Pengkajian

A.Identitas klien
Nama : Tn. C
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp bali Rt 012/04 kalideres
jakarta barat 11840
Tanggal masuk RS : 10 February 2009 10’00 wib
Tanggal pengkajian : 10 February 2009 10’03 wib
No.medrec : 04984023
Diagnosa medis : Cedera Kepala Sedang
B.Identitasa penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Kp bali Rt 012/04 kalideres
jakarta barat 11840
Hubungan dgn klien : Ibu Kandung
C. Riwayat kesehatan klien
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Klien mengalami penurunaan kesadaran
2. Riwayat kesehatan sekarang
±Satu jam sebelum masuk rumah sakit klien
mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari\
motor didaerah karawaci yang menyebabkan klien
pingsan dan di bawa ke IGD Rumah Sakit Umum
Tangerang. P luka ada saat dikaji klien mengalami
penurunaan kesadaran dengan nilai GCS : 9 E3 M4
V2, terdapat luka robek dikepala panjang ± 20 cm dan
kulit kepala mengelupas ± selebar 3 cm.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Istri klien mengatakan bahwa sebelumnya klien
belum pernah mengalami kecelakaan seperti
ini,tetapi klien pernah sakit flu, batuk, demam,
biasanya berobat ke dokter praktek.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Istri klien mengatakan keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit DM, Hipertensi, dan penyakit
herediter lainnya,
5. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : klien tampak sakit sedang
terpasang infus di tangan kanan
Kesadaraan somnolen, GCS : 9 E3M4 V2
Tanda –tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit Respirasi : 24 x/m Suhu : 36,50C
A. Air Way
Bebas tidak ada sumbatan jalan nafas, klien bisa bersuara, tidak
ada darah dimulut, tidak muntah.
C. Breathing
Frekuensi nafas 24 x/menit, gerakan dada simetris, bunyi nafas
vesikuler, nafas sepontan.
E. Circulation
Denyut nadi 94 x/menit, terdapat luka robek dikepala bagian
sagital oxipital dan kulit kepala mengelupas dengan ukuran 20x3 cm
dan mengeluarkan darah sekitar ± 150 -200 cc.
G. Disability
Pupil isokor, klien tampak sakit sedang, GCS : 9 E3 M4 V2.
E3 : membuka mata dengan rangsangan suara
M4 : menarik dari rangsangan nyeri
V2 : mengeluarkan suara tidak bermakna.
L. Eksposure Control
Membuka seluruh pakaian klien, ada memar dipundak sebelah
kanan.
6. Data penunjang
Analisa laboratorium
Pemeriksaan darh lengkap : hasil belum ada
Rontgan thorak
Rencana CT. scan
7. Therapy
IUFD RL 30 tetes/ menit + Neurobion 1 amp
Keterolak 1 amp IV jam 08,30
ATS,TT 1 amp IM jam 08,30
Cefriaxone 1 gr IV jam 08,30
Piracetam 1 amp IV jam 08,30