Anda di halaman 1dari 3

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SRIWIJAYA

QUESTIONNAIRE PUSKESMAS INDRALAYA SERVICE QUALITY RESEARCH


Responden yth, Kami adalah Mahasiswa Peneliti dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya yang sedang mengadakan penelitian mengenai Kualitas Layanan Pus es!"s Ind#"$"y". Demi tercapainya hasil yang diinginkan, Kami sangat mengharapkan apak!"#u!Saudara dapat mengisi da$tar pertanyaan ini secara lengkap dan #enar. Semua in$%rmasi yang diterima se#agai hasil dari kuesi%ner ini #ersi$at rahasia dan hanya akan dipergunakan untuk kepentingan penelitian semata. &nda tidak perlu mencantumkan nama pada lem#aran kuesi%ner ini. 'erima kasih atas partisipasi &nda dalam penelitian ini. 'uestionnaire Code(
TIM PENELITI

SCR
1.

NIN!

Apakah selama 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah menggunakan jasa pelayanan pada Puskesmas Indralaya ? 1. Ya 2. Tidak Apabila anda menja4ab 5"idak56 maka anda tidak perlu meneruskan pengisian kuesi ner ini. Apabila anda menja4ab 5#a56 maka silahkan teruskan ke pertanyaan berikutnya.

P R"$N#$$N %"$&$
Petunjuk : Untuk s al No. 2 - 5 !ukup pilih salah satu jawaban. Lingkari jawaban anda tersebut.
2. "enis jasa pelayanan apakah yang pernah atau sering Anda gunakan di Puskesmas Indralaya : ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Apa alasan utama Anda menggunakan jasa layanan Puskesmas Indralaya ? 1. $ kasi %udah &ijangkau #. 'arga Terjangkau (. )&% *erkualitas 2. +elayanan Yang ,epat -. .asilitas Yang *aik 6. $ainnya (sebutkan)/////. .akt r Utama yang mempengaruhi menggunakan jasa pelayanan Puskesmas Indralaya : 1. 0ek mendasi #. .akt r 1enyamanan (. $ainnya (sebutkan)/////. 2. 2engsi3+restise -. 1ualitas. )iapa yang mempengaruhi3menentukan memilih jasa pelayanan di Puskesmas Indralaya yang akan Anda gunakan adalah : 1. )aya sendiri #. Teman 3 0elasi (. +erusahaan 3 Asuransi 1 PUSKESMAS INDRALAYA SERVICE QUALITY RESEARCH

#.

-.

(.

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2. +ihak 1eluarga

-. 0ek mendasi & kter

6. $ainnya ()ebutkan)/////..

6.

)eberapa pentingkah atribut7atribut di ba4ah ini berperan dalam menentukan jasa layanan +uskesmas yang anda gunakan ? (Lingkarilah salah satu a!a"an An#a$% $"RI*%"
+enampilan eksteri r +uskesmas se!ara 8isual .asilitas yang rapi6 bersih dan nyaman +enampilan karya4an yang energik6 rapi dan bersih +enyediaan sarana pelayanan (Ap tik6 0. Tunggu69,6 dll) +enataan interi r +uskesmas 1eandalan dan ketepatan penanganan pasien 1etepatan melakukan diagn sa +ega4ai memahami jasa pelayanan dengan baik 1esungguhan dalam melayani pasien %emiliki pr gram pera4atan yang ber8ariasi $amanya menunggu dilayani 3 antrian 1e!epatan pelayanan %emberikan in: rmasi se!ara tepat dan lengkap %emberi rasa aman dalam pelayanan 1etrampilan dan pr :esi nalisme dalam pelayanan +erhatian ; pelayanan saat mengajukan pr tes 3 kritik %engenal pasien se!ara pribadi +erm h nan maa: atas pelayanan yang kurang baik
S$N!$" "I+$, P N"IN! S$N!$" P N"IN!

N)
-. 2. .. /. 5. 0. 1. 2. 3. -4. --. -2. -.. -/. -5. -0. -1. -2.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

# # # # # # # # # # # # # # # # # #

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

<. N)
-. 2. .. /. 5. 0. 1. 2. 3. -4. --. -2. -.. -/. -5. -0. -1. -2.

)eberapa puaskah pelayanan yang telah diberikan Puskesmas Indralaya menurut Anda terhadap atribut di ba4ah ini. (Lingkarilah salah satu a!a"an An#a$% $"RI*%"
+enampilan eksteri r +uskesmas se!ara 8isual .asilitas yang rapi6 bersih dan nyaman +enampilan karya4an yang energik6 rapi dan bersih +enyediaan sarana pelayanan (Ap tik6 0. Tunggu69,6 dll) +enataan interi r +uskesmas 1eandalan dan ketepatan penanganan pasien 1etepatan melakukan diagn sa +ega4ai memahami jasa pelayanan dengan baik 1esungguhan dalam melayani pasien %emiliki pr gram pera4atan yang ber8ariasi $amanya menunggu dilayani 3 antrian 1e!epatan pelayanan %emberikan in: rmasi se!ara tepat dan lengkap %emberi rasa aman dalam pelayanan 1etrampilan dan pr :esi nalisme dalam pelayanan +erhatian ; pelayanan saat mengajukan pr tes 3 kritik %engenal pasien se!ara pribadi +erm h nan maa: atas pelayanan yang kurang baik
S$N!$" "I+$, P%$S S$N!$" P%$S

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

# # # # # # # # # # # # # # # # # #

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Petunjuk : Untuk s al No. 2 - -4 !ukup pilih salah satu jawaban. Lingkarilah jawaban anda tersebut.
2. )e!ara keseluruhan apakah jasa pelayanan di Puskesmas Indralaya telah memenuhi kepuasan Anda ? )A=2AT T>&A1 %?%UA)1A= )A=2AT %?%UA)1A= 1 2 # ( 6

PUSKESMAS INDRALAYA SERVICE QUALITY RESEARCH

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SRIWIJAYA

3.

Apakah anda akan menganjurkan3merek mendasikan kepada saudara 3 relasi 3 teman anda untuk menggunakan jasa pelayanan di Puskesmas Indralaya ?

)A=2AT T>&A1 %?=2A="U01A= )A=2AT %?=2A="U01A= 1 2 # ( 6 -4. Apabila ada +uskesmas lain yang memberikan pelayanan yang lebih baik dari Puskesmas Indralaya apakah Anda

akan berpindah ke +uskesmas yang memberikan pelayanan lebih baik tersebut ?


$A=2)U=2 *?0+>=&A'

T>&A1 A1A= *?0+>=&A'

PR)5IL R SP)N+ N
Petunjuk : Untuk s al No. -- - -0 !ukup pilih salah satu jawaban. Lingkarilah jawaban anda tersebut.
11. "enis kelamin Anda : 12. Usia Anda saat ini : 1. &iba4ah 2@ tahun 2. 2@ A #@ tahun 1#. Agama Anda : 1. >slam 2. 1risten +r testan #. -. 1. $aki7laki 2. (. 6. (. 6. #. <. B. C. +erempuan (1 A (( tahun &iatas (( tahun *udha $ainnya6 )ebutkan //// +erguruan Tinggi >bu 0umah Tangga +etani3+edagang $ainnya (Sebutkan).....................

#1 A -@ tahun -1 A (@ tahun #. -. 1risten 1at lik 'indu

1-. +endidikan terakhir yang telah Anda tempuh3selesaikan: 1. &iba4ah )%U3)ederajat 2. )%U3)ederajad 1(. +r 1. 2. #. :esi utama Anda saat ini: 9iras4asta +ega4ai )4asta +=) 3 *U%= -. (. 6. +ensiunan +r :esi () pir6 dll) %ahasis4a 3 +elajar

16. *erapa rata7rata pengeluaran Anda sebulan (diluar !i!ilan rumah dan m bil6 dalam # bulan terakhir) 1. 1urang dari 0p (@@ 0ibu #. D 0p 16@ "uta s3d 0p 16( "uta (. D 0p 26@ "uta s3d 0p 26( "uta 2. D 0p (@@ 0ibu s3d 0p. 16@ "uta -. D 0p 16( "uta s3d 0p 26@ "uta (. D 0p 26( "uta

TERIMA KASIH
&tas perhatian ( partisipasi &nda dalam penelitian ini TIM PENELITI

PUSKESMAS INDRALAYA SERVICE QUALITY RESEARCH