RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No.

1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 15 menit pola nafas kembali efektif Kriteria Hasil : NOC No. Kriteria 1. Tidak ada perubahan ekskursi dada 2. Bradipnea (-) 3. Ekspansi dad maksimal (pernapasan dalam) dan simetris. 4. RR = 12-20 x/menit 5. Pola napas regular 6. Inspirasi : ekspirasi 1 : 2 7. Pernafasan mulut (-) 8. Orthopnea (-) 9. Takipnea 10. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan Keterangan Penilaian : 1. Tidak pernah menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan. Intervensi NIC : Monitoring : 1. Pola napas, catat dan hitung frekuensi pernafasan. 2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan, dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis) Mandiri 1. Atur posisi head up / semifowler 45 derajat. 2. Pertahankan kepatenan jalan napas missal, dengan penghisapan secret /sputum (suction) sesuai kebutuhan. Pendidikan kesehatan : 1. Ajari teknik napas dalam Kolaborasi : 1. Beri oksigen sesuai indikasi. 2. Berikan obat-obatan sedasi / muscle relaxan / bronkodilator sesuai indikasi.

Score 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Diagnosa Keperawatan No. 2 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 15 menit nyeri berkurang Kriteria Hasil : NOC No. Kriteria 1. Mengenal factor penyebab nyeri 2. Mengenali tanda dan gejala nyeri 3. Mengetahui onset nyeri 4. Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri. 5. Menggunakan teknik relaksasi 6. Menggunakan analgesic yang tepat 7. Melaporkan nyeri terkontrol Keterangan Penilaian : 1. Tidak pernah menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan. Intervensi NIC : Manajemen nyeri : 1. Kaji secara komperhensif tentang nyeri, meliputi : skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, dan factor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas. 4. Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri. 5. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontril nyeri yang telah digunakan. 6. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga. 7. Berikan informasi tentang nyeri, seperti : penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan. 8. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyerinya. 9. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi napas dalam. 10. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri. 11. Tingkatkan tidur / istirahat yang cukup. 12. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Score 5 5 5 5 5 5 5

Diagnosa Keperawatan No. 3 Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas jantung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 30 menit curah jantung kembali adekuat Kriteria Hasil : NOC No. Kriteria 1. Hasil pemeriksaan EKG normal 2. Aritmia (-) 3. Nadi dalam batas normal : 60 -100 x/mnt 4. RR : 12 20 x/mnt 5. Tekanan darah : (100-140/60-90 mmHg) 6. Palpitasi 7. Produksi urine 0,5 ml / kg BB/jam 8. JVD (-) 9. CRT < 2 detik 13. Perubahan warna kulit (-) 14. Suara jantung S3 dan S4 (-) Keterangan Penilaian : 1. Tidak pernah menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan. Intervensi NIC : Monitoring : 1. Pantau frekuensi dan irama jantung. 2. Observasi warna kulit dan CRT, JVD 3. Monitot tanda-tanda vital 4. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine. 5. Auskultasi suara jantung 6. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan. Mandiri : 1. Tinggikan kaki untuk menghindari tekanan dibawah lutut. 2. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. Pendidikan kesehatan : 1. Anjurkan klien untuk bedrest 2. Anjurkan klien untuk tidak mengejan. Kolaborasi : 1. Berikan oksigen sesuai indikasi 2. Pemeriksaan EKG serial 3. Berikan diuretic, vasodilator, dogoksin sesuai indikasi.

Score 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Diagnosa Keperawatan No. 4 Resiko ketidakefetifan kadar glukosa darah Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 60 menit glukosa darah terkontrol Kriteria hasil NOC No. 1. Glukosa darah 2. Glukosa urine 3. Keton urine 4. Hemoglobin glikosilasi 1. 2. 3. 4. 5.

Kriteria 5 5 5 5

Score

Tidak pernah menunjukan Jarang menunjukan Kadang kadang menunjukan Sering menunjukan Selalu menunjukan.

Intervensi NIC Manajemen Hiperglikemia Monitor 1. Kadar glukosa darah 2. TTV dan tingkat kesadaran 3. Urine output 4. Tanda - tanda hiperglikemia dan hipoglikemia Mandiri 1. Pasang IV line dan berikan cairan IV sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan 1. Mngurangi intake glukosa untuk sementara Kolaborasi 1. Berikan insulin sesuai kebutuhan 2. Berikan obat anti diabetes sesuai kebutuhan