Anda di halaman 1dari 25

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Mirawaty : !!"#$$%"$#&

Tanda Tan an :

D'(t)r P)m*im*in : dr+ S,-anna Ndraha S.+Pd

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.S : 42 tahun : menikah : Pe agang : Papangg" Jenis kelamin : laki -laki Suku bangsa : Jawa Agama Pen i ikan : Islam : S!A

A+ ANAMNESIS #iambil ari: aut"anamnesis an all"anamnesis. Tanggal: $%-$$-2&&'. Jam: &'.&& K)/,han Utama: Sesak na(as % hari S!)S. Riwayat P)nya(it S)(aran : % hari S!)S *s merasa sesak na(as hilang timbul terutama saat berakti(itas an berkurang setelah istirahat serta ti ak ipengaruhi waktu . *s juga mempun+ai riwa+at batuk kering engan (rekuensi +ang jarang. #emam, mual an muntah ti ak a a. *s mengaku ti ak a a riwa+at asma, riwa+at pen+akit paru isangkal . *s juga mengeluh bengkak +ang berkembang perlahan- lahan . .engkak ter apat pa a kaki , perut an ke ua tangan . .engkak pa a perut kira - kira $/ lipat ari ukuran semula. *s mengaku ti ak mempun+ai riwa+at pen+akit kuning. *s ti ak mengk"nsumsi alk"h"l an jamu jamuan , ti ak mer"k"k. *s juga men+angkal a an+a n+eri i pinggang kiri maupun

kanan. 0rekuensi .A1 kira - kira 4 / sehari engan jumlah n"rmal, ti ak a a n+eri saat berkemih , an ti ak a a arah i urin. 2 hari S!)S sesak irasakan bertambah ti ak han+a sewaktu berakti3itas saja tetapi juga sewaktu berbaring, sehingga *s sering terbangun pa a malam hari karena sesak Sesak berkurang bila *s u uk atau baring engan bantal kepala 2 susun . *s juga mengeluh n+eri a a ringan +ang timbul saat berakti3itas , laman+a kira- kira $& menit an berkurang sewaktu beristirahat. N+eri a a irasakan seperti itusuk - tusuk. .engkak irasakan semakin bertambah terutama pa a perut. 2 hari S!)S sesak an n+eri a a irasakan semakin parah .*s juga mengaku emam an (rekuensi batuk bertambah engan ahak se ikit, berwarna hijau , a an+a arah pa a ahak isangkal. .engkak juga irasakan ti ak berkurang , akhirn+a *s memutuskan untuk ber"bat ke )SU# 1*JA. $& tahun +ang lalu , *S mengaku sering .A1 kurang lebih %-4 kali5 hari, warna kuning jernih, jumlah ber3ariasi namun 6en erung se ikit , ti ak a a n+eri an arah saat berkemih. *s juga merasa ba ann+a bertambah lemas, berat ba an *S semakin menurun pa ahal na(su makan bertambah. 1emu ian *s melakukan 6ek kesehatan pen+akit gulan+a *s mengk"nsumsi met("rmin engan "kter perusahaan tempat *s bekerja an *s i iagn"sa men erita pen+akit gula. Untuk an gliben6lami se6ara rutin . *s juga rutin meng"ntr"l gula arah sewaktu engan "kter tersebut. 4 tahun +ang lalu . *s su ah pensiun sehingga gula arah sewaktu ti ak lagi ik"ntr"l se6ara rutin. 2 tahun +ang lalu *s menjalani "perasi kaki karena gangren an 7#S saat itu men6apai 44& mg5 l. $ tahun +ang lalu, *s sempat irawat i )SU# 1"ja engan keluhan perut an ektremitas +ang bengkak an "leh "kter *s iinstruksikan untuk membatasi minum kira $ liter 5 hari .Selama irawat, *S menuruti instruksi "kter. Namun setelah pulang ke rumah *s ti ak membatasi minumn+a lagi. 1a ang *s bisa minum hingga 2 liter per hari. *s juga ti ak teratur alam meminum "bat +ang iresepkan "kter. *s juga pernah menjalani "perasi pemasangan stent karena pen+umbatan pembuluh arah jantung.

P)nya(it Dah,/, 0Tah,n1 8-9 :a6ar 8;9 :a6ar air 8-9 #i(teri 8-9 .atuk )ejan 8-9 :ampak 8-9 In(luen>a 8-9 T"nsilitis 8-9 1h"rea 8-9 #emam )ematik Akut 8-9 Pneum"nia 8-9 Pleuritis 8-9 Tuberkul"sis 8-9 !alaria 8-9 #isentri 8-9 <epatitis 8-9 Skir"(ula 8-9 Si(ilis 8-9 7"n"re 8-9 <ipertensi 8-9 .atu 7injal 5 Saluran 1emih 8-9 .urut 8<ernia9 8-9 Pen+akit Pr"stat 8;9 #iabetes 8-9 Alergi 8-9 Tum"r 8;9 Pen+akit Pembuluh 8-9 Psik"sis 8;9 *perasi 8 9 1e6elakaan Riwayat K)/,ar a

8-9 Ti(us Ab "minalis8-9 =asir

8-9 Ulkus ?entrikuli 8-9 Per arahan *tak 8-9 Ulkus #u" eni 8-9 7astritis 8-9 .atu @mpe u 8-9 Neur"sis Aain-lain:

<ubungan 1akek Nenek A+ah Ibu Sau ara Anak-anak

Umur

Jenis

1ea aan 1esehatan !eninggal !eninggal !eninggal !eninggal Sehat Sehat -

Pen+ebab !eninggal

8tahun9 1elamin BB, B% A,P $% P

Ada(ah K)ra*at Yan M)nd)rita: Pen+akit Alergi Asma Tuberkul"sis Ca Ti ak <ubungan

Arthritis )ematisme <ipertensi Jantung 7injal Aambung

Paman Paman

ANAMNESIS SISTEM K,/it 8-9 .isul 8-9 1uku K).a/a 8-9 Trauma 8-9 Sink"p Mata 8-9 N+eri 8-9 Sekret 8-9 1uning 5 Ikterus T)/in a 8-9 N+eri 8-9 Sekret 8-9 Tinitus Hid,n 8-9 Trauma 8-9 N+eri 8-9 Sekret M,/,t 8-9 .ibir 8-9 7usi 8-9 Selaput 8-9 Ai ah 8-9 7angguan penge6ap 8-9 St"matitis 8-9 7ejala pen+umbatan 8-9 7angguan pen6iuman 8-9 Pilek 8-9 7angguan pen engaran 8-9 1ehilangan pen engaran 8-9 )a ang 8-9 7angguan penglihatan 8-9 1etajaman penglihatan 8-9 Sakit kepala 8-9 N+eri pa a sinus 8-9 )ambut 8-9 1uning 5 Ikterus 8-9 1eringat malam 8-9 Sian"sis 8-9 Aain-lain

T)n L)h)r

'r'(an 8-9 Perubahan suara 8-9 N+eri leher 8;9 Sesak napas 8-9 .atuk arah 8;9 .atuk 8-9 =asir 8-9 !en6ret 8-9 Tinja arah 8-9 Tinja berwarna empul 8-9 Tinja berwarna ter 8-9 .enj"lan

8-9 N+eri tengg"r"kan 8-9 .enj"lan Dada 0Jant,n 2 Par,1 8;9 N+eri a a 8;9 .er ebar 8;9 *rt"pn"e 8-9 )asa kembung 8-9 !ual 8-9 !untah 8-9 !untah arah 8-9 Sukar menelan 8-9 N+eri perut, k"lik 8-9 Perut membesar

A*d'm)n 0Lam*,n 2 Us,s1

Sa/,ran K)mih 2 A/at ()/amin 8-9 #isuria 8-9 Stranguria 8;9 P"liuria 8-9 P"lakisuria 8-9 <ematuria 8-9 1en6ing batu 8-9 1en6ing nanah 8-9 1"lik 8-9 *liguria 8-9 Anuria 8-9 )etensi urin 8-9 1en6ing menetes

8-9 Ng"mp"l 8ti ak isa ari9 8-9 Pen+akit Pr"stat Sara3 dan Ot't 8-9 Anestesi 8- 9 Parestesi 8- 9 *t"t lemah 8- 9 1ejang 8-9 Sukar mengingat 8- 9 Ataksia 8- 9 <ip" 5 hiper - esthesi 8- 9 Pingsan

8- 9 A(asia 8- 9 Amnesia 8- 9 Aain-lain E(str)mitas 8;9 .engkak 8-9 N+eri sen i

8- 9 1e utan 8DTi6kE9 8- 9 Pusing 83ertig"9 8- 9 7angguan bi6ara 8#isartri9 8;9 #e("rmitas 8p"st "perati( gangrene9 8- 9 Sian"sis

4ERAT 4ADAN .erat ba an rata-rata 81g9 .erat tertinggi kapan 81g9 .erat ba an sekarang 81g9 : FB 1g : F4 1g : FB 1g

8.ila pasien ti ak tahu engan pasti9 !enurun 8;9

RI5AYAT HIDUP

Riwayat K)/ahiran Tempat lahir : 8;9 #i rumah .ersalin #it"l"ng "leh : 8- 9 #"kter 8;9 .i an 8- 9 #ukun 8- 9 Aain-lain 8 9 )umah .ersalin 8- 9 )S

Riwayat Im,nisasi 8- 9 <epatitis 8- 9 P"li" Riwayat Ma(anan 0rekuensi 5 <ari Jumlah 5 <ari : 2/5 hari : 6ukup 8 -9 .:7 8- 9 Tetanus 8- 9 :ampak 8- 9 #PT

?ariasi 5 <ari Na(su makan P)ndidi(an 8 9 S# 8 9 SATP

: 6ukup : .aik

8;9 SATA

8 9 Sek"lah 1ejuruan

8 9 Aka emi

8 9 Uni3ersits 8 9 1ursus K)s,/itan 1euangan

8 9 Ti ak sek"lah

: ;

A+ PEMERIKSAAN JASMANI P)m)ri(saan Um,m Tinggi ba an .erat ba an Tekanan arah Na i Suhu Pernapasan 80rekuensi 1ea aan gi>i 1esa aran Sian"sis U ema umum <abitus :ara berjalan !"bilitas 8Akti( 5 Pasi(9 Umur menurut taksiran pemeriksa As.)( K)6iwaan Tingkah laku Alam perasaan : wajar : biasa : $FB 6m : FB 1g : $2&54& : '&/ per menit : 2%,4 : : : : : : : : : 4& /5 mnt :ukup 8 I!T G 22,4%9 :"mp"s !entis Ti ak a a pitting u ema pa a ke ua tungkai athleti6us .aik Akti( Sesuai

Pr"ses pikir K,/it =arna Jaringan parut 1eringat Aapisan lemak Aain-lain

: wajar

: <itam : 8;9 : Umum

@((l"resensi Pigmentasi Turg"r Ikterus

: 8-9 : 8-9 : .aik : 8-9 : 8;9

Pertumbuhan rambut : merata

: tipis :-

@ ema

K)/)n6ar 7)tah 4)nin Subman ibula : Ti ak membesar Suprakla3ikula : Ti ak membesar Aipat paha K).a/a @kspresi wajah : Tenang Simetri muka : simetris Pembuluh #arah: Teraba Pulsasi : Ti ak membesar Aeher : Ti ak membesar 1etiak : Ti ak membesar

Mata @/"phthalmus : 8-9 1el"pak 1"njungti3a : anemis 8-5-9, )a ang 8-9 @n"pthalmus Sklera : 8-9 : ti ak keruh : Ikterus 8-9 7erakan mata segala arah Aapangan penglihatan : N"rmal #e3iati" k"njungae : 8-9 Tekanan b"la mata : N"rmal N+stagmus : 8-9 :akti( ke : Pt"sis 8-9, e ema 8-9 , .enj"lan 8-9 Aensa

T)/in a Tuli Pen+umbatan Serumen M,/,t .ibir 7igi geligi 0aring Ai ah L)h)r Tekanan 3ena Jugularis 8J?P9 : meningkat 8B ; 2 6m<2*9 1elenjar Tir"i 1elenjar Aim(e : Ti ak membesar : Ti ak membesar : Ti ak kering : :aries 8-9 : Ti ak hiperemis : N"rmal T"nsil : T$- T$ Tenang .au : Ti ak ter6ium a an+a bau : Ti ak itemukan Trismus Aangit-langit : Ti ak hiperemis 8-9 8-9 8-9 Per arahan :Selaput pen engaran : Intak

Selaput len ir : N"rmal

Dada .entuk Pembuluh arah .uah a a Par,".ar, #epan Inspeksi Palpasi Perkusi 1iri 1anan 1iri 1anan 1iri Simetris stasis an inamis Simetris stasis an inamis 0remitus taktil simetris 0remitus taktil simetris s"n"r pa a semua lapang paru .elakang Simetris stasis an inamis Simetris stasis an inamis 0remitus taktil simetris 0remitus taktil simetris s"n"r pa a semua lapang paru : N"rmal : Ti ak terlihat ilatasi : simetris kanan an kiri

1anan Auskultasi 1iri

s"n"r pa a semua lapang paru Suara na(as 3esikuler , )"nkhi basah halus i basal paru , whee>ing -5-

s"n"r pa a semua lapang paru Suara na(as 3esikuler , )"nkhi basah halus i basal paru, whee>ing -5Suara na(as 3esikuler , )"nkhi basah halus i basal paru, whee>ing -5-

1anan

Suara na(as 3esikuler , )"nkhi basah halus i basal paru , whee>ing -5-

Jant,n Inspeksi Palpasi Perkusi : Ti ak tampak pulsasi iktus k"r is : Pulsasi iktus k"r is teraba 2 jari lateral linea mi 6la3i6ularis kiri, sela iga ? : .atas atas : sela iga ketiga linea parasternalis kiri .atas kanan : Sela iga kelima linea sternalis kanan .atas kiri Auskultasi : sela iga kelima linea mi 6la3i6ularis kiri :.J I an .J II murni regular , mur-mur 8-9, gall"p 8;9

P)m*,/,h darah Arteri Temp"ralis Arteri 1ar"tis Arteri .rakhialis Arteri )a ialis Arteri 0em"ralis Arteri P"plitea Arteri Tibialis P"steri"r Arteri #"rsalis Pe is P)r,t Inspeksi Palpasi <ati Aimpa : #in ing perut : : : tegang an se ikit membesar se ikit membun6it, n+eri tekan 8-9 Ti ak teraba ti ak teraba : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi : Teraba Pulsasi

7injal Aain-lain Perkusi Auskultasi )e(leks in ing perut An 'ta )ra( L)n an

: : : : :

ti ak teraba, ball"ttement 8-9, n+eri :?A 8-9 )e up , shi(ting ullness 8;9 .ising usus n"rmal N"rmal

1anan *t"t : T"nus : !assa : Sen i 7erakan 1ekuatan Aain-lain T,n (ai dan (a(i 1anan Auka ?arises a a *t"t 8t"nus an massa9 Sen i 7erakan 1ekuatan @ ema Aain-lain R)3/)(s )e(leks ten "n .isep 1anan ; ; : : : : : : n"rmal ke segala arah ke segala arah ;B ; : : ti ak a a ti ak a a : : : : n"rmal n"rmal n"rmal ke segala arah ke segala arah ;B -

1iri n"rmal n"rmal n"rmal ke segala arah ke segala arah ;B -

1iri ti ak a a ti ak n"rmal ke segala arah ke segala arah ;B ; -

1iri ; ;

Trisep Patella Ar6hiles 1remaster )e(leks kulit )e(leks pat"l"gis

; ; ; Ti ak ilakukan ; H

; ; ; Ti ak ilakukan ; H

8'/'( d,*,r 0atas indi(asi1 tida( di/a(,(an LA4ORATORIUM RUTIN Darah 0!9 n':)m*)r #$$%1 <b <t Aeuk"sit A.@.# Tr"mb"sit GDS Urin /)n (a. =arna .erat Jenis p< Albumin Glukosa 1et"n Asam Urat Am"r( Sel )agi @pitel Eritrosit Silin er .akteri Krista/ : 1alsium "ksalat .ilirubin ::: kuning keruh : $,&2 : B,2 : +3 : +2 :: F mg5 l ::: ;$ : 3-5 :: : $2 mg5 l : : : 245Il 2B mm5jam 220 mg/dl : $2&&&5Il : 2B&.&&&5Il

#arah samar Nitrit Ur"bilin"gen F,n si in6a/ Ureum :r A7D p< P:*2 P*2 <:*2 .@ *2 Sat Rin (asan

: ;$ :: &,B

Se imen : leuk"sit : J $& 5 AP. : 22 mg5 l : $,2 mg5 l

: %,4B : 2B,$ : 42 : 2B,4 : $,' : '',2K

laki- laki 42 tahun atang engan keluhan sesak na(as % hari S!)S hilang timbul terutama saat berakti(itas. *s juga mengeluh bengkak . .engkak pa a kaki, perut an tangan . *s !empun+ai riwa+at batuk engan (rekuensi jarang. 2 hari S!)S sesak irasakan ti ak han+a sewaktu berakti3itas saja tetapi juga sewaktu berbaring Sesak berkurang bila *s u uk atau baring engan bantal kepala 2 susun . *S merasakan n+eri a a ringan +ang timbul saat berakti3itas an hilang sewaktu beristirahat. 2 hari S!)S sesak irasakan semakin parah .*s juga mengaku emam an (rekuensi batuk bertambah engan ahak se ikit, berwarna hijau , a an+a arah pa a ahak isangkal. .engkak juga irasakan ti ak berkurang .1arena sesak an bengkakn+a , *s ber"bat ke )SU# 1*JA. *s penah menjalani "perasi pen+umbatan pembuluh arah jantung an "perasi gangren pa a kaki karena k"mplikasi #! +ang i eritan+a sejak $& tahun +ang lalu.

Dia n'sis ()r6a dan dasar dia n'sis : $. :<0 e.6 :A# #asar :<0 1riteria ma+"r : *rt"pn"e 8;9, PN# 8;9, ispneu Le(("rt 8;9 , J?P B;2 6m<2*, r"nkhi basah halus i basal, gall"p 8;9. 1riteria min"r : ispneu Le(("rt 8 !enurut pe "man klasi(ikasi pasien menurut New C"rk <eart Ass"6iati"n 8NC<A9 maka *s termasuk kateg"ri kelas I? +aitu : simt"matik saat istirahat9 #asar :A# : N+eri a a 8;9, *s a a riwa+at pen+umbatan pembuluh arah jantung. 0akt"r pre isp"sisi : #! tipe 2

2. Pneum"nia e.6 :AP #asar : batuk - batuk engan ahak warna hijau, leuk"sit $2.&&&5I 0akt"r pre isp"sisi : #! tipe 2 2. Ne(r"pati e.6 #! #asar ne(r"pati : albuminuria, e ema pa a kaki, tangan , an perut. #asar #! tipe 2 : p"liuria, p"li ipsi, riwa+at #!, riwa+at gangren.

Dia n'sis di3)r)nsia/ dan dasar dia n'sis di3)r)nsia/ $.a :<0 e.6 <<# #asar iagn"sis : *rt"pn"e 8;9, PN# 8;9, ispneu Le(("rt 8;9 , J?P B;2 6m<2*, gall"p 8;9. +ang ti ak men ukung : *s ti ak a a riwa+at hipertensi an pa a pemeriksaan (isik tensi *s $2&54&. $.b :<0 e.6 !:I

#asar iagn"sis : *rt"pn"e 8;9, PN# 8;9, ispneu Le(("rt 8;9 , J?P B;2 6m<2*, gall"p 8;9. Cang ti ak men ukung : n+eri a a pa a *s ti ak menjalar. .elum a a hasil pemeriksaan en>im jantung untuk men ukung iagn"sis ini. 2. T. paru #asar iagn"sis : *s batuk- batuk, emam 8;9 Cang ti ak men ukung : *s ti ak mengalami penurunan berat ba an, ti ak berkeringat malam, ti ak a a batuk arah. 2a . Sin r"m ne(r"tik #asar iagn"sis : albuminuria, e ema . Cang ti ak men ukung iagn"sis : ti ak a a e ema palpebra. belum a a pemeriksaan pr"(il lipi untuk menunjang iagn"sis ini. 2b. 7l"merul"ne(ritis akut #asar iagn"sis : albuminuria, e ema ektremitas an a6ites Cang ti ak men ukung : ti ak a a e ema palpebra an wajah pa a pagi hari, ureum kreatinin alam batas n"rmal.

P)nata/a(sanaan : N"n (armak"l"gis : $. p"sisi setengah u uk. 2. .atasi akti3itas (isik 2. Pembatasan asupan 6airan 8 $ liter per hari9 4. #iet #! !akanan ibagi alam 2 p"rsi besar untuk makan pagi 82&K9, siang 82&K9, s"re 82BK9, serta 2- p"rsi makanan ringan 8$&-$BK iantaran+a9. 1ebutuhan kal"ri 2B-2& kal 5 1g .. .erat ba an i eal G 8T. alam 6m - $&&9 - $&K

G 8 $FB - $&&9 - $&K G FB - F,B G B4,B kg Status gi>i : G G 8.. aktual : .. i eal 9/ $&&K 8FB : B4,B9 / $&&K $$$K 8termasuk berat ba an lebih9 G .. i eal / 2& kal G B4,B / 2& G $%BB kal"ri 1"reksi Umur M 4& tahun Akti3itas se ang .. lebih Stress metab"lik 8in(eksi9 G -BK G -4%,%B

Jumlah kebutuhan kal"ri per hari

G ;2&K G ;2B$ G - $&K G -$%B,B G ; $&K G ; $%B,B G $%BB - 2F2,2B G $4'$, %B

Ja i, kebutuhan kal"ri $B&& kal

#istribusi makanan : 1< F&K Pr"tein 2&K Aemak 2&K G F&K / $B&& kal G '&& kal G 2&K / $B&& kal G 2&& kal G 2&K / $B&& kal G 2&& kal

B. #iet pr"tein &,4 g5kg .. per hari F. #iet ren ah garam 8$ gr5 hari9 %. #iet Jantung $

0armak"l"gis : *2 kanul B l5 menit I?0# )A &,'K F tts5 menit

"

Amine(r"n 4 kpl 2/$ A"sartan 2B mg $/$ 0ur"semi 4& mg i.3 selanjut+a "ral $/$ tab 84& mg9 1alium Asparka "ral 2 / 2&& mg tab :e("taksim $ gr5 $2 jam i3 .r"mhe/in <:A 2 / $& ml Aspirin $/ 4& mg A6trapi 2 / B u Para6etam"l 2 / B&& mg

P)m)ri(saan yan dian6,r(an : Untuk men ukung iagn"sis kerja $. @17 : untuk melihat A?<, )?<, (rekuensi, irama, gangguan per(usi "t"t jantung 2. Angi"gra(i : untuk melihat pen+empitan lumen pembuluh arah sehingga apat men6egah k"mplikasi mi"kar in(ark +ang mungkin terja i. 2. )"ntgent Th"ra/. : untuk melihat a an+a kar i"megali, e ema paru, in(iltrat sehingga apat menegakkan iagn"sis :<0 an men+ingkirkan iagn"sa T. paru 4. 1ultur sputum an resistensi : untuk melihat kuman pen+ebab pneum"nia , an terapi +ang sesuai. B. 7#1< : untuk mengetahui "sis a6trapi +ang akan iberikan selama i rumah sakit. F. <.A$: : untuk melihat gula arahn+a terk"ntr"l atau ti ak , ilakukan setelah 2 bulan pasien keluar ari )S. %. Pemeriksaan ulang albumin urin : untuk memastikan a an+a k"mplikasi ne(r"pati #! 8 2 ari 2 kali pemeriksaan ter apat albuminuria alam kurun waktu 2 - F bulan9 Untuk men+ingkirkan iagn"sis kerja : $. :ek k"lester"l t"tal , <#A , A#A, an trigliseri untuk men+ingkirkan sin r"m ne(r"tik. P)n;) ahan iagn"sis

Primer Sekun er Tersier Pr"gn"sis : a 3itam : ubia a b"nam a (ungti"nam : ubia a b"nam a sanati"nam : ubia a malam <em" ialisa bila su ah terja i en stage renal (ailure Tr"mb"lisis engan rt-PA 8rek"mbinan tissue plasmin"gen a6ti3at"r9 segera alam 2 jam pertama bila terja i str"ke5 in(ark mi"kar minum "bat teratur mengen alikan ka ar gula arah men ekati angka n"rmal iet ren ah pr"tein 8&,4 gram5 kg ..5 hari9 iet ren ah garam 8$ gr5 hari9 batasi akti3itas (isik batasi minum 8$ liter per hari9 p"la makan seimbang "lahraga teratur ti ak mer"k"k, minum alk"h"l, 3aksin in(luen>a an pneum"6"66us hin ari p"lusi u ara

0*AA*= UP Tanggal $F N"3ember 2&&'-$2-$4 Jam &4.&& S : *s merasa sesak na(as, N+eri a a 8;9. Perut se ikit membengkak an tangan masih bengkak. #emam 8;9. !ual an muntah ti ak a a. .atuk sering engan ahak berwarna hijau. * : Tensi : $2&54& Na i : '& / 5 menit Suhu : 2%,B : )) : 4& / per menit Aingkar perut : 'Fm <asil lab : belum a a hasil baru.

1epala !ata Aeher Paru Jantung Ab "men @kstremitas

: N"rm"6ephali : sklera ti ak ikterik, k"njun6ti3a ti ak anemis : Ti ak a a pembesaran 17. an tir"i : Suara na(as 3esikuler , r"nkhi basah halus ;5;, whee>ing ti ak a a. : .un+i jantung I -II reguler, murmur 8-9, gall"p 8;9 : se ikit membun6it , bising usus 8;9 , shi(ting ullness 8;9 : pitting e ema i ke ua tangan an kaki , p"st amputasi igiti I an II pe is e/tra.

)"ntgent Th"ra/ Tanggal $B N"3ember 2&&' : ter apat ber6ak eksu at i basal paru kanan 8pneum"nia9 6ar i"megali 8A?<9

: $.9 :<0 e.6 :A# #asar :<0 : sesak na(as, n+eri a a 8;9 #asar :A# : *s a a riwa+at #! an riwa+at pen+umbatan pembuluh arah jantung. 2.9 Pneum"nia re66urent e.6 :AP #asar : .atuk engan ahak warna hijau $ hari S!)S, emam 8;9, hasil r"ntgent ter apat ber6ak eksu at 8pneum"nia9. 2.9 Ne(r"pati e.6 #! #asar ne(r"pati : albuminuria, e ema ektremita , an a6ites #asar #! P : 7#S 22F mg5 l

: N"n (armak"l"gis : - *2 2 liter 5 menit. - .atasi minum - #iet #! - .atasi akti3itas

- 7#1< 0armak"l"gis : Na6l &,'K F tts5 menit Amine(r"n 4 kpl 2/$ l"sartan $/ 2B mg 0ur"semi F& mg 2 / $ 1alium Aspartat "ral 2 / 2&& mg tab :e(tria/"n 2 / 2 gr i3 .r"mhe/in <:A 2 / $& ml Aspirin $/ 4& mg A6trapi 2 / B u Parasetam"l 2 / B&& mg

0*AA*= UP Tanggal : $% N"3ember 2&&' S : Sesak masih terasa an berkurang engan bantal 2 susun, , perut masih tegang ..atuk engan ahak berwarna hijau masih irasakan #emam su ah ti ak a a. N+eri a a su ah berkurang. * : T# Na i )) Suhu : $2&5 '& : '& / menit : 24 / menit : 2%,2 :

Aingkar perut : '2 6m #arah : <b <t Aeuk"sit A.@.# Tr"mb"sit : $2,2 mg5 l : : 2%5Il 2B mm5jam : $$&&&5Il : 2B&.&&&5Il

7#1< tgl $F5$$-2&&' : Jam &F.&& : 2B4 mg5 l Jam $$.&& : 2$' mg5 l Jam $%.&& : 244 mg5 l <asil lab Urinalisa tgl $% : Albumin 7luk"sa @ritr"sit Paru Jantung Ab "men @kstremitas A : ;2 : ;2 : 2-B : Suara na(as 3esikuler , r"nkhi ;5;, whee>ing ti ak a a. : .un+i jantung I -II reguler, murmur 8-9, gall"p 8;9 : Tegang. Shi(ting ullness 8-9 : pitting e ema masih a a i ke ua tangan an kaki.

Jumlah urin tanggal $F5 $$ - 2&&' : $2&& 66

: $.9 :<0 e.6 :A# #asar : *rt"pn"e 8;9, PN# 8;9, 2.9 Pneum"nia re66urent e.6 :AP #asar : .atuk engan ahak berwarna hijau,hasil r"ntgent ter apat ber6ak eksu at 8pneum"nia9. 2.9 Ne(r"pati e.6 #! #asar #! : pun+a riwa+at #! an ari hasil 7#1< . #asar ne(r"pati : albuminuria, hematuria mikr"sk"pis, gluk"suria. A: N"n (armak"l"gis :

- .atasi minum - #iet #! - .atasi akti3itas 0armak"l"gis : 0*AA*= UP Tanggal $' N"3ember 2&&'. S: Sesak masih terasa se ikit. .engkak pa a perut su ah menghilang tapi in ing perut masih tegang. @ ema pa a ektremitas su ah berkurang. .atuk engan ahak warna hijau masih a a tapi (rekuensi irasakan berkurang. #emam su ah ti ak a a *: Tensi : $2&5'& Na i : 4F / 5menit Na(as : 24 / 5menit Suhu : 2% : Aingkar perut : '$ 6m 7#1< tanggal $4 : jam &F.&& : %F mg5 l Jam $$.&& : 2$$ mg5 l Jam $F.&& : $F' mg5 l Jumlah urin tanggal $4 : $2&&66. *2 kanul 2 A5menit )A &,'K F tts5 menit Amine(r"n 4 kpl 2/$ 0ur"semi 4& mg i.3 2/$ 1alium Aspartat "ral 2 / 2&& mg tab :e("taksim $ gr5 $2 jam i3 .r"mhe/in <:A 2 / $& ml Aspirin $/ 4& mg A6trapi 2 / B u

<asil US7 tanggal $4 : 6"ngesti3e hepat"path+ Paru Jantung Ab "men @kstremitas A: : Suara na(as 3esikuler, r"nkhi -5-, whee>ing -5: .un+i jantung I -II reguler, murmur 8-9, gall"p 8-9 : Tegang , shi(ting ullness 8-9 : pitting e ema su ah hilang i ke ua tangan an kaki.

$.9 :<0 e.6 :A# #asar :<0 :*s merasa sesak na(as. #asar :A# : *s a a riwa+at :A# 2.9 Pneum"nia #asar : .atuk engan ahak warna hijau ,hasil r"ntgent ter apat ber6ak eksu at 8pneum"nia9. 2.9 ne(r"pati e.6 #! tipe II #asar ne(r"pati : albuminuria, hematuria mikr"sk"pis, gluk"suria. #asar #! :pun+a riwa+at #!. #ari hasil 7#1< 8gula arah terk"ntr"l9

P : N"n (armak"l"gis : - *2 2 liter 5 menit. - .atasi minum - #iet #! - .atasi akti3itas 0armak"l"gis : Na6l &,'K F tts5 menit Amine(r"n 4 kpl 2/$ 0ur"semi "ral $/$ 84& mg9 1alium Aspartat "ral 2 / 2&& mg tab :e(tria/"n $ / 2 gr i3 .r"mhe/in <:A 2 / $& ml Aspirin $/ 4& mg

A6trapi 2 / B u