Anda di halaman 1dari 16

MORNING REPORT

Oleh:
NAANTHEKUMAR ELANGOVAN

DATA DASAR
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Dr Pengirim Dx No Register RM No Register RSSA : Ny S : 46 tahun : Perempuan : Pasuruan : Islam : IRT : SMP : Poli Bedah RSSA : LBP CF kompresi V L5 + Ca mammae : 5531-xx : 1117xxx

ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan utama : Nyeri punggung terutama di kiri Riwayat penyakit sekarang: Nyeri punggung kiri sejak 2- 3 bulan yang lalu. Nyeri kadang menjalar ke kaki kiri. Nyeri dirasakan selalu, bertambah berat jika beraktivitas dan berkurang jika beristirahat. BAK dan BAB dbN. Riwayat jatuh duduk sejak 2 2 bulan lalu. Sejak itu, nyeri mulai hebat. Dibilang sama dokter divisi ortopedik bahwa adanya tanda osteoporosis pada tulang belakang. Riwayat penyakit dahulu: batuk lama (-), demam (-). Riwayat penurunan berat badan (-), riwayat Ca mammae (+) dan rutin kontrol kemoterapi. Riw. DM (-), HT (-).

ANAMNESIS (lanj..)
Riwayat pengobatan Pasien pernah kontrol ke bagian onkologi, ortopedik. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

Riwayat sosial:
merokok (-) konsumsi alkohol (-) Riwayat pekerjaan:

Ibu rumah tangga . Dahulu sering mengangkat beban berat dan membungkuk (+)

PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
GCS Tensi Nadi Respirasi Suhu Jantung : 456 : 110/70 mmHg : 86x/menit : 18x/menit : tidak dilakukan pemeriksaan : S1S2 tunggal, murmur (-)

Paru
Mental BMI

: vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/: baik : 23,43 kg/m2 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK (lanj..)


STATUS FUNGSIONAL
R/L handed Gangguan bahasa ADL Gait Ambulasi : Right handed : (-) : independen (Barthel index = 20) : : tanpa bantuan

PEMERIKSAAN FISIK (lanj..)


STATUS NEUROLOGIS
N. Cranialis Sensoris
BPR
TPR KPR

: dbN : dbN

Refleks fisiologis:
+2/+2
+2/+2 +2/+2

APR

+2/+2

PEMERIKSAAN FISIK (lanj..)


Refleks patologis : Babinski -/ Chaddock -/ Oppenheim -/ Gordon -/ Schaeffer -/ Gonda -/ Tromner -/ Hoffman -/ Refleks primitif : (-) Saraf otonom : inkontinensia / retensio uri (-), avi (-)

PEMERIKSAAN FISIK (lanj..)


STATUS LOKALIS
MMT (Lovet) : 5 5 3 pain 5 : N N N N : full full restricted full

Tonus
ROM

Sistem tulang (vertebrae) : tenderness (+),

PEMERIKSAAN KHUSUS
Gaenseln sign -/ SLR test Bragard Sicard Patrick -/-/-/-/-

Kontra Patrick -/-

DIAGNOSIS
LBP CF kompresi V LS + Ca mammae

PROBLEM REHABILITASI
Medik : LBP CF kompresi V LS + Ca mammae

Ambulasi
ADL

: (-)
: (-) (Barthel index = 20)

Psikososial : (-)
Vokasional : (-)

Bahasa

: (-)

PROGRAM REHABILITASI
Exercise:
Modified William Exercise

Modalitas fisik:
TENS

Ortetik/Prostetik:
Proper back mechanik ( corset/brace)

Medikamentosa:
Analgesik (Na diclofenac 2x50 mg) Roboransia (Vitamin B complex 1x1 tab)

PLANNING MONITORING
Keberhasilan terapi Efek samping obat