar dac este !racticat !recoce duce la ameliorarea su!ravie#uirii i reducerea numrului i gravit#ii com!lica#iilor. 9rice arsur !rofund, care distruge dermul n totalitate, are indica#ie c irurgical, cu att mai mult cu ct este situat !e 'one de im!ortan# func#ional sau cosmetic i$sau aco!er o su!rafa# im!ortant a cor!ului. :rsurile ;toat grosimea dermului< necesit un !rocedeu c irurgical de nc idere a !lgii, fie !recoce (e"ci'ie,grefare !recoce), fie odat cu a!ari#ia !lgii granulare (degranulare i grefare). =i!urile de e"ci'ie ce !ot fi !racticate sunt* + e"ci'ia tangen#ial (fig $) , const n nde!rtarea succesiv, cu ajutorul dermatomului, a straturilor succesive de escar, !n se ajunge n #esut sntos (atestat de a!ari#ia sngerrii). 5ngerarea este abundent. >es!ectnd aceleai !rinci!ii, e"ci'ia tangen#ial !oate fi !racticat i cu electrodermatomul, dar acest !rocedeu nu este a!licabil n ca'ul 'onelor cu ar itectur com!licat (mna). + e"ci'ia fascial , este re'ervat arsurilor masive, subdermice. 5e e"ci'ea' n bloc #esutul necrotic !n la fascie. Interven#ia este mai ra!id, cu sngerare mai !u#in abundent, dar !atul !entru grefare nu este la fel de bun ca n ca'ul e"ci'iei tangen#iale. ?n alt inconvenient major n e"ci'ia fascial este re!re'entat de modificrile definitive ale conturului 'onei res!ective, !rin e"ci'ia #esutului celular subcutanat.

8ig 1 E"ci'ie tangen#ial cu electrodermatom i dermatom manual

&n ca'ul arsurilor ;toat grosimea dermului@ limitate ca su!rafa# se indic c irurgicali'area !recoce (17,61 de ore de la accident) i nc iderea definitiv a !lgii !rin autogrefare n acelai tim! o!erator. 5e reduce astfel durata s!itali'rii i se !revine amorsarea reac#iei inflamatorii sistemice. :rsurile dermice foarte ntinse n su!rafa# (care de!esc 1.,2.4 din su!rafa#a cor!ului) trebuie considerate de la nce!ut a avea indica#ie c irurgical. &n ca'ul arsurilor e"tensive (!este 2.,7.4 5%) !redominant ;toat grosimea dermului@, du! deocarea ini#ial, se ado!t de obicei o strategie c irurgical agresiv, antici!nd fa!tul c du! !rima s!tmn organismul !acientului va fi e"!us com!lica#iilor grave consecutive amorsrii 5I>5 i su!rainfec#iei, reac#iei intens i!ermetabolice i imunode!resiei masive. Interven#ia c irurgical !recoce i seriat n ca'ul unui !acient bine ec ilibrat, reduce masa de #esut necrotic, reduce su!rafa#a total a le'iunii ini#iale i deci intensitatea reac#iei sistemice, reduce riscul com!lica#iilor i durata s!itali'rii, ameliorea' !rognosticul vital. E"ci'ia,grefare !recoce se !oate ini#ia la 17,7A de ore de la accident n ca'ul unei reanimri eficiente, dar este limitat la 1.,2.4 din su!rafa#a cor!ului, nc iderea c irurgical a !lgii e"ci'ate este definitiv, cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul.

5u!rafa#a autogrefei !oate fi e"!andat 1*3,-*3 cu ajutorul mes graft,e"!ander,ului (fig %). Zona donatoare se vindec sub tratament local n -,6 'ile i !oate fi refolosit ntr,un tim! c irurgical ulterior. La co!il, scal!ul este o 'on donatoare de foarte bun calitate, ce !oate fi refolosit seriat, avnd i avantajul c nu las sec ele cosmetice.
8ig 2 Bref cutanat e"!andat

Problemele te nice cele mai grave i deci'iile cele mai dificile !rivesc situa#ia e"trem a arsurilor !redominant !rofunde, ce de!esc C.4 din su!rafa#a cor!ului, cnd re'erva de tegument indemn ce !oate fi folosit ca 'on donatoare este n mod evident de!it de am!loarea le'iunilor, ocul !ostarsur este sever, !ronosticul vital este re'ervat i de!inde n mod cert de !recocitatea tratamentului c irurgical. &n aceste situa#ii e"treme, este absolut necesar utili'area unor te nici de aco!erire tegumentar tem!orar. :co!erirea tem!orar a !lgilor e"ci'ate se !oate reali'a cu* + allogrefe cutanate (tegument de la o alt !ersoan) , !roas!ete, crio!re'ervate sau !re'ervate n glicerol + allogrefe intricate cu autogrefe0 + eterogrefe (tegument de la o alt s!ecie) ("enogrefe)0 + substituen#i cutana#i semisintetici0 + culturi celulare. :rsurile !rofunde circumferen#iale (cervical, toraco,abdominal, la nivelul e"tremit#ilor) trebuie recunoscute ct mai ra!id !entru a !reveni sindromul de com!artiment. 5indromul de com!artiment !oate determina necro' muscular i nervoas subiancent arsurii. :rsurile circumferen#iale de la nivelul !ie!tului !ot restrnge ca!acitatea de ventila#ie !ulmonar i determina insuficien# res!iratorie. =ratamentul trebuie s fie urgent, !rin !racticarea unor inci'ii de decom!resiune (escarotomii) longitudinale la nivelul 'onelor de arsur circumferen#iale !entru a desfiin#a constrici#ia (fig &). ?lterior se !ractic e"ci'ia i grefarea D$, !recoce.

8ig 7 Inci'iile de decom!resiune n ca'ul arsurilor circumferen#iale de la nivelul gtului, trunc iului i membrelor

>ecoltarea grefelor, dei mai !u#in sngeroas dect e"ci'ia tangen#ial, contribuie de asemenea la su!limentarea !ierderilor sanguine. &ntre eta!a de e"ci'ie i cea de aco!erire cu grefe, !lgile sunt aco!erite cu !ansamente biologice (allogrefe E recoltate de la cadavre) sau !ansamente s!eciale. Dac !acientul necesit edin#e de e"ci'ie re!etate, aceste sunt intercalate cu sedin#e de aco!erire cu grefe. :ceast metod !resu!une amnarea e"ci'iei anumitor 'one de arsur, ceea ce crete riscul de su!rainfectare. 2

9 alternativ o re!re'int e"ci'area seriat a arsurilor i aco!erirea cu !ansamente biologice, i abia cnd toate 'onele de arsur au fost nde!artate se trece la grefare. :ceast metod nde!artea' cel mai re!ede toat su!rafa#a ars. Pentru arsuri de !este -.4 5%= sursele donoare de !iele sunt nesatisfctoare. &n acest ca', alternarea e"ci'iilor cu grefare imediat, acord un tim! suficient !entru vindecarea i ree!iteli'area 'onelor donoare, acestea !utnd fiind folosite din nou ca surs de grefe. La !acien#ii cu arsuri !este -.4 5%= se !ot folosi i culturile autologe e!idermice. La !acein#ii cu arsuri !e su!rafe#e ntinse se folosete un !lan tere!eutic logic, care urmrete aco!erirea ct mai ra!id a su!rafe#elor e"ci'ate. :stfel se grefea' nti 'onele cu su!rafe#e mari, ca de e"em!lu trunc iul, urmat de membrele inferioare i ulterior de membrele su!erioare. :rsurile de la nivelul minilor, gtului i fe#ei necesit o aten#ie s!ecial deoarece sunt 'one func#ionale foarte im!ortante. :ceste 'one sunt grefate ct mai re!ede !osibil !entru a !ermite nce!utul ct mai !recoce al recu!errii func#ionale.