Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS I. ANAMNESA A.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat uku Agama tatus Perka"inan Pekerjaan No. R$ $asuk R Pemeriksaan B. Keluhan Utama Nyeri di kaki kiri C. Riwayat Penyakit Sekaran ejak ) minggu sebelum masuk rumah sakit! ,asien mengeluhkan nyeri %i kaki sebelah kiri. Nyeri %irasakan terus-menerus! ti%ak berkurang %engan istirahat! nyeri bertambah %engan akti.itas berjalan. elain nyeri juga %irasakan ,anas /01! bengkak /01! serta ber"arna kemerahan kemu%ian mun2ul benjolan yang teraba lunak! ber"arna ke,utihan %i kaki kiri sebanyak %ua buah. Pasien juga merasakan ba%an ,anas naik turun sejak ) minggu yang lalu. Kemu%ian ,asien memeriksakan %iri ke ,uskesmas ter%ekat! %iberi obat nyeri! %an nyeri berkurang namun timbul rasa nyeri lagi setelah e3ek obat habis. Pasien juga merasakan ba%an lemas lemas selama ) minggu ini! lemas %irasakan terus-menerus! ti%ak berkurang %engan ,emberian makan atau,un istirahat! sesak na3as ti%ak %irasakan/-1! batuk/-1! bengkak %itangan %an kaki kanan ti%ak a%a. Na3su makan ti%ak menurun! mual /-1! muntah/-1. 4uang air ke2il 56kali6hari! 7'68-'6) gelas belimbing! "arna kuning jernih! anyang-anyangan/-1! nyeri/-1! ,anas/-1! ,asir/-1! batu/-1. 4uang air besar '96hari! lunak! %arah /-1! len%ir /-1. : Ny. P : 66 tahun : Wanita : Tegal Rejokebayanan RT7 ragen! Ja"a Tengah : Ja"a : #slam : $enikah : Pe%agang : &' '' (6 76 : )* +ebruari )&'* : ' $aret )&'*

Pasien mengatakan bah"a sejak '!5 tahun yang lalu ,asien %inyatakan men%erita ,enyakit gula. Pasien mengatakan bah"a ) tahun yang lalu! ,asien banyak minum! %alam satu hari a%a ': - ) botol air mineral ukuran besar. 4uang air ke2il ;'& kali6hari 7 :- < gelas belimbing. Pasien juga menja%i semakin 2e,at la,ar! %alam sehari ,asien bisa makan nasi 8 kali7'-' : 2enthong nasi! selain itu ,asien juga sering makan biskuit! atau,un ketela ,ohon saaat la,ar. Pasien juga mengeluh berat ba%annya turun '' kg %alam ' : tahun. elain itu! ,asien mengeluh sering merasa kesemutan ,a%a kaki sejak ' tahun yang lalu. Untuk mengurangi keluhan tersebut biasanya ,asien meren%am kakinya %i air hangat! %an kesemutan berkurang. Pasien rutin kontrol ke ,uskesmas %an men%a,at obat glibenklami% yang %iminum )96hari. $enurut ,asien! ka%ar gula %arah se"aktu tertinggi yang ,ernah %i2a,ai a%alah *)5. !. Riwayat Penyakit !ahulu Ri"ayat ,enyakit gula Ri"ayat o,erasi atau mon%ok Ri"ayat tekanan %arah tinggi Ri"ayat ,enyakit jantung Ri"ayat ,enyakit ginjal Ri"ayat asma E. Riwayat Ke"iasaan Ri"ayat merokok Ri"ayat sering makan makanan asin Ri"ayat minum ko,i #. Riwayat Penyakit $ada Keluar a Ri"ayat ,enyakit gula Ri"ayat tekanan %arah tinggi Ri"ayat ,enyakit jantung Ri"ayat ,enyakit ginjal %. Riwayat %i&i : %isangkal : %isangkal : %isangkal : %isangkal : /-1 : /-1 : /-1 : /01 %iketahui sejak '!5 tahun yang lalu : /01 o,erasi kista o.arium kanan = ( tahun lalu : %isangkal : %isangkal : %isangkal : %isangkal

Pasien makan *-8 kali6hari! nasi ' : 2entong %engan sayur %an lauk ,auk tahu tem,e! telur! ikan! %an ka%ang-ka%ang ayam. Pasien juga sering makan biskuit! atau,un ketela ,ohon saaat la,ar. Kebiasaan minum teh manis '-* gelas sehari. '. Riwayat S(sial Ek(n(mi Pasien a%alah seorang ,e%agang. umber biaya ,era"atan %i R %engan biaya jamkesmas. Anamnesis Sistem Keluhan Utama Kulit Ke,ala $ata : nyeri di kaki kiri : Kering /-1! ,u2at /-1! menebal /-1! gatal /-1! luka /-1! kuning /-1 : akit ke,ala /-1! ,using )*+, rambut mu%ah %i2abut /-6-1! /-1! rambut mu%ah rontok /-1 : Pandan an ka"ur )-.*+, ,an%angan %obel bengkak /-6-1 >i%ung Telinga $ulut Tenggorokan istem Res,irasi istem ?ar%io.askuler istem @astrointestinal : Pilek /-1! mimisan /-1! tersumbat /-1! gatal /-1 : 4er%enging /-1! keluar 2airan /-1! %arah /-1 : Pu2at /-1! saria"an /-1! luka ,a%a su%ut bibir /-1! gusi ber%arah /-1! mulut kering /-1 : akit menelan /-1! gatal /-1! suara serak /-1 : esak na3as /-1! batuk %ahak /-1! %arah /-1! mengi /-1! ti%ur men%engkur /-1 : Nyeri %a%a /-1! rasa ber%ebar /-1! sesak na3as karena akti.itas /-1 : $ual /-1! muntah /-1! ,erut sebah /-1! na3su makan menurun /-1! nyeri ulu hati /-1! 4A4 '96hari! lunak! "arna istem $uskuloskeletal istem @enitourinaria kuning ke2oklatan! len%ir /-1! %arah /-1!konsistensi lunak! 4A4 hitam /-1. : nyeri sen%i /-1!kesemutan $ada tan an dan kaki )-+! kaku /-1 : 4AK = 5-6 96hari A- : gelas belimbing. Warna jernih! 4AK %arah /-1! batu /-1! ,asir /-1! nyeri saat 4AK /-1! ,anas /-1! anyang-anyangan /-1 Ekstremitas berkunang-kunang /-6-1! ,an%angan ber,utar /-6-1!

Atas Kanan

: luka /-1! nyeri /-1! tremor /-1! kesemutan )-+, bengkak /-1! ujung jari %ingin /-1! sakit sen%i /-1! ,anas /-1! berkeringat /-1

Atas Kiri

: luka /-1! nyeri /-1! tremor /-1! kesemutan )-+, bengkak /-1! ujung jari %ingin /-1! sakit sen%i /-1! ,anas /-1! berkeringat /-1

4a"ah Kanan 4a"ah Kiri I. PEMERIKSAAN #ISIK

: luka /-1! nyeri /-1! tremor /-1! kesemutan )-+, bengkak /-1! ujung jari %ingin /-1! sakit sen%i /-1! ,anas /-1 : luka )-+! nyeri /-1! tremor /-1! kesemutan )-+, bengkak /-1, ujung jari %ingin /-1! sakit sen%i /-1! ,anas /-1

Pemeriksaan 3isik %ilakukan tanggal ' $aret )&'* A. Keadaan Umum : Tam,ak sakit se%ang! 2om,os mentis! @? B8C5$6! giDi kesan kurang B. /anda 0ital Tekanan %arah Na%i Perna3asan uhu Status %i&i 4erat 4a%an Tinggi 4a%an 4$# Kesan ?. Kulit : 8* kg : '56 2m : '7!66 kg6m) : un%er"eight : Warna sa"o matang! turgor menurun /-1! kulit kering /-1 hi,er,igmentasi /-1! teleangiektasi6s,i%er ne.i /-1! ,ete2hie /-1! ekimosis /-1! ikterik /-1 E. Ke$ala : bentuk meso2e,hal! rambut "arna hitam! mu%ah rontok /-1! luka /-1! moon 3a2e /-1! atro3i mus2ulus tem,oralis /-1 B. Mata : mata 2ekung /-6-1! konjungti.a ,u2at /-6-1! s2lera ikterik /-6-1! ,er%arahan subkonjungti.a /-6-1! ,u,il isokor %engan : ')&67&mm>g : ;;96menit! irama regular! isi %an tegangan 2uku, : )&96menit : *6!6&? ,er a9iller

%iameter /*mm6*mm1! re3lek 2ahaya /0601! e%ema ,al,ebra /-6-1! katarak /-6-1 +. /elin a : $embrana tim,ani intak! sekret /-1! %arah /-1! nyeri tekan mastoi% /-1! nyeri tekan tragus /-1 @. 'idun : Na3as 2u,ing hi%ung /-1! sekret /-1! e,istaksis /-1! 3ungsi ,enghi%u baik >. Mulut : ianosis /-1! gusi ber%arah /-1! bibir kering /-1! ,u2at /-1! li%ah ti3oi% /-1! ,a,il li%ah atro3i /-1! stomatitis /-1 luka ,a%a su%ut bibir /-1 #. Leher : JCP /R0)1 2m>)F! trakhea %i tengah! simetris! ,embesaran kelenjar tiroi% /-1! ,embesaran lim3ono%i 2er.i2al /-1 J. Lim1(n(di : kelenjar lim3e retroaurikuler! subman%ibuler! ser.ikalis! su,rakla.ikularis! aksilaris %an inguinalis ti%ak membesar K. /h(ra2 : 4entuk normo2hest! simetris kanan %an kiri! ,engembangan %a%a kanan G kiri! retraksi inter2ostal /-1! s,i%er ne.i /-1! rambut ketiak rontok /-6-1! sela iga melebar /-6-1 3antun #ns,eksi Pal,asi Perkusi : iktus 2or%is ti%ak tam,ak : iktus 2or%is ti%ak kuat angkat! teraba %i s,atium inter2ostale #C! %i linea me%io 2la.i2ularis sinistra : : s,atium inter2ostale ##! linea sternalis sinistra : s,atium inter2ostale #C! )2m me%ial %ari linea me%io 2la.i2ularis sinistra. batas jantung kanan atas batas jantung kanan ba"ah Kesan : s,atium inter2ostale ##! %i linea sternalis %e9tra : s,atium inter2ostale #C! linea ,arasternalis %e9tra : batas jantung kesan ti%ak melebar Auskultasi : >eart Rate ;; kali6menit! reguler. bising /-1 batas jantung kiri atas batas jantung kiri ba"ah

Pulm( #ns,eksi tatis : normo2hest! simetris su,rakla.ikula /-1. Pal,asi tatis : simetris 3remitus raba kanan G kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri L. A"d(men #ns,eksi Perkusi Pal,asi : %in%ing ,erutG%in%ing %a%a! %isten%e% /-1! sikatriks /-1! striae /-1 : tym,ani! as2ites /-1! ,ekak alih /-1 : %in%ing ,erut su,el! nyeri tekan /-1! he,ar %an lien ti%ak teraba : ulkus /-1! sekret /-1! tan%a-tan%a ra%ang /-1 : Eksk(riasi di male(lus medialis dan lateralis kaki kanan den an ukuran 42 56m dan 7286m, warna merah teran ! te,i rata! gaung /-1! nekrose/-1! ,us/-1! %arah/-1! suhu teraba sama se,erti kulit sekitar. A4# kananG'!* A4# kiri G'!)* Akral %ingin Fe%ema : suara %asar .esikuler normal! ron2hi basah kasar /-1! ron2hi basah halus /-1! "heeDing /-1. : suara %asar .esikuler normal! ron2hi basah kasar /-1! ron2hi basah halus /-1! "heeDing /-1. : sonor! batas relati3 ,aru-he,ar #? C# : sonor! mulai re%u, sesuai ,a%a batas ,aru-jantung 4atas ,aru-lambung #? C### linea a9illaris anterior sinistra Einamis : ,ergerakan kanan G kiri Einamis : ,engembangan %a%a kanan G kiri! retraksi inter2ostal /-1! retraksi

Auskultasi : bising usus /01 normal! ';96menit

$. %enit(urinaria N. Ekstremitas

H H +lat nail H H

H H

H H

H H

H H

II.

PEMERIKSAAN PENUN3AN% A. Pemeriksaan La"(rat(rium

'EMA/OLO %I RU/IN >b >?T AI AT AB @ol.%arah Inde2 Eritr(sit $?C $?> $?>? REW >EW $PC PFW 'I/UN% 3ENIS ;*!6 :8,> 7<,; <8,7 )!; 8,9 *8 6um ,g g6%l J g6%l +l J ;&!&-(6!& );!&-**!& **!&-*6!& ''!6-'8!6 )!)-*!) 7!)-''!' )5-65 )* +ebruari )&'* 9,: := '&!7 *;( 7,:7 B )5 +ebruari )&'* 9,; :5 ;!) 454 7,;= )6 +ebruari )&'* <;,8 ** 7!' *87 7,>7 ATUAN RUJUKAN

g6%l % '&*6l '&*6l '&66l

')!&-'5!6 **-85 8!5-'8.5 '5&-85& 8.'&-5.'&

Bosino3il 4aso3il Netro3il Iim3osit $onosit IU?6A$? KIMIA KLINIK @EP @lukosa ) Jam PP @E >4sAg >bA'2 @FT @PT Asam urat Kolesterol total IEI kolesterol >EI kolesterol Trigliseri%a Prot Total Albumin Kreatinin Ureum ELEK/ROLI / Natrium Kalium )8&)'* '*6 8,8 4,=; *!5& '!' 58 :7= :<: Non reakti3 5!5 )7 '7 774

'!(& &!8& 78!*& <9,<; )!;& :,8;

J J J J J J

&!&&-8!&& &!&&-)!&& 55!&&-;&!&& ))!&&-88!&& &!&&-7!&& -

<<7

:=5 <99

mg6%l mg6%l mg6%l

7& K ''& ;& K '8& 6& K '8& Non reakti3

J '; ( =,> '7' '&' 8& ;' U6I U6I $g6%l $g6%l $g6%l $g6%l $g6%l g6%l g6%l mg6%I mg6%I

8!; - 5!( & K *5 & K 85 )!8-6!' 5&-)&& ()-))' *5-(6 L'5& 6.8 - ;.* *.5 - 5.) &!6-'!' L 5&

'*6 8,7

mmol6 I mmol6 I

'*6-'85 *!*-5!'

?lori%a )8&)'* Kalsium #on SEKRESI


MAKROSKOPI S

<;= '!';

mmol6 I $mo6I

(;-'&6 '!'7-'!)(

Warna Kejernihan KIMIA URIN 4erat jenis ,> Ieukosit Nitrit Protein @lukosa Keton Urobilinogen 4ilirubin eritrosit MIKROSKOP IS Britrosit eritrosit Ieukosit Ieukosit EPI/EL B,itel sNuamous B,itel

Mello" l.2lou%y

<,;:; 5!& :8 -.$(siti1 < -.$(siti1 < normal negati3 normal negati3 --.$(siti1 : $g6%l $g6%l $g6%l $g6%l $g6%l 6ul 6ul

'!&)5 K '!&)5 8!5-;!& Negati.e Negati.e Negati.e Normal Negati.e Normal Negati.e Negati.e

5!8 ' :>,7 5

6ul 6IP4 6ul 6IP4

&-;!7 &-5 &-7!8 &-')

7*4 ;*<

6IP4 6IP4

Negati.e Negati.e

Transisional B,itel bulat SILIN!ER >yline @ranulate% Iekosit 4akteri Kristal Meast Iike 2ell mall 2ell $u2us roun% <,9 ;,49 6ul 6ul &!&-&!& &!&-&!& & * * <<=<>,4 ;,7 &!& 6IPK 6IPK 6IPK 6ul 6ul 6ul &-* Negati.e Negati.e &!&-)'5&!& &!&-&!& &!&-&!& * 6IP4 Negati.e

III.

Resume ejak ) minggu sebelum masuk rumah sakit! ,asien mengeluhkan nyeri %i kaki sebelah kiri. Nyeri %irasakan terus-menerus! ti%ak berkurang %engan istirahat! nyeri bertambah %engan akti.itas berjalan. elain nyeri juga %irasakan ,anas /01! bengkak /01! serta ber"arna kemerahan kemu%ian mun2ul benjolan yang teraba lunak! ber"arna ke,utihan %i kaki kiri sebanyak %ua buah. Pasien juga merasakan ba%an ,anas naik turun sejak ) minggu yang lalu. Kemu%ian ,asien memeriksakan %iri ke ,uskesmas ter%ekat! %iberi obat nyeri! %an nyeri berkurang namun timbul rasa nyeri lagi setelah e3ek obat habis. Pasien juga merasakan ba%an lemas selama ) minggu ini! lemas %irasakan terus-menerus! ti%ak berkurang %engan ,emberian makan atau,un istirahat. Pasien mengatakan bah"a sejak '!5 tahun yang lalu ,asien %inyatakan men%erita ,enyakit gula. Pasien mengatakan bah"a ) tahun yang lalu! ,asien banyak minum! %alam satu hari a%a ': - ) botol air mineral ukuran besar. 4uang air ke2il ;-'& kali6hari 7 :- < gelas belimbing. Pasien juga menja%i semakin 2e,at la,ar! %alam sehari ,asien bisa makan nasi 8 kali7'-' : 2enthong nasi! selain itu ,asien juga sering makan biskuit! atau,un ketela ,ohon saaat la,ar. Pasien juga mengeluh berat ba%annya turun '' kg %alam ' : tahun. elain itu! ,asien mengeluh sering merasa kesemutan ,a%a kaki sejak ' tahun yang lalu. Untuk mengurangi keluhan tersebut biasanya ,asien meren%am kakinya %i air hangat! %an kesemutan berkurang. Pasien rutin kontrol ke ,uskesmas %an men%a,at obat glibenklami% yang %iminum )96hari. $enurut ,asien! ka%ar gula %arah se"aktu tertinggi yang ,ernah %i2a,ai a%alah *)5. Eari ,emeriksaan 3isik %i%a,atkan ekskoriasi %i maleolus me%ialis %an lateralis kaki kanan %engan ukuran 89 62m %an *952m! "arna merah terang. Eari ,emeriksaan ,enunjang %i%a,atkan >b ;!& gr6%l! >2t )6J! AB *!&7 juta6ul! $?> )5!(,g! @EP **8 mg6%l! @E)PP )*7 mg6%l! @E )') mg6%l! Kalium 5!5 mmol6l! kimia urin : nitrit 0! ,rotein 0! eritrosit 00! leukosit )(!*6ul! bakteri ''7'(!86ul.

Pr("lem I. Ulkus !M $edis sisnistra ?a ner II Ass :

Anamnesis : nyeri %i kaki kiri! ,anas /01! bengkak /01! ber"arna kemerahan kemu%ian mun2ul benjolan yang teraba lunak! ber"arna ke,utihan sebanyak %ua buah Pemeriksaan 3isik : Bkskoriasi %i maleolus me%ialis %an lateralis kaki kanan %engan ukuran 89 62m %an *952m! "arna merah terang. Pemeriksaan ,enunjang : Ei33erensial %iagnosa : neuro,ati %% .askulo,ati #, E9 #, T9 : Rontgen ,e%is sinistra! :4e%rest ti%ak total Eiet nasi E$ '(&& kkal #n3us Na?l &!(J )& tetes6 menit #n3us $etroni%aDole 5&&mg6;jam ?lin%ami2in )9*&&mg $e%ikasi luka setia, hari #, $9 #, B9 : kea%aan luka! %an keluhan subjekti3 : Penjelasan tentang ,enyakit ,asien! %an kom,likasi! menjaga kebersihan luka. Pr("lem II. !ia"etes Mellitus ti$e : n(n ("ese Ass. Anamnesis Pasien mengeluh banyak minum %alam satu hari a%a ' botol aNua besar %an ' botol agua se%ang.

Pasien juga mengeluh ja%i semakin 2e,at la,ar! %alam sehari ,asien bisa makan nasi *-8 kali7'-' : 2enthong nasi! selain itu ,asien juga sering makan biskuit! atau,un ketela ,ohon saaat la,ar.

Pasien juga mengeluh berat ba%annya turun '' kg %alam ' : tahun Pasien mengeluhkan ,an%angan kabur ,a%a mata kiri! sering merasa kesemutan ,a%a tangan %an kaki.

Pasien rutin kontrol ke ,uskesmas %an men%a,at obat glibenklami% yang %iminum )-*96hari.

Ass. Iaboratorium

@EP **8 mg6%l @)PP )*7 mg6%l @E )') mg6%l Protein urin 0 Britrosit urin 00 Ass. Kom,likasi : klinis retino,ati %abetik klinis neuro,ati %iabetik klinis ne3ro,aty %iabetik #, E9 #, T9 : 3un%osko,i! mono3ilamen! mikral test : Eiet E$ '7&& kkal #nsulin ,ran%ial 8-8-8- ? #nsulin basal &-&-&-( ? #,$9 #, B9 : @E 6hari tia, jam &5.&& : Penjelasan ke,a%a ,asien %an keluarga tentang ,enyakit %an kom,likasi

Pr("lem III. Anemia 'i$(kr(m(mik N(rm(sitik

Ass

: Ananesis : ba%an lemas Pemeriksaan 3isik : Pemeriksaan ,enunjang : >b ;!) gr6%l ! $?C : ;*!66um! $?> )5!(,g

Ei33erensial %iagnosa : on 2hroni2 %isease! %e3esiensi 3e #, E9 #, T9 #,$9 #, B9 : ER)! @ET! #! T#4?! 3eritin! retikulosit : trans3usi PR? ) kol36hari sam,ai >b O'& : ER* ,ost trans3usi : Penjelasan ke,a%a ,asien %an keluarga tentang ,enyakit %an kom,likasi

Pr("lem I0. Klinis ISK Ass : anamnesis : ba%an ,anas naik turun Pemeriksaan 3isik : ,emeriksaan ,enunjang : nitrit urin 0! bakteriuri /''.7'(!86ul1! leukosit urin )(!*6ul #, E9 #, T9 #, $9 #, B9 : kultur urin : 2i,ro3lo9a2in ) 9 5&&mg :: Penjelasan ke,a%a ,asien %an keluarga tentang ,enyakit %an kom,likasi

Pr("lem 0. 'i$erkalemia rin an Ass #, E9 #, T9 #,$9 : Kalium 5!5 : elektrolit :: B.aluasi elektrolit selama ,emakaian insulin

#, B9

: Penjelasan ke,a%a ,asien %an keluarga tentang ,enyakit %an kom,likasi

Pr("lem 0I. A&(temia dd AKI A6ute (n CK! Ass #, E9 #, T9 #,$9 #, B9 : Ureum 65 : U @ urologi :: 4alan2e 2airan! ureum kreatinin %i2ek lagi * hari kemu%ian : Penjelasan ke,a%a ,asien %an keluarga tentang ,enyakit %an kom,likasi