DISUSUN OLEH Kamarudin Rizal DOKTER PEMBIMBING dr. R.A.H.I Ariestina Sp.

Pd

Sumber Data Sumber data yang didapatkan dalam makalah ini berdasarkan anamnesis yang didapatkan dari pasien dan keluarga pasien pada tanggal 16maret 2013 pukul 19.00 WIB Data Diri Pasien Nama : TN.A Usia : 38 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Jakarta Status perkawinan : Kawin Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Tanggal MRS : 13/3/2013

Keluhan utama : luka di paha kiri sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan luka di paha kiri sejak 4 hari SMRS. Luka berawal dari benjolan yang menjadi luka. Luka bernanah dan terasa sakit serta panas. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 1minggu SMRS. Muntah berisi makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluhkan badan dan matanya menjadi kuning sejak 3 minggu SMRS. Pasien tidak mengalami gangguan pada BABnya.BAK berwarna gelap seperti "Coca - cola " sejak 3 minggu SMRSdak ada rasa sakit saat berkemih,sebelumnya pasien mengaku bahwa dirinya sering merasa haus dan sering buang air kecil dan t. Batuk dan sesak disangkal. Pasien tidak pernah memeriksakan gula darahnya sebelumnya dan tidak mengetahui bahwa ia menderita DM. Tidak ada riwayat hipertensi. Riwayat DM dan hipertensi pada keluarga, pasien tidak tahu.Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.

 Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat alergi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Penggunaan obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Ginjal (-) Riwayat dirawat di RS sebelumnya (-)

 Riwayat Penyakit Serupa (-) Riwayat Penyakit jantung (-) Riwayat Penyakit DM (-) Riwayat alergi obat-obatan (-)

Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-), nggliyeng (-), pingsan (-) Mata : penglihatan berkurang (-), mata kuning (-) Telinga : pendengaran normal. Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Leher : perasaan seperti tercekik (-) Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Paru : sesak (-), batuk dahak (-), batuk darah (-) Sal. Cerna: mual(+),muntah(+),kembung (+), makan turun(+)

 Sal.

Kemih : anyang-anyangan (-), pipis gelap (+) Alat kelamin: fungsi seks normal Neurologi : pasien sadar penuh, kesemutan (-), kejang (-) Psikologik : orientasi normal Kulit : gatal (-), ruam (-), infeksi (+) di paha kiri. Endokrin : gemetar (-), kencing manis (-) Sist. Gerak : bengkak, nyeri, keluar nanah serta darah pada paha kiri (+)

Keadaan Umum : CM, tampak sakit sedang Vital Sign : TD : 120/70, berbaring, lengan kanan,manset dewasa Nadi : 72x/menit, reguler, isi nadi cukup, kualitas cukup RR : 18x/menit, teratur, T : 36,5 derajat menggunakan suhu aksila

 Kepala Leher

: Insp

: SI (+), CA (-)

:Insp : dbn Palp : dbn,JVP 5+3

 Jantung

: Insp

: ictus cordis tidak

terlihat Palp : ictus cordis teraba di SIC 5,2 cm lateral LMCS Perk : Batas kiri jantung bergeser ke kiri SIC 5,2cm lateral LMCS Ausk : S1 S2 murni, gallop S3 (-)

 Insp

: otot bantu nafas (-) Palp : nyeri tekan (-), simetris (+), vocal fremitus ( ka=ki ) Perk : sonor (+/+) Ausk : vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

 Insp

: kencang,buncit,ikterus Ausk : BU (+) N, peristaltik (dbn) Perk : shifting dullness (+) Palp : pembesaran organ sulit dinilai,nyeri tekan ( - )

 Insp

: Tatto pada kedua lengan,palmar eritema (+) edema (+),kedua ekstremitas bawah Palp : akral hangat, pitting edem (+).

 Status Insp Palp

lokali regio femur sinistra : tampak ulkus, pus (+), : nyeri (+),

Laboratorium

Nilai

Laboratorium

Nilai

Leukosit

12,3

Na

133

Hemoglobin

10,9

3,6

Hematokrit

31

Cl

101

Trombosit

59

SGOT

136

GDS

273

SGPT

47

Ureum

97

Creatinin

1,4

 Pasien

seorang laki - laki umur 38 tahun datang dengan keluhan luka di paha kiri sejak 4 hari SMRS. Luka bernanah dan terasa sakit serta panas. Mual dan muntah (+).Badan dan matanya menjadi kuning sejak 3 minggu SMRS.BAK berwarna gelap seperti "Coca cola " sejak 3 minggu SMRS.Riwayat konsumsi alkohol (+). PF : Kulit ikterik (+),acites (+),palmar eritema (+),ulkus di paha kiri (+)

 Ulkus

DM femoris sinistra DM type 2 Sirosis hepatis

1.Ulkus DM femoris sinistra - adanya luka dan nanah pada paha kiri - Gula darah 273 - gejala klasik DM polidipsi dan poliuria (+)

Gula darah sewaktu 273 - Gejala klasik DM polidipsi dan poliuria (+) - Tidak ada riwayat ketergantungan insulin

mata dan kulit kuning - palmar eritema (+) - acites (+) - oedema tungkai (+) - memiliki faktor resiko ( riwayat mengkonsumsi alkohol dan bertatoo)

1.Ulkus DM Rawat luka Injeksi Ceftriaxone 2x1gr IV (skin test) injeksi Metronidazole 3x500mg Injeksi insulin (novorapid 3x5 IU) Kultur pus dan sensitifitas antibiotik

2. DM tipe 2 Injeksi Novorapid 3x5 IU

3.Sirosis hepatis Hepatoprotektor (Biocurliv 3x1) Injeksi Ranitidin 2x1 periksa kadar bilirubin periksa albumin dan globulin USG abdomen

Tgl 14/3/13 S : Nyeri pada daerah luka Mata kuning O : TD : 100/70 Nadi : 80 RR : 20 Suhu : 36,5 A : Ulkus DM DM tipe 2 Sirosis hepatis P : Terapi lanjutkan

Tgl 15/3/13 S : Nyeri pada daerah luka Nyeri ulu hati O : TD : 110/70 Nadi : 82 RR : 20 Suhu : 36

LEU HB HT TROMBO SGOT SGPT BILIRUBIN TOTAL BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN INDIREK PROTEIN TOTAL ALBUMIN GDS

10,4 10,4 31 47 199 90 15,78 13,79 1,99 5,0 1,2 207

A:

P:

Ulkus DM DM tipe 2 Sirosis Hepatis Anemia Trombositopenia terapi tambahan albumin injeksi 100cc terapi lain lanjutkan

Tgl 16/3/13 S : Nyeri pada daerah luka O: TD : 110/70 Nadi : 80 RR : 20 Suhu 36,5 A : Ulkus DM DM tipe 2 Sirosis hepatis P : Terapi lanjutkan