Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PRILAKU PENCEGAHAN DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA REMAJA PUTRI DI DESA KARYAMAKMUR KECAMATAN LABUHAN

MARINGGAI

PETUJUK PENGISIAN KUESIONER : 1. Pertanyaan mohon diisi semua jangan ada nomor yang tertinggal atau terlewatkan. 2. Tuliskan nomor yang sesuai dengan pilihan anda pada kotak jawaban yang telah disediakan. 3. Bila anda tidak mengerti mintalah petunjuk pada peneliti.

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama 2. Umur 3. Pendidikan Terahkir

: : : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Perguruan Tinggi (PT)

B. PRILAKU PENCEGAHAN Petunjuk Pengisian Kuesioner : 1. Pertanyaan dibawah adalah tentang perilaku pencegahan keputihan saudara sebagai remaja putri. 2. Peneliti sangat mengharapkan jawaban yang sejujur-jujurnya. 3. Bacalah pertanyaan sebelum menjawab. 4. Beri tanda ( ) pada kolom yang disediakan untuk jawaban yang dipilih. 1 = Jika dilakukan 0 = Jika tidak dilakukan

NO 1 2

PERTANYAAN Apakah anda selalu menjaga kebersihan vagina Apakah anda Mencuci vagina sesudah Buang Air Kecil dari depan ke belakang

YA

TIDAK

Apakah anda segera mengeringkan vagina anda dengan menggunakan handuk atau tisu setelah buang air.

Apakah anda menggunakan celana dalam yang bahannya menyerap keringat

Apakah anda menghindari menggunakan celana dalam yang ketat

Apakah anda mengganti celana dalam secara rutin terutama jika berkeringat

Apakah anda mencuci pakaian dalam yang terkena keputihan dengan air mendidih

Apakah anda menggosok pakaian dalam yang terkena keputihan dengan setrika yang sangat panas

Apakah anda menghindari memakai pembalut wanita di luar masa haid

10

Apakah anda mengurangi mengkonsumsi gula dan makanan yang terbuat dari karbohidrat buatan, seperti mie, biskuid dan sebagainya

11

Apakah anda menjaga berat badan dalam batas normal agar tidak kegemukan (obesitas)

12

Apakah

anda

mendapatkan

informasi

tentang

pencegahan keputihan dari petugas kesehatan 13 Apakah orang tua anda pernah memberi tahu tentang cara pencegahan keputihan 14 Jika anda mengalami keputihan apakah anda akan membiarkannya saja 15 Apakah anda memakai obat tertentu setelah

mengalami keputihan 16 Apakah anda selalu minum jamu tradisional pada saat anda keputihan 17 18 Apa anda merasa tidak nyaman pada saat keputihan Apakah anda melakukan perawatan vagina saat mengalami keputihan 19 Apakah anda melakukan perawatan vagina setelah mengalami keputihan 20 Apakah anda sering mencuci vagina dengan air bersih, sehat dan dingin dengan cara mengguyur seperti pancaran.

C. KEJADIAN KEPUTIHAN Petunjuk Pengisian Kuesioner: 1. Pertanyaan dibawah adalah tentang kejadian keputihan terhadap saudara sebagai remaja putri. 2. Peneliti sangat mengharapkan jawaban yang sejujur-jujurnya. 3. Bacalah pertanyaan sebelum menjawab. 4. Beri tanda ( ) pada kolom yang disediakan untuk jawaban yang dipilih. 1 = Keputihan 0 = Tidak Keputihan

NO 1 2

PERTANYAAN Apakah anda pernah mengalami keputihan Jika jawaban anda ya apakah anda mengalami keputihan sebelum menstruasi

YA

TIDAK

Apakah menstruasi

anda

mengalami

keputihan

sesudah

Apakah pada saat keputihan disertai rasa gatal pada vagina anda

Apakah pada saat keputihan disertai rasa nyeri pada vagina anda

Apakah pada saat anda keputihan timbul rasa perih bila ditekan pada vagina anda

Apakah pada saat keputihan anda mengalami nyeri saat buang air kecil ( BAK )

Apakah pada saat keputihan anda mengalami nyeri saat buang air besar (BAB )

Apakah pada saat keputihan sering mengeluarkan cairan

10

Jika jawaban anda ya apakah cairan yang keluar sangat banyak Apakah cairan yang keluar berwarna kekuning kuningan

11

12 13 14 15 16

Apakah cairan yang keluar berwarna pekat susu Apakah cairan yang keluar berwarna keabu abuan Apakah cairan yang keluar berwarna jernih Apakah cairan yang keluar sangat kental Apakah cairan yang keluar berbuih menyerupai air sabun

17

Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau tidak sedap

18

Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau amis seperti ikan

19

Apakah pada saat mengalami keputihan disertai rasa panas di sekitar vagina anda

20

Apakah

pada

saat

mengalami

keputihan

menimbulkan iritasi ( kemerahan ) di sekitar vagina anda