Anda di halaman 1dari 46

BAB I PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 0% dari seluruh keganasan !"jahjadi, #$$%&. 'ari (00.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. )ebanyak *%0.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan %0.000 di negara yang sedang berkembang !Moningkey, 000&. 'i +merika )erikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. 'iperkirakan di +) #,%.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili * % dari semua kanker yang menyerang wanita. -ahkan, disebutkan dari #%0.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya !.emiati, #$$$&. American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di +merika akan men/apai antaranya meninggal antara #$$00 000 !Moningkey, 000&. 1ejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat di/egah. "jindarbumi !#$2 & mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya !life expectancy& tinggi, berkisar antara 2% s.d. $%%. 3amun, dikatakannya pula bahwa ,000$0% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. juta dan 4(0.000 di

BAB II KASUS

II. I

IDENTITAS PASIEN 3ama 5mur 6enis kelamin +lamat )tatus Pekerjaan +gama )uku 4 3y. 3+ 4 %* tahun 4 Perempuan 4 7emplang baru 8t.0#9 8w.#0 blok b nomer # 4 Menikah 4 :bu 8umah "angga 4 Muslim 4 )unda

3o. rekam medis 4 00#$0% 0(*

II. II ANAMNESIS 'ilakukan autoanamnesis pada )elasa, #, 6uni 0#* pukul #4.#% ;:a. Keluhan Utama 4 )esak nafas sejak # minggu )M8)

b. Keluhan Tambahan 4 0 0 Mual disertai muntah sejak , hari lalu Penurunan nafsu makan sejak # bulan lalu

-enjolan pada payudara kanan dan ketiak kanan sejak * bulan lalu

c. Riwayat Penyakit Seka an! Pasien datang ke Poli 8) Mar<uki Mahdi dengan keluhan sesak nafas # minggu )M8).Pasien mengaku memiliki dua buah benjolan yang bertambah besar pada payudara kanan dan ketiak kanan sejak * bulan yang lalu,. -enjolan pada payudara awalnya benjolan hanya sebesar buah duku dan sekarang bertambah besar kurang lebih sebesar bola golf. -enjolan dirasakan keras bila diraba, dan tidak nyeri. Pertumbuhan dan ukuran benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi pasien.. Pasien menyangkal adanya /airan yang keluar dari puting payudara, kulit berbenjol seperti kulit jeruk,. 3afsu makan pasien menurun sejak # bulan terakhir. Pasien juga mengeluh berat badan pasien menurun, dalam # bulan terakhir berat badan pasien turun kurang lebih kg dari (4kg menjadi ( kg Pasien juga menyangkal nyeri kepala 8iwayat kejang, pingsan, batuk0batuk lama, nyeri perut, benjolan di tempat lain, nyeri tulang, kuning, gangguan -+K dan -+- disangkal. ". Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami timbulnya benjolan # tahun )M8) .s mengaku mempunyai asma. Hipertensi, diabetes mellitus,, tauma, operasi di daerah dada, terapi radiasi disangkal pasien. e. Riwayat Penyakit Kelua !a "idak ada keluaraga pasien yang mengalami hal serupa. Hipertensi, diabetes mellitus, asma, tumor, dan keganasan juga tidak pernah dialami keluarga pasien. #. Riwayat Me"ika$i Pasien mengaku adanya penggunaan pil kb dan kb suntik # tahun yang lalu dan kemudian berhenti. Pasien pernah menjalani pengobatan untuk keluhan benjolan payudara # tahun )M8) !. Riwayat Ale !i

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat, ataupun substansi lain.

h. Riwayat Kebia$aan Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat, ataupun substansi lain. i. Riwayat %b$tet i &inek'l'!i Haid pertama pasien saat umur #* tahun.)aat ini pasien sudah menopause sejak * tahun yang lalu.Pasien pernah menikah dan melahirkan % orang anak. Riwayat Lin!kun!an Pasien tinggal bersama anaknya di -ogor. "idak ada yang memiliki keluhan yang sama pada pasien di lingkungan pasien. II. III PEMERIKSAAN (ISIK 0 Kea"aan Umum Kesan )akit Kesadaran 1i<i 0 0 0 0 -"-M: 4 ( kg 4 #%%/m 4 %,2 !gi<i /ukup& 4 "ampak sakit sedang 4 7ompos mentis 4 Kurang

Tan"a )ital "ekanan darah 3adi 4 #009,0 mmHg 4 20=9menit

)uhu Pernapasan

4 *(, o/ 4 4=9menit

Statu$ &ene ali$ Kepala 3ormo/ephali, deformitas !0&, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok. Mata Pupil isokor !>9>&, konjungti?a anemis !090&, sklera ikterik !090&, refleks /ahaya langsung !>9>&, refleks /ahaya tidak langsung !>9>& "elinga 3ormotia, deformitas !0&, tanda radang !0&, se/ret 090 Hidung 'eformitas !0&, de?iasi septum !0&, sekret !090& Mulut dan tenggorok -ibir basah, mukosa mulut basah, faring tidak hiperemis, tonsil "#0"# tenang. @eher Kelenjar tiroid dan K1- tidak teraba membesar "hora= 'inding dada 4 o :nspeksi 4 gerak dinding dada asimetris kanan dan kiri,sisi sebelah kanan teritinggal. payudara asimetris, terlihat kulit payudara kanan berwarna kemerahan, tidak tampak gambaran

peau de orange, retraksi puting susu !0&, /airan dari putting susu !0& o Palpasi 4 pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Paru 4 o :nspeksi 4 gerak dinding dada simetris kanan kiri,sisi sakit tertinggal o Palpasi 4 ?o/al fremitus tidak sama kuat kanan dan kiri,sisi sakit tertinggal o Perkusi 4 sonor di lapang paru sinistra,redup di lapang paru de=tra o +uskultasi 4 suara nafas ?esikuler !>9>&, ronki !>90&, whee<ing !090& 6antung 4 o :nspeksi 4 tidak tampak i/tus /ordis o Palpasi 4 teraba i/tus /ordis di :7) A linea midkla?ikularis sinistra # /m medial o Perkusi 4 batas jantung dalam batas normal o +uskultasi 4 -6 : dan :: reguler, murmur !0&, gallop !0& +bdomen :nspeksi 4 datar, tidak terlihat dilatasi ?ena Palpasi 4 teraba supel, hangat, nyeri tekan !0&, nyeri lepas !0&, defanse muskular !0&, hepatomegai !0&, splenomegaly !0& Perkusi 4 timpani di seluruh abdomen
6

+uskultasi 4 bising usus *=9menit

Bkstremitas a. 4 )uperior akral hangat !>9>&, edema !090&, sianosis !090&, eritema !090& b. :nferior 4 akral hangat !>9>&, edema !090&, sianosis !090&, eritema !090& 0 Statu$ L'kali$ 8egio Mammae 'e=tra :nspeksi 0 "ampak payudara kanan lebih besar daripada payudara kiri, letak putting susu tidak sejajar. -enjolan berbentuk bulat dengan ukuran diameter */m terletak pada kuadran medial bawah atau supero medial payudara. "idak terlihat adanya bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak . 0 8etraksi putting susu !0& Peau dC.range!0& 'impling !0&

Palpasi 0 -enjolan berbentuk bulat terletak pada kuadran kanan bawah dengan batas :7) i?0:7) ? dan linea midkla?ikularis de=tra D linea parasternal kanan. Konsistensi keras, permukaan tidak rata, diameter *E* /m. 3yeri tekan!>&, Hangat !0&, Melekat pada dasar !>&, )ekret dari papil saat ditekan !0&.

Perabaan K10 "erdapat pembesaran K1- pada K1- a=illa, K1- konsistensi keras, dapat digerakan, nyeri tekan !>&. 6umlah # buah, dengan diameter ,% /m. konsistensi keras. 3yeri tekan !>& 0 K1- suprakla?ikula, infrakla?ikula tidak teraba membesar. K1- regio /oli tidak teraba membesar.

II.I) PEMERIKSAAN LAN*UTAN


7

Peme ik$aan lab "a ah 'ilakukan pemeriksaan pada tanggal #000(0 0#* Hematologi Hemoglobin @eukosit Hematokrit "rombosit # ,% g9dl 2##0 9u@ *( % **0.000 9u@ # ,0 D #(,0 g9dl 4.#00 D #0.$009u@ *( D 4( % #40.000 D 440.000 normal normal 3ormal 3ormal

Hem'$ta$i$ Masa pembekuan Masa perdarahan &ula "a ah 1') (un!$i !in+al 7reatinin 5reum

( menit menit ##0 0,,4 #$,#

( D #% menit # D ( menit F #40 mg9d@ 0,, D #,% mg9dl 0 D 40 mg9dl

3ormal 3ormal 3ormal normal 3ormal

Peme ik$aan Ra"i'l'!i Goto "horaks4 7or 4tidak membesar. )inus dan diafragma kanan berselubung,kiri normal Paru4 7orakan paru normal. "ampak perselubungan opak menutupi lapang bawh paru kanan )kletal4 normal Kesan4 7or normal Bfusi pleura de=tra Mamae de=tra
8

Kutis4 subkutis normal. 3iple!0& "ampak lesi opak permukaan lobulated di kuadran inferomedial mama

kanan,mikrokalsifikasi !0& distorsi parenkim !>& Mama sinistra Kutis4 subkutis normal 6aringan fibroglandular minimal,in?olusi lemak !>& Kesan 4 Masa sugestif maligna di kuadran inferomedial de=tra

5)14 Hemitorak kanan4 tampak koleksi /airan dengan septal !>&, internal e/ho !0& Hemitorak kiri4 koleksi /airan !0& Kesan4 Bfusi pleura de=tra dengan septal !>&

Mamografi Kutis 4 )ubkutis normal, pelebaran duktus al?eolaris !0& "ampak lesi hipoekoik bentuk ireguler,tepi ireguler,multiple di mama kananri ! jam 0%,(, >90 0* /m dari niple&, ukuran terbesar >90 kiri +=ila4 tampak K1- di a=ila kanan ukuran >90 2= 4 mm, kiri >90 #0=%, mm Kesan4 @esi solid multiple mama de=tra sugestif maligna Pembesaran kelenjar limfa a=ila de=tra = % mm, kalsifikasi !0&, posterior shadowing !0&, hiper?askularisasi !0&, tidak tampak lesi hipo9hiper9anekoik di seluruh kuadran mama

II. ) RESUME Pasien datang ke Poli 8) Mar<uki Mahdi dengan keluhan sesak nafas # minggu )M8).Pasien mengaku memiliki dua buah benjolan yang bertambah besar pada payudara kanan dan ketiak kanan sejak * bulan yang lalu,. -enjolan pada payudara awalnya benjolan hanya sebesar buah duku dan sekarang bertambah besar kurang lebih sebesar bola tenis. -enjolan dirasakan keras bila diraba, dan tidak nyeri. Pertumbuhan dan ukuran benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi pasien.. Pasien menyangkal adanya /airan yang keluar dari puting payudara, kulit berbenjol seperti kulit jeruk,. 3afsu makan pasien menurun sejak # bulan terakhir. Pasien juga mengeluh berat badan pasien menurun, dalam # bulan terakhir berat badan pasien turun kurang lebih kg dari (4kg menjadi ( kg. Pasien juga menyangkal nyeri kepala 8iwayat kejang, pingsan, batuk0batuk lama, , nyeri perut, benjolan di tempat lain, nyeri tulang, kuning, gangguan -+K dan -+- disangkal. 0 Statu$ L'kali$ 8egio Mammae 'e=tra :nspeksi 0 "ampak payudara kanan lebih besar daripada payudara kiri, letak putting susu tidak sejajar. -enjolan berbentuk bulat dengan ukuran diameter * /m terletak pada kuadran medial bawah atau supero medial payudara. "idak terlihat adanya bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak . 0 8etraksi putting susu !0& Peau dC.range!0& 'impling !0&

Palpasi 0 -enjolan berbentuk bulat terletak pada kuadran kanan bawah dengan batas :7) i?0:7) ? dan linea midkla?ikularis de=tra D linea parasternal kanan. Konsistensi keras, permukaan tidak rata, diameter *=* /m. 3yeri tekan!>&, Hangat !0&, Melekat pada dasar !>&, )ekret dari papil saat ditekan !0&.

10

Perabaan K10 "erdapat pembesaran K1- pada K1- a=illa, K1- konsistensi keras, dapat digerakan, nyeri tekan !>&. 6umlah # buah, dengan diameter ,%/m.. konsistensi keras. 3yeri tekan !>& 0 K1- suprakla?ikula, infrakla?ikula tidak teraba membesar. K1- regio /oli tidak teraba membesar.

Peme ik$aan Ra"i'l'!i 0 0 0 Goto "horaks4 7or 4tidak membesar. )inus dan diafragma kanan berselubung,kiri normal Paru4 7orakan paru normal. "ampak perselubungan opak menutupi lapang bawh paru kanan 0 0 0 0 0 0 )kletal4 normal Kesan4 7or normal Bfusi pleura de=tra Mamae de=tra Kutis4 subkutis normal. 3iple!0& "ampak lesi opak permukaan lobulated di kuadran inferomedial mama kanan,mikrokalsifikasi !0& distorsi parenkim !>& 0 0 0 0 Mama sinistra Kutis4 subkutis normal 6aringan fibroglandular minimal,in?olusi lemak !>& Kesan 4 Masa sugestif maligna di kuadran inferomedial de=tra
11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mamografi Kutis 4 )ubkutis normal, pelebaran duktus al?eolaris !0& "ampak lesi hipoekoik bentuk ireguler,tepi ireguler,multiple di mama kananri ! jam 0%,(, >90 0* /m dari niple&, ukuran terbesar >90 posterior shadowing !0&, hiper?askularisasi !0&, hipo9hiper9anekoik di seluruh kuadran mama kiri 0 0 0 +=ila4 tampak K1- di a=ila kanan ukuran >90 2= 4 mm, kiri >90 #0=%, mm Kesan4 @esi solid multiple mama de=tra sugestif maligna Pembesaran kelenjar limfa a=ila de=tra = % mm, kalsifikasi !0&, tidak tampak lesi 5)14 Hemitorak kanan4 tampak koleksi /airan dengan septal !>&, internal e/ho !0& Hemitorak kiri4 koleksi /airan !0& Kesan4 Bfusi pleura de=tra dengan septal !>&

II. )I DIA&N%SIS DIA&N%SIS KER*A, Massa Mammae de=tra suspek ganas dengan efusi pleura DIA&N%SIS BANDIN&4 0"umor Phylloides 0+bses mammae 0Gibroadenoma II. )II REN-ANA PEN&%BATAN 3on0medikamentosa

12

0 0

Pro rawat inap untuk perbaikan keadaan umum dan persiapan operasi "erapi Paliatif. Bdukasi pasien mengenai perjalanan penyakit serta penanganannya, persiapan operasi dan tujuannya, serta tatalaksana berikutnya setelah hasil diketahui

'iet tinggi kalori tinggi protein..

Medikamentosa 0 0 0 0 .mepra<ole #=40 mg :A .ndansentron =2 mg :A :AG' +sering9# jam Kompres luka dengan kassa steril dilembabkan dengan 3a7@ 0,$ persen, diganti setiap hari 0 0 P7" *= %00 mg prn demam Pemasangan ;)'

II. )III PR%&N%SIS 0 0 0 +d Aitam +d Gungsionam +d )anationam 4 'ubia ad Malam 4 'ubia ad Malam 4 'ubia ad Malam

13

BAB III ANALISIS KASUS Pasien wanita usia %* tahun dengan status sudah menikah, hal ini merupakan faktor risiko keganasan payudara yaitu usia diatas wanita berusia *0 tahun. Pasien mempunyai keluhan benjolan pada payudara kanan sejak # tahun lalu, benjolan dirasakan bertambah besar dengan konsistensi keras, nyeri saat di tekan. Hal ini menunjukkan bahwa benjolan yang terdapat pada payudara kanan pasien bukanlah suatu kista payudara, dimana pada kista payudara konsistensi benjolan akan kenyal. -enjolan dengan konsistensi keras lebih mengarahkan kita pada tumor phylloides ataupun keganasan payudara. Pasien juga menyatakan ukuran benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi !pasien dalam masa menopause&, hal ini menunjukkan bahwa tumor pada payudara tidak dipengaruhi oleh hormone dimana pada fibrokistik payudara biasanya siklus menstruasi akan berpengaruh dengan ukuran dan nyeri dari tumor. Pada anamnesis riwayat obstetrik didapatkan salah satu faktor risiko keganasan payudara lain yaitu menar/he usia #* tahun. Pasien mengaku adanya riwayat tumor sebelumnya, dan penggunaan obat0obatan hormonal !pil kb dan kb suntik&. Pasien tinggal di -ogor,hal ini harus diperhatikan karena untuk tatalaksana penyakit keganasan dukungan moril dari keluarga. membutuhkan pengobatan yang bersifat holisti/ termasuk

14

Pada anamnesis didapatkan gejala0gejala yang dirasakan pasien yaitu mual dan penurunan nafsu makan ditambah pada keganasan, sel akan membutuhkan energi yang lebih tinggi untuk metabolismenya. Pada status lokalis didapatkan benjolan dengan ukuran diameter % /m. Pada penekanan didapatkan rasa nyeri, hal ini tidak menjadi patokan dalam menentukan keganasan ataupun tumor jinak karena menurut pre?alensi %% dari benjolan yang nyeri adalah keganasan, sisanya adalah tumor jinak.

BAB I) TIN*AUAN PUSTAKA I).a Emb i'l'!i Payu"a a

Payudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan e/todermal di sepanjang garis yang terbentang dari aksila sampai region inguinal. )etelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.

15

I).b

Anat'mi Payu"a a di superior dan iga ( di inferior, serta linea

-atas payudara yang normal terletak anta iga

sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kea rah aksila yang disebut penonjolan )pen/e. 'ua pertiga bagian atas mammae terletak dia atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bawahnya terletak di atas otot serratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus abdominis. )etiap payudara terdiri dari # 0 0 lobulus kelenjar, masing0masing mepunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae. 'iantara kelenjar susu dengan fasia dan kulit dengan kelenjar terdapat jaringan lemak. 'iantara lobules terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum 7ooper yang memberi kerangka untuk payudara.

Pendarahan payudara terutama berasal dari /abang asteri perforantes anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang ber/abang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis. Persarafan payudara berasal dari ner?us suprakla?ikula yang berasal dari /abang ke0* dan ke04 pleksus ser?ikal untuk bagian superior. -agian medial dipersarafi oelh /abang kutaneus lateralis dari nerr?us interkostalis. -agian kulit dipersarafi oleh /abang pleksus ser?ikal dan ner?us interkostalis. 6aringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh persarafan simpatis. 3er?us

16

interkostobrakialis dan ner?us kutaneus brakius medialis mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan ats. Pembuluh limfatik di payudara antara lain kelompok limfatik ?ena aksilaris, mamaria eksterna, s/apular, sentral, subkla?ikular, dan intrapektoral. )ekitar ,%% airan limfatik payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila. )aluran limfatik dari seluruh payudara akan dialirkan ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam dan akan berlanjut ke kelenjar ser?ikal bagian kaudal dalam di fossa suprakla?ikular. I).c (i$i'l'!i Payu"a a

Payudara mengalami tiga ma/am perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas, sampai klimakterium, hingga menopause. Gase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormone o?arium dan hipofisis anterior. Hormon luteinisasi !@H& gonadotropik dan hormone perangsang folikel !G)H& gonadotropik disekresikan dari sel basophil yang terletak dalam glandula hipofisis anterior. )el asidofil hipofisis menghasilkan hormone laktogenik luteotropik prola/tin !@"H&. 6aras neurohormonal dari hipotalamus mempunyai peranan Hbiofeedba/kI untuk produksi dan9atau pelepasan hormone gonadotropik. 'alam payudara adolesen, estrogen memulai pertumbuhan bagian epidermis tunas payudara dengan pertumbuhan ke dalam duktus la/tiferus, sel mioepitel dan al?eoli parenkim payudara. Bfek aditif progesterone memulai perkembangan jaringan asinus !sekresi& payudara. 'engan pembenturkan fungs o?arium siklik dalam pubertas, maka efek mamotropik estrogen menjadi terbukti. 8esesus asinus sinus dan du/tus perkembangan epitel menjadi lebih terbukti. @obulus yang tegas dibentuk, unsur stroma membesar dengan pertumbuhan sejajar dan replikasi epitel duktus. Pertumbuhan payudara isometri/ dengan pembesaran dan pigmentasi putting susu dan areola. Bfek aditif estrogen dan progesterone menyokong kelengkapan pembentukan struktur lobules dan asinus payuara matang dalam # 0#2 bulan setelah mulainya menarke. 'alam kehamilan, sintesis dan pelepasan susu dimulai sekitar bulan kelima. @aktasi timbul sebagai hasil rangsangan dari @"H yang dilepaskan oleh hipofisis anterior. Pengeluaran susu

17

timbul pada waktu refle= mengisap dari rangsangan langsung dari oksitosisn atas sel mioepitel al?eolus payudara. 'alam menopause, efek estrogen dan progestasional ?arium berhenti dan dimulai in?olusi progresif. 8egresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas di dalam duktus dan lobules serta stroma diganti dengan jaringan fibrosa periduktus padat. Pada pemeriksaan payudara pas/amenopause sering asimetris dengan ketidakteraturan komponen lobules dan pembentukan kista dalam ukuran ber?ariasi. Karena kandungan lemak dan fibrostoma periduktus penyokong terdepresi, maka payudara tua menjadi suatu struktur pendulosa, homogeny dengan kehilangan bentuk dan konfiguasi. I)." Penilaian Penyakit Payu"a a

Anamne$i$ Penyebaran informasi sesungguhnya tentang riwayat alamiah dan insidens kanker payudara sring bertanggung jawab untuk kewaspadaan pasien akan penyakit payudara. Penyelidikan terperin/i tentang faktor resiko penyerta seperti usia, paritas serta riwayat menstruasi dan menyusui, bersifat penting. 5sia menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedah sebelumnya, penting untuk memastikan kemungkinan efek penghentian efek sekresi estrogen endogen. 8iwayat terapi hormone sebelumnyam yang men/akup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen. 3yeri dengan pembengkakan dan rasa penuh payudara dalam masa segera pramenstruasi atau pas/amenstruasi menggambarkan lesi payudara sensiti?e hormone yang jinak. Penyelidikan riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan gejala konstitusional yang men/akup penurunan berat badan, demam, hemoptysis, nyeri dada, anoreksia dan nyeri tulang rangka penting bila indeks ke/urigaan keganasan tinggi. Peme ik$aan (i$ik In$.ek$i 'okter seharusnya duduk menghadap pasien yang harus membuka pakaian sampai pinggang serta mengamati simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi, ele?asi, retraksi, dan warna. Pada

18

inspeksi pasien dapat diminta untuk berbaring dan duduk tegak. Kemudian diamati bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retraksi papilla, adanya kulit berbintik sepert kulit jeruk, ulkus dan benjolan. 7ekungan kulit !dimpling& akan terlihat lebih jelas bla pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas. Pal.a$i Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk, tengan, dan manis yang digerakkan perlahan0lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau <ig0<ag. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan melekat ke kulit atau dinding dada. 'engan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran /airan, berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari puting payudara di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papilloma di salah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia duktus. Peme ik$aan Payu"a a Sen"i i "ujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang di/urigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan )+'+8: semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. ;anita premenopause !belum memasuki masa menopause& sebaiknya melakukan )+'+8: setiap bulan, # minggu setelah siklus menstruasinya selesai. -a a melakukan SADARI a"alah , #. ;anita sebaiknya melakukan )+'+8: pada posisi duduk atau berdiri menghadap /ermin. . Pertama kali di/ari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk.

19

*. +ngkat lengannya lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis !otot dada& untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara. 4. )embari duduk 9 berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya. %. )elanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak. "erakhir tekan puting untuk melihat apakah ada /airan. I).e Tum' &ana$ Payu"a a

In$i"en$ "an e.i"emi'l'!i Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan ! % dari semua kasus

baru kanker pada perempuan& dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia !#4% dari semua kematian kanker perempuan&. )aat ini, terjadi peningkatan insindens kanker payudara di 3egara0negara yang sebelumnya memiliki insidensi rendah, seperti di 6epang dan 7ina. )elain disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam pola hidup masyarakat +sia, peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara. Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar #2% dari seluruh kelompok kanker. :nsidensi di negara :nggris yaitu 4 #000 wanita tiap tahun, dengan pre?alensi yaitu % wanita pada umur %0 tahun. Kur?a insidensi 7a mammae menurut usia terus meningkat sejak usia *0 tahun. 7a mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 0 tahun. !Henry M.M, "hompson 6.3, 00,&.

20

7a mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 0 tahun

&amba /.0/ P e1alen$i -a cin'ma mammae !Henry M.M, "hompson 6.3, 00,&.

(akt' Ri$ik' "erdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. #. 5sia :nsiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. )atu dari delapan keganasan payudara in?asi?e ditemukan pada wanita berusia di bawah 4% tahun. 'ua dari tiga keganasan payudara in?asi?e ditemukan pada wanita berusia %% tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap #0 taun, tetapi kemudian akan menurun drasti/ setelah masa menopause. +ngka kejadian kanker payudara rata0rata pada wanita usia 4% tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada usia sebelum *% tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause

21

atau sebelum usia *% tahun, tetapi kankernya /enderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates0nya lebih rendah

& a#ik /. Penin!katan Re$ik' -a Mammae $ei in! "en!an be tambahnya u$ia "imulai .a"a u$ia 23 tahun "an menca.ai .uncaknya .a"a u$ia 43 tahun.

8as Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita @atin +merika, +sia, or +frika. :nsidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

*.

Pernah menderita kanker payudara Har?ey dan -rinton mengemukakan wanita dengan riwayat 7a mammae primer mempunyai resiko * sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya 7a mammae kontralateral. ;anita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker in?asif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. )etelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,%0#%9tahun.

4. 8iwayat keluarga yang menderita kanker payudara Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.

22

8isiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 0* kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. 8isiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. 8isiko lebih meningkat bila terdapat kerabat9saudara !baik dari keluarga ayah atau ibu& yang menderita kanker payudara. 8isiko juga meningkat apabila keluarga menderita kanker bilateral atau saat premenopause.

%. Hormonal Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. ;H. menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens 7a mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot0 medro=yprogesterone a/etate !'MP+&. -erdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon !Hormone 8epla/ement "herapy J H8"& pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko 7a mammae. 8esiko meningkat jika pada wanita yang menerima Bstrogen Hormon 8epla/ement "herapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae0nya (. Gaktor diet The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari 7a mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan dalam jangka waktu panjang dapat meningkatkan resiko 7a mammae dua kali lipat karena, akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. -eberapa penelitian juga menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum ,. Pernah menderita penyakit payudara non0kanker 8isiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non0kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara !hiperplasia atipik&.

23

2.

Menar/he !menstruasi pertama& sebelum usia # tahun )emakin dini menar/he, semakin besar risiko menderita kanker payudara. 8isiko menderita kanker payudara 04 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menar/he sebelum usia # tahun.

$.

Menyusui dan Menopause 'ahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama !lebih dari ( bulan selama hidupnya& mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita 7a mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. 3amun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. 5ntuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas %% tahun, resiko timbulnya 7a mammae kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 4% tahun. :nduksi menopause buatan dapat menurunkan resiko 7a mammae, misalnya pada wanita0 wanita yang mengalami oophore/tomy !pengangkatan o?arium& pada usia kurang dari *% tahun.

#0.

Kepadatan 6aringan Payudara 6aringan payudara dapat padat ataupun berlemak. ;anita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat

##.

.besitas .besitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. -eberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. )umber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari kon?ersi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Penelitian membuktikan bahwa resiko 7a mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. 8esiko untuk 7a mammae pada wanita obese #,% sampai lebih tinggi daripada wanita tidak obese. kali

# .

8adiasi

24

;anita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan 3agasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoros/opy thora= untuk pengobatan "-7 paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita 7a mammae. B=posure multiple dengan dosis yang relati?e ke/il beresiko sama dengan e=posure tunggal dosis besar. #*. Paritas dan Gertilitas ;anita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan *00,0 % lebih tinggi untuk menderita 7a mammae dibandingkan dengan multipara. ;anita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia #2 tahun mempunyai resiko 7a mammae sekitar #9* kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas *% tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan se/ara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas *0 tahun mempunyai resiko menderita 7a mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara. #4. Perubahan payudara tertentu -eberapa wanita mempunyai sel0sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. 8isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe0tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ K@7:)L. #%. Perubahan 1enetik -eberapa perubahan gen0gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA , dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA termasuk tumor supresor gen. )e/ara umum, gen -87+0# beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. )edangkan -87+0 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih !ell differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. ;anita yang memiliki gen BRCA1 dan -87+ akan mempunyai risiko kanker payudara 4002%%. ;anita dengan gen -87+# yang abnormal /enderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

25

&amba /.02 Kua" an mammae !)kandalakis&

Pat'!ene$i$ "umorigeneis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih gen regulator minor atau mayor. "erdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa, sel mioepitel dan sel sekretorik lumen. )e/ara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia du/tal, ditandai oleh proliferasi sel0sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti0intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal ke/enderungan keganasan. )el0sel di atas relati?e emiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan se/ara sitologis jinak. Perubahan dari

26

hyperplasia ke hyperplasia atipik !klonal&, yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, se/ara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. )etelah hyperplasia atipik, tahap berikutnya adalah tibulnya karsinoma in situ, baik karsinoma du/tal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum mengin?asi stroma dan menembus membrane basal. Karsinoma insitu lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara !bahkan bilateral& dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pen/itraan. )ebaliknya, karsinoma in situ du/tal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. )etelah sel0sel tumor menembus membrane basal dan mengin?asi stroma, tumor menjadi in?asi?e, dapat menyebar se/ara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.

Kla$i#ika$i Kanke Payu"a a #. 3on in?asi?e /ar/inoma a& 'u/tal /ar/inoma in situ Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. )aluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium /enderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan !clustered or irre"ular calcifications& atau disebut kalsifikasi mikro !microcalcifications& pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. '7:) dapat menyebabkan keluarnya /airan puting atau mun/ulnya massa yang se/ara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. '7:) kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. )ekitar 0%0*0% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. 6ika

27

diabaikan dan tidak ditangani, '7:) dapat menjadi kanker in?asif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. '7:) mun/ul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel /enderung lebih in?asif dari tipe satunya. "ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih ke/il dibandingkan sel normal. )el ini disebut solid, papillary atau cribiform. "ipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

A B

&amba /.05 Ductal -a cin'ma in $itu 6A7 "an Sel8$el kanke menyeba kelua "a i "uctu$9 men!in1a$i +a in!an $ekita "alam mammae 6B7

b& @obular /ar/inoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi @7:) kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non0in?asif. -ermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Menga/u pada 3ational 7an/er :nstitute, +merika )erikat, seorang wanita dengan @7:) memiliki peluang /ar/inoma& sepanjang hidupnya. %% mun/ulnya kanker in?asi?e !lobular atau lebih umum sebagai infiltrating du/tal

28

&amba /.03 L'bula ca cin'ma in $itu

. :n?asi?e /ar/inoma :. #a"et$s disease dari papilla mammae #a"et$s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun #$,4. )eringnya mun/ul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. #a"et%s disease biasanya berhubungan dengan '7:) !Ductal Carcinoma in situ& yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker in?asif. -iopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik !gambaran atau perubahan pagetoid&. Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pu/at dan ber?akuola !#a"et%s cells& dalam deretan epitel. "erapi pembedahan untuk #a"et%s disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker in?asif. ::. :n?asi?e du/tal /ar/inoma a. Adenocarcinoma !ith productive fibrosis &scirrhous, simplex, NST' !20%& b. (edullary carcinoma !4%& /. (ucinous &colloid' carcinoma ! %&

29

d. #apillary carcinoma ! %& e. Tubular carcinoma ! %& :::. :n?asi?e lobular /ar/inoma !#0%& )nvasive lobular carcinoma sekitar #0% dari kanker payudara. 1ambaran histopatologi meliputi sel0sel ke/il dengan inti yang bulat, nu/leoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti !si"net*rin" cell carcinoma&. )eringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

Sta!in! Kanke Payu"a a +677 !+meri/an 6oint 7ommittee on 7an/er& menyusun panduan penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara menurut system "3M.
"abel #.*. TN( Sta"in" System untuk Breast Cancer

30

Tumor Primer (T) TX T0 Tis Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti terdapat tumor primer Carcinoma in situ

Tis !C"#$ !uctal carcinoma in situ Tis %C"#$ %obular carcinoma in situ Tis &a'e &a'et(s disease dari papilla mammae tanpa tumor Catatan ) &a'et(s t(s$ disease *an' ber+ubun'an den'an tumor diklasi,ikasikan menurut ukuran tumor$ T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 Tumor - 2 cm .icroin/asion - 001 Tumor 1 001 cm tetapi tidak lebi+ dari 005 cm Tumor 1 005 cm tetapi tidak lebi+ dari 1 cm Tumor 1 1 tetapi tidak lebi+ dari 2 cm Tumor 1 2 cm tetapi tidak lebi+ dari 5 cm Tumor 1 5 cm Tumor ukuran berapapun den'an perluasan lan'sun' ke dindin' dada atau kulit, seperti *an' diuraikan diba2a+ ini ) &erluasan ke dindin' dada, tidak melibatkan otot pectoralis 3dema termasuk peau d(oran'e$, atau ulserasi kulit 4a*udara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit pa*udara *an' sama 5riteria T4a dan T4b "n,lammator* carcinoma

T4a T4b

T4c T4d

Kelenjar Getah BeningKlinis (N) 6X 578 re'ional tidak dapat dinilai misaln*a sebelumn*a tela+ dian'kat$

31

60 61 62

Tidak ada metastasis ke 578 re'ional .etastasis ke 578 aksilla ipsilateral tetapi dapat di'erakkan .etastasis 578 aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat di'erakkan atau ter,iksasi, atau tampak secara klinis ke 578 internal mammar* ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke 578 aksilla ipsilateral .etastasis ke 578 aksilla ipsilateral den'an 578 salin' melekat atau melekat ke struktur lain sekitarn*a0 .etastasis +an*a tampak secara klinis ke 578 internal mammar* ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke 578 aksilla ipsilateral .etastasis ke 578 in,rakla/ikula ipsilateral den'an atau tanpa keterlibatan 578 aksilla, atau secara klinis ke 578 internal mammar* ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke 578 aksilla ipsilateral9 atau metastasis ke 578 suprakla/ikula ipsilateral den'an atau tanpa keterlibatan 578 in,rakla/ikula atau aksilla ipsilateral .etastasis ke 578 in,rakla/ikula ipsilateral .etastasis ke 578 internal mammar* dan aksilla .etastasis ke 578 suprakla/ikula ipsilateral

62a

62b

63

63a 63b 63c

Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN) p6X 578 re'ional tidak dapat dinilai sebelumn*a tela+ dian'kat atau tidak dilakukan pemeriksaan patolo'i$ #ecara +istolo'is tidak terdapat metastasis ke 578, tidak ada pemeriksaan tamba+an untuk isolated tumor cells Catatan ) "solated tumor cells "TC$ diartikan seba'ai sekelompok tumor kecil *an' tidak lebi+ dari 002 mm, biasan*a dideteksi +an*a den'an immuno+istoc+emical ":C$ atau metode molekuler Tidak ada metastasis ke 578 re'ional secara +istolo'is, ":C <$ Tidak ada metastasis ke 578 re'ional secara +istolo'is, ":C =$, ":C cluster tidak lebi+ dari 002 mm

p60b

p60 i;$ p60 i=$

32

p60 mol Tidak ada metastasis ke 578 re'ional secara +istolo'is, pemeriksaan ;$ molekuler <$ >T<&C>$ p60 mol Tidak ada metastasis ke 578 re'ional secara +istolo'is, pemeriksaan =$ molekuler =$ >T<&C>$ p61 .etastasis ke 1<3 578 aksila, dan atau 578 internal mammar* terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel 578, secara klinis tidak tampak .icrometastasis 1 002 mm, ? 200 mm$ .etastasis ke 1<3 578 aksila .etastasis ke 578 internal mammar* terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel 578, secara klinis tidak tampak .etastasis ke 1<3 578 aksila dan ke 578 internal mammar* terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel 578, secara klinis tidak tampak @ika ber+ubun'an den'an 13 =$ 578 aksila, 578 internal mammar* diklasi,ikasikan seba'ai p63b$ .etastasis ke 4<9 578 aksila, atau tampak secara klinis ke 578 internal mammar* tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke 578 aksilla .etastasis ke 4<9 578 aksila sedikitn*a 1 tumor 1 2 mm$ tampak secara klinis ke 578 internal mammar* tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke 578 aksilla .etastasis ke 10 578 aksila, atau 578 in,rakla/ikula, atau secara klinis ke 578 internal mammar* ipsilateral dan terdapat 1 atau lebi+ metastasis ke 578 aksilla atau 1 3 metastasis ke 578 aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis <$ ke 578 internal mammar*9 atau ke 578 suprakla/ikular ipsilateral .etastasis ke A10 578 aksila minimal 1 tumor 1 2 mm$, atau metastasis ke 578 in,rakla/ikula #ecara klinis metastasis ke 578 internal mammar* ipsilateral dan terdapat 1 atau lebi+ metastasis ke 578 aksilla atau 1 3 metastasis ke 578 aksilla dan dalam 578 internal mammar* den'an kelainan mikroskopis *an' terdeteksi melalui diseksi 578 sentinel, tidak tampak

p61mi p61a p61b

p61c

p62

p62a p62b

p63

p63a

p63b

33

secara klinis p63c .etastasis ke 578 suprakla/ikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M) .X .0 .1 .etastasis @au+ tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis @au+ Terdapat metastasis @au+

Tampa+ secara +linis didefinisi+an bah!a dapat didete+si melalui alat pencitraan atau den"an pemeri+saan +linis atau +elainan patolo"is terlihat ,elasTida+ tampa+ secara +linis berarti tida+ terlihat melalui alat pencitraan &+ecuali den"an lymphos/intigraphy& atau dengan pemeriksaan klinis. Klasifikasi berdasarkan diseksi K1- aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari K1-. Klasifikasi semata0mata berdasarkan diseksi sentinel K1- tanpa diseksi K1- aksila yang selanjutnya diren/anakan untuk Msentinel nodeM, seperti p30!l>& !sn&. 8"0P78 J re?erse trans/riptase polymerase /hain rea/tion. ).587B4 Modified with permission from +meri/an 6oint 7ommittee on 7an/er4 A.CC Cancer Sta"in" (anual, (th ed. 3ew Nork4 )pringer, 00 , pp ,D 2.

"abel #.4. "3M )tage 1roupings Stage 0 Stage I Stage II Tis T1a T0 T1a T2 Stage IIB T2 T3 60 60 61 61 60 61 60 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0

34

Stage III

T0 T1a T2 T3 T3

62 62 62 61 62 60 61 62 63 Bn* 6

.0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .1

Stage IIIB

T4 T4 T4

Stage III! Stage I"

Bn* T Bn* T

Dia!n'$i$ a. Anamne$i$ 1ejala yang yang paling sering meliputi * 4 #. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. -enjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. Puting susu terasa mengeras . Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b. Puting susu tertarik ke dalam payudara /. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut0kerut seperti kulit jeruk. *. Keluarnya sekret atau /airan dari puting susu Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. 6ika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar

35

payudara. )el kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru0paru, dan otak.!4& Pada **% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. "anda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. %0% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. 3yeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.!(& b. Peme ik$aan #i$ik 0. In$.ek$i :nspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema !peau dCorange&, eritema.( retraksi kulit atau puting susu, dan

&amba /. 04 Peme ik$aan Mamae "en!an In$.ek$i /. Pal.a$i 'ilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, suprakla?ikula, dan parasternal. )etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, ukurannya, mobilitas atau harus dinilai lokasinya, konsistensinya, bentuk, fiksasinya.(

36

&amba /.0: Peme ik$aan Mamae "en!an Pal.a$i

c. Peme ik$aan Penun+an! 5ntuk mendukung pemeriksaan klinis , mamografi dan ultrasonografi dpat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiologi/ untuk staging yaitu dengan rontgen thoraks, usg abdomen !hepar&, dan bone s/anning. 0 Mam'! a#i :ndikasi mamografi antara lain ke/urigaan klinis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pas/amastektomi !deteksi tumor prime kedua dan rekurensi di payudara kontralateral&, dan pas/a0breast /onser?ing therapy !-7"& untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua !walaupun lebih sering dengan M8:&, adanya adenokarsinoma metastati/ dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mamografi biasa dilakukan pada wanita diatas *% tahun karena lebih mudah diinterpretasikan. "emuan mamograf yang menunjukkan kelainan yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau iregularitas, mikrokalsifikasi !karsinoma intraduktal&, kadang disertai pembesaran kelnjar limfe. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan G3+-, /ore biopsy, atau biopsy bedah. 0 Ult a$'n'! a#i 5ltrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan tumor solid. )edangkan, diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan dengan

37

melakukan pemeriksaan sitology aspirasi jarum halus !G3+-&, /ore biopsy, biopsy terbuka, atau sentinel node biopsy. 0 MRI M8: dilakukan pada pasien muda, karena gambaran mamografi kurang jelas pada payudara wanita muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi pas/a0-7", mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas. 0 Imun'hi$t'kimia Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu teraoi target, antara lain pemeriksaan status B8 !estrogen re/eptor&, P8 !progesterone re/eptor&, /0erb70 !HB80 neu&, /athepsin0', p%* !bergantung situasi&, Ki(,, dan -/l . 0 Bi'.$i 6enis biopsy yang dapat dilakukan yaitu biopsy jarum halus !fine needle aspiration biopsy, G3+-&, /ore biopsy !jarum besar&, dan biopsy bedah. G3+- hanya memungkinkan e?aluasi sitology, sedangkan biopsy jarum besar dan biopsy bedah memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat in?asi?e atau tidak. /ine*needle aspiration biopsy !G3+-& dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan /ara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. "eknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. :nsidensi false*positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar #0 % dan tingkat false*ne"ative sebesar #0%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang men/urigakan jika hasil sitologi G3+ adalah negatif, ke/uali se/ara klinis, pen/itraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

38

0ar"e*needle &core*needle' biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. +lat biopsi genggam menbuat lar"e*core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost* effective dengan anestesi lokal., 1pen biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan /ara diagnosis yang paling dapat diper/aya. G3+- atau core*needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang /epat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. 1pen biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang di/urigai, dilakukan bila tidak tersedianya core*needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran '7:) saja atau klinis /uriga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core*needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil. Tatalak$ana )tadium :, ::, ::: awal !stadium operable& sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium :, :: dan :::a adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adju?ant. 5ntuk stadium : dan :: pengobatannya adalah radikal maste/tomy atau modified radikal maste/tomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adju?ant.
,,

Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. :ndikasi pembedahan yaitu tumor stage "is0 *, 300 , dan M0. 6enis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah -7", mastektomi

39

radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, areola, skin0sparing maste/tomy, mastektomi radikal e=tende, masteksomi simple, atau lumpektomi. A. Te a.i $eca a .embe"ahan 0. Ma$tekt'mi .a tial 6breast conservation7 "indakan konser?atif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status K1- !kelenjar getah bening& aksilla. 8eseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. "indakan konser?atif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae in?asif stadium : atau ::. ;anita dengan '7:) hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adju?an. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple*areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. 6aringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. 'ilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HB80 9neu kepada patologis. -erdasarkan /ara operasinya, prosedur ini dibagi dalam * /ara4 Bksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. 7ara ini tidak dianjurkan untuk 7a mammae Bksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor. Bksisi seluruh tumor beserta seluruh Ouadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya !Ouadrane/tomy&. )ebagian besar ahli bedah membatasi segmental maste/tomy pada pasien0pasien dengan tumor yang ke/il !F4/m atau dalam beberapa kasus F /m&. Maste/tomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi. /. M'"i#ie" Ra"ical Ma$tect'my

40

Kanker yang besar dan residual setelah adju?ant terapi !khususnya pada payudara yang ke/il&, kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini !Pollinger +tlas of )urgi/al .peration& Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat para ahli bedah. Prosedur Patey dan modifikasi dari )/anlon M. pe/toralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pe/toralis minor dan kelenjar limfe le?el :, :: dan ::: pada a=illa diangkat. )/anlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pe/toralis minor, sehingga kelenjar limfe api/al !le?el :::& dapat diangkat dan saraf pe/toral lateral dari otot mayor dipertahankan. Prosedur yang dibuat oleh +u/hin/loss bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh

-erbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pe/toralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, +u/hin/loss menerangkan bahwa hanya % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai le?el tertinggi. :ni yang membuat prosedur +u/hin/loss menjadi prosedur yang paling populer untuk 7a mammae di +merika )erikat. 2. T'tal Ma$tect'my "otal maste/tomy kadang disebut juga dengan simple maste/tomy yang men/akup operasi pengangkatan seluruh mammae, a=illary tail dan fas/ia pe/toralis. "otal maste/tomy tidak men/akup diseksi a=illa dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa K1- merupakan sumber suatu barrier terhadap sel0sel 7a mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel0sel ganas sebagai akibat trauma operasi !6atoi :, Kaufmann M, Petit 6.N, 00(& B. Te a.i $eca a me"ikali$ 6n'n8.embe"ahan7 0. Ra"i'te a.i

41

"erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. 5ntuk wanita dengan '7:), setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adju?an diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium :, ::a, atau ::b setelah lumpectomy. 8adiasi juga diberikan pada kasus resiko9ke/urigaan metastasis yang tinggi. /. Kem'te a.i "erapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. "erutama diberikan pada 7a mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada 7a mammae yang sudah dilakukan maste/tomy bersifat terapi adju?ant. -iasanya diberikan kombinasi 7MG !7y/lophosphamide, Methotre=ate, Gluoroura/il&. Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. "etapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat0obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. a. Kem'te a.i a"+u1an Kemoterapi adju?an memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran K1- dengan tumor berukuran kurang dari 0,% /m dan tidak dianjurkan. 6ika ukuran tumor 0,( sampai # /m tanpa pembesaran K1- dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Gaktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk in?asi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, o?erekspresi HB80 9neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adju?an. b. Ne'a"+u1ant chem'the a.y Kemoterapi neoadju?an merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. 2. Te a.i anti8e$t '!en

42

'alam sitosol sel0sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. 8eseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari $0% karsinoma duktal dan lobular in?asif yang masih berdiferensiasi baik. 5. Te a.i antib'"i anti8HER/;neu Penentuan ekspresi HB80 9neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran K1-, untuk membantu pemilihan kemoterapi adju?an karena dengan regimen adriamy/in menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan o?erekspresi HB80 9neu. Pasien dengan o?erekspresi Her0 9neu mungkin dapat diobati dengan trastu<umab yang ditambahkan pada kemoterapi adju?an.

P '!n'$i$ Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun #$2*0 #$2, telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka %0year sur?i?al untuk stadium : adalah $4%, stadium ::a 2%%, ::b ,0%, dimana pada stadium :::a sekitar % %, :::b 42% dan untuk stasium :A adalah #2%. !(&

BAB ) KESIMPULAN

Pasien wanita usia *# tahun dengan status belum menikah, belum pernah hamil ataupun melahirkan, dengan usia menar/he dibawah # tahun dengan keluhan benjolan yang bertambah besar sejak % bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan # buah benjolan pada payudara kanan pada kuadran kanan atas dengan ukuran 2=#0 /m batas ireguler, konsistensi keras, melekat pada dasar, nyeri tekan !>&, kulit pada benjolan terdapat ulserasi berwarna kehitaman darah !>&, nanah !>&, retraksi papil !0&, peau dCorange !0&. Pasien diren/anakan dilakukan pemeriksaan open biopsy untuk memastikan jenis sel pada benjolan payudara pasien untuk menentukan tatalaksana

43

selanjutnya. )elama persiapan operasi biopsy, pasien mendapatkan terapi simptomatik untuk menghilangkan nyeri, rasa mual, dan antibioti/ untuk mengatasi infeksi. Prognosis pada pasien ini bergantung pada hasil pemeriksaan histopatologi, namun dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini yang mengarah pada keganasan payudara maka prognosis pada pasien ini adalah dubia ad Malam.

BAB I) DA(TAR PUSTAKA #. 7ohen ).M, +ft 8.@, and Bberlein ".6. 00 . -reast )urgery. :n4 'oherty 1.M et all, ed. The 2ashin"ton (anual of Sur"ery. "hird edition. Philadelphia4 @ippin/ott ;illiams and ;ilkins. p 40.
. 'e jong, )yamsuhadi. :lmu -edah. B17. 6akarta. 00%. *. Kumpulan 3askah :lmiah Muktamar 3asional A: Perhimpunan +hli -edah .nkologi :ndonesia. )emarang. 00*

44

4. Moningkey, )hirley :?onne, 6akarta.

000. Bpidemiologi Kanker Payudara. (edi+aQ 6anuari

000.

%. Profil Kesehatan :ndonesia. Pusat 'ata Kesehatan. 6akarta, #$$, (. "jindarbumi, 000. 'eteksi 'ini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, 'alam4 Dete+si Dini 3an+er- Gakultas Kedokteran 5ni?ersitas :ndonesia. 6akarta ,. )ur?ei Kesehatan 8umah "angga !)K8"& #$$%. -adan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 6akarta. 2. Aaidya, M.P, and )hukla, H.). A textboo+ of Breast Cancer. Aikas Publishing House PA" @"'.

$. 7ohen ).M, +ft 8.@, and Bberlein ".6. 00 . -reast )urgery. :n4 'oherty 1.M et all, ed. The 2ashin"ton (anual of Sur"ery. "hird edition. Philadelphia4 @ippin/ott ;illiams and ;ilkins. p 40. #0. B?ans +, Bllis :. 00 . -reast -enign 7al/ifi/ation. :n4 B?ans +, Pinder ), ;ilson 8, Bllis :, ed. 00 . Breast Calcification a Dia"nostic (anual. @ondon4 1reenwi/h Medi/al Media. p 4, %0(, # , 0 ##. 1reenall M.6, ;ood ;.7. 000. 7an/er of the -reast. :n4 Morris 6.P, ;ood ;.7, ed. 1xford Textboo+ of Sur"ery. )e/ond edition. .=ford 5ni?ersity Press. p #0, # . Henry M.M, "hompson 6.3. 00,. -reast 'isease. Clinical Sur"ery. )e/ond edition. Blse?ier. p 4%* #*. 6atoi :, Kaufmann M, Petit 6.N. 00(. 'iagnosti/ Pro/edures. :n4 )/hroder 1, ed. Atlas of Breast Sur"ery. -erlin4 )pringer0Aerlag -erlin Heidelberg. p #$0 # #4. 6atoi :, Kaufmann M, Petit 6.N. 00(. )urgery for -reast 7ar/inoma. :n4 )/hroder 1, ed. Atlas of Breast Sur"ery. -erlin4 )pringer0Aerlag -erlin Heidelberg. (,, 2#02 #%. Kirby :.-. 00(. "he -reast. :n4 -runi/ardi G.7 et all, ed. Sch!art4$s #rinciples of Sur"ery- Bight edition. 3ew Nork4 M/1raw0Hill -ooks 7ompany.

45

#(. )/hnitt ).6, 7onnolly 6.@. 000. Pathology of -enign -reast 'isorders. :n4 Harris 6.8, @ippman M.B, Morrow M, .sborne K, ed. Disease of the Breast. )e/ond edition. Philadelphia4 @ippin/ott ;illiams and ;ilkins. p #% #,. )/hnitt ).6, 7onnolly 6.@. 000. )taging of -reast 7an/er. :n4 Harris 6.8, @ippman M.B, Morrow M, .sborne K, ed. Disease of the Breast. )e/ond edition. Philadelphia4 @ippin/ott ;illiams and ;ilkins. p *4 #2. )kandalakis et all. 000. -reast. S+andala+is Sur"ical Anatomy. )e/ond edition.

3ewNork4 )pringer )/ien/e and -usiness Media :n/. #$. Pollinger 8.M. 00*. +dditional Pro/edures. :n4 Pollinger )r, ed. 5ollin"er Atlas of Sur"ical 1peration. Bight edition. 3ew Nork4 M/1raw0Hill -ooks 7ompany

46