Anda di halaman 1dari 14

Karsinoma Rektum

ANATOMI REKTUM

Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal.Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagiansfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia colidari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersimuskulus levator ani. Panjang rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada

rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasadinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler danlongitudinal), dan lapisan serosa.

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, daninferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior,arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna,arteri hemoroidalis inferior cabang dari a.

pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasaldari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. Mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alamrongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudendainterna, v. iliaka interna dan sistem vena kava.Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinyamenuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dantumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluhrekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut kekelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasaldari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabutini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan. ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama sepertikanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya.Faktor

predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah 1.Poliposis familial 2.Defisiensi Imunologi 3.Kolitis ulseratifa 4.Granulomartosis 5.Kolitis

Faktor predisposisi penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan.Masyarakat yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memilikiinsiden yang cukup tinggi.Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa diet rendah serat,tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada flora feces dan perubahan

degradasigaram-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensikarsinogenik dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat.Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama. Colitis.Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya,dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus ini terjadi di kolon dan 2/3 direktum. Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%),limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%) Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angkakematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat, perbandingan insiden pria : wanita = 3: 1 dan kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut.Pemeriksaan cocok dubur merupakan penentu karsinoma rectum PATOFISIOLOGI Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada adenomaterjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi sel-sel tersebut,yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkanreplikasi yang tidak terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadimutasi yang mengaktivasi Kras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosisdan memperpanjang hidup sel.

FAKTOR RESIKO Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapatmenyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang

dapat berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain : - Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), herediry non polyposis colorectal cancer (HNPCC).

- Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal. - Riwayat polip rektum, kanker ovarium -Umur di atas 40 tahun. - In flamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa. - Diet tinggi lemak rendah serat

KLASIFIKASI

1. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System) Tabel 1. Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukesi

Klasifikasi Dukes

Lokasi tumor

Dukes A

Terbatas pada mukosa dinding rektum

Dukes B-1

Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria.

Dukes B-2

Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi belummengenai organ yang berdekatan

Dukes B-3

Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan.

Dukes C-1

Tumor

kategori

Dukes

B-1

pembesaran KGB regional.

Dukes C-2

Tumor

kategori

Dukes

B-2

pembesaran KGB regional.

Dukes C-3

Tumor

kategori

Dukes

B-3

pembesaran KGB regional.

Dukes D

Bila sudah terdapat metastase jauh.

2. Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM).

Tabel 2 Klasifikasi karsinoma rektum menurut system TMN

Stage Stage I

T Tis

N N0

M M0

Dukes Stage

T1

N0

M0

T2

N0

M0

Stage IIA

T3

N0

M0 B

Stage IIB

T4

N0

M0

Stage IIIA

T1-T2 N1 M0

N1

M0 C

Stage IIIB

T3-T4 N2 M0

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N2

M0 D

Stage IV

Any T

Any N

M1

T1 : tumor menginvasi submukosa T2 : tumor menginvasi muskularis externa T3 : tumor menginvasi melalui muskularis externa sampai ke subserosa T4 : tumor menginvasi organ lain atau mengakibatkan terjadinya perforasi peritoneumVisceral N0: tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional N1: metastase 1-3 kelenjar limfe regional N2: metastase >4 kelenjar limfe regional

DIAGNOSIS a. Anamnesa Gejala yang dapat ditemukan antara lain : Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%) pasien. Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa tidak puas setelah BAB. Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus. Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus. Malaise (9% kasus) b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti pembesaranKGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat diketahui : Adanya tumor rektum Lokasi dan jarak dari anus Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen Perlengketan dgn jar.sekitar Dapat dilakukan biopsi cubit

c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan CEA ( carcinoembrionic antigen) Fungsi hati dan ginjal. Transnrectal ultra sonography (TRUS) Magnetic Resonane Imaging (MRI) Pemeriksaan FOBT ( fecal occult bleeding test ) Kolonoskopi. CT Scan abdomen Double contras barium enema

PENATALAKSANAAN

1.

Pembedahan Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa

metodeyang dipakai antara lain : a. Transanal excision Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein denganderajat I atau II.

b. Low anterior resection (LAR) Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atasrektum. c. Coloanal anastomosisd.

d. Abdominal perineal resection (APR)

2.

Kemoterapi dan Radioterapi Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium

Dukes Cuntuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat keberhasilan operasi, danmemelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi preoperatif dapat menurunkan angkarekurensi setelah pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan meningkatkan angkakeberhasilan jangka panjang dari 48% menjadi 58%.

Konsensus

The

US

NationalInstitutes

of

Health

merekomendasikan

kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadiumII dan III. Berikut adalah tabel tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada pasien kanker rektum setelah dilakukan pembedahan. Tabel 3.Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rectum setelah reseksi radikal Stage karsinoma rektum Stage I Stage II dan III Lesi kecil dan menengah Rekomendasi terapi Tanpa terapi adjuvant Kemoradiasi neoadjuvant selama 5 minggu Kemoterapi dasar 5-FU dengan XRT (180 cGY 5 hari/ minggu Istirahat selama 6 minggu Eksisi mesorektal total Istirahat 4 minggu Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8 minggu Stage IV LAR / APR paliasi/ pencegahan untuk sumbatan atau perdarahan Kemoterapi adjuvant 5 FU + lekovorin = irinotecan atau oxaliplatin dengan XRT indivudual

Prognosis Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : 1. Stadium I - 72% 2. Stadium II - 54% 3. Stadium III - 39% 4. Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.

Ilustrasi Kasus
A. Identitas Pasien Nama : Ny. J Umur : 65 tahun Jenis kelamin : perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No.RM : Pasien dirawat di RSUD DR.HARJONO PONOROGO bagian bedah dengan :

Anamnesa Keluhan Utama : tidak bisa BAB sejak 2hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 2 hari yang lalu, tidak bisa kentut, perut kembung dan nyeri, mual dan demam serta tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu. Riwayat BAB bercampur darah disangkal, terdapat penurunan berat badan. Dua bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD DR.Harjono Ponorogo dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat penyakit serupa : diakui 2. Riwayat alergi 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat keluarga : 1. Riwyat penyakit serupa : disangkal 2. Riwayat DM 3. Riwayat hipertensi : disangkal : disangkal

Pemeriksaan fisik : 1. Status Generalis : Keadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 160/80 Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,8C Mata : CA (-/-) , SI (-/-) Leher : PKGB (-) Thorak Jantung I : Iktus tidak terlihat Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS SIC V Pe : batas jantung normal Aus : irama murni, teratur, bising (-) Paru I : simetris kiri dan kanan Pa : fremitus kiri dan kanan sama Pe : sonor Aus : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Status lokalis : Abdomen

Inspeksi : distensi (+) Auskultasi : bising usus (+) meningkat Palpasi : teraba massa (-) , nyeri tekan (+) di regio umbilicus, lumbalis dextra dan sinistra, Defans Muskular (-) Perkusi : Hipertimpani Massa pada abdo RT : Anus : laserasi ( - ), tumor ( - ) Sfincter : baik Teraba massa di rektum 1 ruas jari telunjuk di jam 5 dengan : Permukaan : bernodul-nodul Kosistensi : kenyal padat Batas : tidak tegas Hanschone : STLD (+), feses ( -) . Diagnosa : Ca.Rekti

Diagnosa Banding :

Usulan Pemeriksaan Penunjang : CEA PA Colonoscopy Barium Enema

Penatalaksanaan : Analgetik Antibiotik Anti-Motilitas Motivasi Pasien

Operatif: Colostomy

Prognosis : Dubia ad malam

Diskusi

Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun dengan diagnosa Ca. Rekti. Diagnosis ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa yang menunjang diagnosa adalah pasien merasa penuh dibagian perut dan keras, ada riwayat change bowel habit,ada rasa tidak puas setelah BAB. Ini menunjukkan ada massadi rektum. Dan dari pemeriksaan fisik yaitu dari pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan tetapi dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan adanya perabaan massa kenyal padat sekitar 2 ruas jari dari anus dengan permukaan bernodul-nodul, berbatas tidak tegas. Pada pasien ini sudah dilakukan biopsy dan dilakukan pemeriksaan PA dengan hasil adenokarsinoma moderat differentiated. Rencana nya pasien akan dilakukan operasi Ca.Rekti Pro miles.