Anda di halaman 1dari 24

RESPONSI KASUS

BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYA

Pembimbing :
dr. Wida Mardiana, SpS

Disusun Oleh :
Annisa Qoyyum N.A.
(201210401011021)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSU HAJI SURABAYA


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI


RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing: dr.Wida Mardiana, Sp.S
Oleh: Annisa Qoyyum N.A. (201210401011021)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Tn. Nursaid

2. Umur

: 53 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Alamat

: Mandala VI/I Semambung Sidoarjo

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

:STM

8. Pekerjaan

:Karyawan Balai Besar Brantas

9. No. register

: 642147

10. Tgl MRS

: 20 Desember 2012 pukul 10.00 WIB

11. Tgl Pemeriksaan

: 8 Januari 2013 pukul 14.00 WIB

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama

: Penglihatan Ganda

2. Keluhan Penyerta : berjalan sempoyongan, disorientasi ruang


3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
2

Pasien mengeluhkan penglihatan ganda dan kesulitan saat berjalan setelah 8


hari MRS di rumah sakit. Sebelumnya pasien MRS pada tanggal 20 Desember 2012
pukul 10.00 dengan keluhan muntah >10x/hari sejak 3 hari SMRS. Sudah dibawa ke
dokter dan diberikan obat namun tak kunjung sembuh. Muntah berisi makanan dan
lendir, dengan jumlah sedikit 1-2 sendok makan. Muntah diawali dengan mual dan
disertai nyeri kepala, cekot-cekot di kepala bagian atas, berputar (-), telinga
berdenging (-), nyeri perut (+) kelemahan sesisi tubuh (-) kesemutan (-) tebal (-)
bicara pelo (-).
Pasien mengeluhkan penglihatannya ganda jika melihat dengan dua mata,
bayangan ganda pada mata kanan terlihat lebih rendah dari mata kiri, mendadak.
Kesulitan berjalan dirasakan saat berjalan ke kamar mandi. Pasien berjalan
sempoyongan karena merasa kedua kaki berjalan ke arah yg berlawanan. Jika mata
kiri ditutup dan melihat dengan mata kanan, pasien akan berjalan miring ke arah
kanan. Selain itu sejak di RS, setiap bangun tidur pasien sering lupa dimana dia
berada, pasien merasa berada dirumah. Pasien juga merasa tidak sakit saat dijenguk
teman-temannya, pasien merasakan sedang menjenguk orang lain. Lapang pandang
menyempit (-), melihat bayangan (-), membaca (+), menulis (+), membedakan warna
(+).
Saat diperiksa tanggal 8 januari 2013, keluhan mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (-), penglihatan ganda

membaik, berjalan sudah tidak sempoyongan,

kelemahan sesisi badan (-), kesemutan (-), tebal (-).


4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : disangkal.
- DM

: disangkal

- Kolesterol : disangkal
- Stroke

: disangkal

- Gastritis

: sudah lama

- Vertigo

: sejak tahun 2003

- Mengunakan kacamata baca = +1,75


5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga: (+)
- DM dalam keluarga

: (-)

- Stroke dalam keluarga

: (+)

6. Riwayat Sosial (RSOS)


- Merokok sejak usia muda, berhenti total pada tahun 2007
- Rajin berolahraga bulu tangkis

C. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

: Cukup

Vital Sign

II.

Tensi (T)

: 130/80 mmHg

Nadi (N)

: 78 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 20 x/menit

Suhu badan (t)

: 36,40 C

BB/TB

: 70kg/168cm

Gizi

: Cukup

Status Interna Singkat


K/L

: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax

: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,


wheezing -/Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

III.

IV.

+
+

+
+

Edema

Status Psikiatri Singkat


Emosi dan afek

: sesuai

Proses Berpikir

: baik

Kecerdasan

: dalam batas normal

Penyerapan

: dalam batas normal

Kemauan

: dalam batas normal

Psikomotor

: dalam batas normal

Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan

: Disartria

: (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan


Afasia

: Motorik (-) Sensorik (-)


5

Kepala

: Besar
Asimetri

: Normal
: tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan


Tortikolis
Muka

2. GCS
Kesadaran

: Masking

: tidak didapatkan
: tidak didapatkan

Myopatik

: tidak didapatkan

Fullmoon

: tidak didapatkan

Lain-lain

: tidak didapatkan

: 456
: Compos mentis

3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk

:-

- Laseque

: -/-

- Kernig

: -/-

- Brudzinski I,II,III,IV

: -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)


a. N. I
Tidak dapat dievaluasi, pasien menggunakan inhaler.
b. N.II
Kanan
Kiri
>2/60
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak dievaluasi

Visus
Lapang Pandang
Membedakan warna
Funduscopy

c. N. III, IV, VI

Kedudukan Bola Mata


Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus
Celah Mata (Ptosis)
Pupil

Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Atas
Ke Bawah
Ke Temporal Bawah
Ke Nasal Atas
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Reaksi Cahaya Langsung
Reaksi Cahaya Konsensual
Reaksi Akomodasi
Reaksi Konvergensi

Kanan
Kiri
Ditengah Ditengah
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Bulat simetris
3 mm
3 mm
(-) isokor
+
+
+
+
+
+
-

d. N. V

Cabang Motorik

Otot Masseter
Otot Temporal
OtotPterygoideus ext/int
I
II
III

Cabang Sensorik
Reflek Kornea Langsung
Reflek Kornea Tak Langsung

Kanan
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
tde
tde

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
tde
Tde

e. N. VII

Waktu Diam

Waktu gerak

Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Bersiul
Meringis

Pengecapan 2/3 depan lidah


Hiperakusis
7

Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
dbn
-

Sekresi air mata

Dbn

dbn

Kanan

Kiri

f. N. VIII

Vestibular

Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus
Tes kalori
Weber
Schwabach
Rinne

Cochlear
Tuli konduksi
Tuli persepsi

Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
-

g. N. IX,X
Bagian Motorik

Suara
Menelan
Kedudukan arcus
Kedudukan uvula/pharynx
Pergerakan arcus pharynx/
uvula
Vernet-Redeau phenomen
Detak jantung
Bising usus
Pengecapan 1/3 belakang lidah

Bagian Sensorik
Reflek Muntah
Reflek Palatum Molle

Ndbn
Dbn
Simetris
Dbn
Simetris
dbn
Regular
Dbn
Dbn
(+)
(+)

h. N. XI
Kanan
+
+

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kiri
+
+

i. N. XII

Kedudukan lidah waktu istirahat ke


Kedudukan lidah waktu bergerak ke
Atrofi
Fasikulasi
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi

Kanan
Kiri
Ditengah
Kuat
Kuat

5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi

:-

Pseudoatrofi

:-

Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: kenyal

Normal

:+

Reaksi myotonik

:-

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Tonus
Lengan
Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound phenomen

Kanan
-

Kiri
-

Tungkai
Kanan
Kiri
-

e. Kekuatan
Kanan
Tubuh

Otot perut

Kiri
Dbn

Lengan

Tungkai

Otot pinggang
Kedudukan diafragma
M. Deltoid
M. Biceps
M. Triceps
Flexi sendi pergelangan tangan
Extensi
sendi
pergelangan

Dbn
Simetris
5
5
5
5

5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5

Kanan
-

Kiri
-

tangan
Membuka jari-jari tangan
Menutup jari-jari tangan
Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae
Flexi sendi lutut
Extensi sendi lutut
Flexi plantar kaki
Extensi dorsal kaki
Gerakan jari-jari

f. Gerakan involunter
Tremor

: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea

:-

Athetose

:-

Torsion spasme

:-

Fasikulasi

:-

g. Koordinasi

Jari tangan-jari tangan


Jari tangan-hidung
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping jari-jari tangan
Tapping jari kaki

h. Gait & Station

10

6. Berjalan sempoyongan, jika mata kiri ditutup pasien berjalan ke arah kanan
7. Jalan diatas tumit

: (+)

8. Jalan diatas jari kaki

: (+)

9. Tandem walking

: ke arah kanan

10. Jalan lurus lalu putar

: ke arah kanan

11. Jalan mundur

: (+)

12. Berdiri dengan satu kaki: (-)


13. Hemiplegic gait

: (-)

14. Cerebellar gait

: (-)

15. Tabetic gait

: (-)

16. Parkinson gait

: (-)

17. Romberg test jatuh ke : (-)

18. Sistim Sensorik


Lengan
Ka
Ki
+
+

Rasa Eksteroceptif:
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan
Rasa Propioseptif
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak posisi

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)


Rasa kombinasi

Stereognosis

: (-)
11

Tubuh
Ka
Ki
+
+

Tungkai
Ka
Ki
+
+
Tidak dievaluasi
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Barognosis

: (-)

Graphestesia

: (-)

Two point tactil

: dbn

Sensory extinction : dbn

Lost of body image: (-)

19. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal

Kanan
Kiri
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

Reflek Tendon
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek patella
Reflek achilles
Reflek Patologis
Tungkai

+2
+2
+2
+2

+2
+2
+2
+2

Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
Rossolimo

Hoffman
Tromner
Leri
Mayer

Lengan

Reflek Primitif:
Palmo mental reflex
12

Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex

20. Sistim Saraf Otonom


- Miksi

: dbn

- Defekasi

: dbn

- Salivasi

: dbn

- Secret keringat

: dbn

- Gangguan vasomotor

:-

- Orthostatic hipotensi

:-

- Gangguan tropic

: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

21. Columna Vertebralis


- Kelainan fokal:
Scoliosis

:-

Kyphosis

:-

Kyphoscoliosis

:-

Gibbus

:-

- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi

: dbn

Extensi

: dbn

Lateral deviasi

: dbn

- Gerakan dari tubuh:


13

Membungkuk

: dbn

Extensi

: dbn

Lateral deviasi

: dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
20/12/2012
Darah Lengkap:

Kimia Klinik:

Hb

: 18,6

g/dL

Leukosit

: 10.810

/mm3

Trombosit

: 274.000

/mm3

Hematokrit

: 50

GDA

: 172

mg/dL

BUN

: 15

mg/dL

Kreatinin

:1

mg/dL

SGOT

:24

U/dL

SGPT

: 23

U/dL

: 4,5

mmol

Na

: 141

mmol

Cl

: 98

mmol

Widal

: Negatif

31/12/2012
Kimia klinik

Gula darah puasa

: 112 mg/dL
14

Gula darah 2 jam PP : 119 mg/dL


Asam urat

: 5,4

Albumin

: 4,1

Globulin

: 2,5

Cholesterol

: 191 mg/dL

TG

: 105 mg/dL

HDL

: 48

LDL

: 123 mg/dL

CT-Scan Kepala (01/01/2013)

15

mg/dL

16

CT scan dengan kontras (7/1/2013)

17

E. RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama

: penglihatan ganda

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)


Pasien mengeluhkan penglihatan ganda, mendadak setelah 8 hari di RS,
penglihatan ganda jika melihat dengan 2 mata. Berjalan sempoyongan ke arah kanan,
lebih nyaman menggunakan mata kiri jika berjalan. Disorientasi ruang (+) sejak di
RS, gangguan pemikiran visual (+).Sebelumnya pasien mengeluhkan mual, muntah,
nyeri kepala cekot-cekot 3 SMRS. Kelemahan sesisi tubuh (-) bicara pelo (-).
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : disangkal.
- DM

: disangkal

- Kolesterol : disangkal
- Stroke

: disangkal

- Gastritis

: sudah lama

- Vertigo

: sejak tahun 2003

- Mengunakan kacamata baca = +1,75


Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga: (+)
- DM dalam keluarga

: (-)

- Stroke dalam keluarga: (+)


Pemeriksaan Fisik
18

Keadaan Umum : Cukup


Vital Sign

Tensi (T)

: 130/80 mmHg

Nadi (N)

: 78 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 20 x/menit

Suhu badan (t)

: 36,40 C

Status Interna Singkat


K/L

: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax

: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)


Abdomen

: Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

+
+

+
+

Edema

Status Neurologis:

GCS

: 456

MS

:-

N. Cranialis

: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : N II dbn

19

Parese N. III (m. Rectus medialis dextra)

Motorik

Sensorik

555
555
: dbn

Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2


TPR +2/+2

555
555

APR +2/+2

Reflek Patologis :
Babinski -/Oppenheim -/Stransky -/Gonda -/Hoffmman -/Trommer -/-

CV/ANS

: dbn

F. ASSESMENT
Dignosa Klinis

: Parese nervus III dextra (m. Rectus medialis dextra) +


cephalgia + diplopia binokuler + gangguan sensasi tempat +
gangguan pemikiran visual

Diagnosa Topis

: Arteri serebri posterior hemisfer dextra lobus parieto-ossipital

Diagnosa Etiologis

: CVA infark trombotik

G. PLANNING
a. Diagnosis
20

- DL (Hb, leukosit, trombosit, HCT)


- Kimia klinik (GDP, GD2jPP, BUN, SC)
- SE (K, Na, Cl)
- Tes Fibrinogen
- Tes Agregasi trombosit
b. Terapi

Non medika mentosa

- Diet TKTPRG 1900 kal

Medikamentosa

5B

- Umum

:Infus RL 15 tpm

- Khusus

o rTPA : jika < 3 jam onset, dosis 0,9 mg/kgbb


o Antikoagulan
o Anti platelet agregasi
o Neuroprotektan
c. Monitoring
- Vital sign
- Keluhan pasien
d. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan prognosisnya
- Menjaga life style untuk menghindari faktor resiko.
21

H. PROGNOSIS
Dubia et bonam

SOAP

22

Hari/Tanggal
01/01/2013

S
Diplopia
Vertigo (-)
Jalan
sempoyongan

O
KU : cukup
Vital Sign:
N:80 x/m
TD:
140/90 mmHg
RR: 22x/m
t:36,7 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/-

A
CVA infark

P
RL 15 tpm

trombotik

Aspilet 1x1

osipital

Neurotam 4x 15
cc
Alinamin F 1x1

Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, v/v,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m (-), g
(-)
Abdomen: Hepar/Lien ttb
Ekstrimitas:
AH
+
+
+
+
Edema

Status neurlogis:

GCS : 456
MS: N. Cranialis
: PBI
3mm/3mm;
R. cahaya +/
+
N. Cranialis
lain: m
levator
palpebra ?
Motorik :
555 555
555 555
Sensorik:
dbn
R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski Chaddock Hoffmann Tromner CV/ANS:
dbn

2/1/2013

Diplopia (+)
Jalan
sempoyongan
(+)

KU : cukup
Vital Sign:
N:83 x/m
TD:
130/80 mmHg
RR: 20x/m
t:36,2 0C
Status generalis:
23
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, v/v,

CVA infark

RL 15 tpm

trombotik

Neurotam 4x 15

osipital

cc
Alinamin F 1x1

24