Anda di halaman 1dari 2

INSTITUT PERTANIAN BOGOR DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2013

NAMA LENGKAP NIM. DEPARTEMEN 1. DATA PRIBADI


1. Tempat Lahir 2. Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama

: : :

: : : :
1 5

Tgl. Laki-laki Islam Hindu Lajang WNI


2 6

Bln. Perempuan Katholik Kepercayaan


3 7

Thn.

Protestan Lainnya :

Budha

5. Status Perkawinan : 6. Kewarganegaraan : 7. Alamat di Bogor :

L 1

M Menikah 2

WNA

Telp. Hp. Email. 8. Prestasi : ... ... ... ... 9. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) :

2.

DATA STUDI DI IPB


1. Diterima di IPB 2. Sekarang Semester Ke 3. Indeks Prestasi Kumulatif 4. Perkiraan Lulus IPB : : : : . Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

3.

DATA ORANG TUA DAN KELUARGA


1. Nama Bapak 2. Nama Ibu 3. Pekerjaan a. Bapak : : : :
1 PNS 4 Pegawai Swasta 7 Lainnya : 2 5

ABRI Usaha Sendiri

3 Petani 6 Pensiunan

b. Ibu

: 1 PNS
4 Pegawai Swasta 7 Lainnya :

2 5

ABRI Usaha Sendiri

3 6

Petani Pensiunan

4. Pengahasilan Per Bulan a. Bapak b. Ibu : Rp. .. : Rp. .. : Anak

5. Jumlah Tanggungan Orang Tua 6. Alamat Orang Tua :

Telp. Hp.

4.

INFORMASI TAMBAHAN
1. Apakah Saudara Mempunyai Ketrampilan Khusus ? Kalau Ya, ssebutkan : : Ya Tidak

2. Apabila Saudara ditetapkan sebagai : Penerima Beasiswa, bersediakah Saudara untuk : a Melaporkan Transkrip Nilai Mata Kuliah tiap Semester : Melaporkan Setelah Lulus Sarjana/Diploma

Ya

Tidak

Ya

Tidak

5.

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (diisi oleh petugas)


Bersama Formulir ini saya Lampirkan 1. 2. : : : Ya Ya Tidak Tidak

Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang telah ditempuh Rekomendasi Pembimbing Akademik Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy KTM (KTM/ATM) Tanda Bukti lunas SPP Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik

3. 4. 5. 6. 7.

: : : : :

Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Demikian Formulir Permohonan Beasiswa ini saya isikan dengan sebenarnya.

Mengetahui, Wakil Dekan Fakultas :

Bogor, Pemohon

NIP.

NIM.