Anda di halaman 1dari 40

REFERAT

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS PADA TRAUMA KEPALA

Dosen Pembimbing :

dr. Yvonne N. Y. Palijama, SpRad. MARS


Disusun oleh :

Nusa Purnawan Putra (08-031)

KEPANITERAAN ILMU RADIOLOGI PERIODE 29 APRIL 2013 25 MEI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas referat yang membahas Pemeriksaan Radiologis pada Trauma Kepala sebagai salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Yvonne N. Y, Palijama, SpRad. MARS, yang telah membimbing penulis dalam Kepaniteraan Ilmu Radiologi, khususnya dalam penyelesaian referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami mohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan yang ada. Akhir kata, kiranya referat ini berguna bagi penulis pada khususnya, dan para pembaca pada umumnya. Sekian dan terimakasih. Jakarta, Mei 2013 Penulis.

ii

DAFTAR ISI

Kata Pengantar Daftar Isi

.. ii

.. iii .. 1

Bab I PENDAHULUAN

Bab II TRAUMA KEPALA . 3 II.1 Anatomi Fisiologi Kepala dan Bagiannya .. 3 II.1.1 Kulit Kepala II.1.2 Tulang Tengkorak II.1.3 Meningia II.1.4 Otak II.1.5 Cairan Serebrospinal II.1.6 Tekanan Intrakranial II.2 Trauma Kepala II.2.1 Definisi II.2.2 Patofisiologi II.2.3 Tingkat Keparahan Trauma Kepala dengan Skala Koma Glasgow (SKG) II.2.4 Fraktur Tulang Kepala II.2.5 Perdarahan Intrakranial II.2.5.1 Perdarahan Subgaleal II.2.5.2 Perdarahan Epidural II.2.5.3 Perdarahan Subdural II.2.5.4 Perdarahan Subarakhnoid II.2.5.5 Perdarahan Intraventrikular II.2.5.6 Perdarahan Intraserebral BAB III INTERPRETASI RADIOLOGIS PADA TRAUMA KEPALA III.1 Indikasi Pemeriksaan Radiologis 3 3 5 6 8 9

. 10 10 10 11 13 13 13 13 14 14 15 15 ... 16

.. 16
iii

III.2 Foto Polos Kepala III.2.2 Sefalhematoma

. 17 17 18 19 20 . 21 21 21 21 22 23 25 26 26 27 28 28 28 29 29 30 30 30 31 31

III.2.1 Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Foto Polos Kepala III.2.3 Fraktur pada Tulang Tengkorak III.2.4 Kista Post Trauma III.3 CT Scan (Computerized Tomography, CT) Kepala III.3.1 Indikasi CT Scan pada Trauma Kepala III.3.2 Interpretasi Gambaran CT Scan pada Trauma Kepala III.3.2.1 Fraktur Tulang Kepala III.3.2.2 Perdarahan Epidural III.3.2.3 Perdarahan Subdural III.3.2.4 Perdarahan Subarakhnoid III.3.2.5 Perdarahan Intraserebral III.3.2.6 Perdarahan Intraventrikular III.4 Pencitraan Resonansi Magnetik Kepala III.4.1.1 Perdarahan Intraparenkim III.4.1.1.1 Perdarahan Intraparenkim Hiperakut III.4.1.1.2 Perdarahan Intraparenkim Akut III.4.1.1.3 Perdarahan Intraparenkim Subakut Awal III.4.1.1.4 Perdarahan Intraparenkim Subakut Akhir III.4.1.1.5 Perdarahan Intraparenkim Kronik III.4.1.2 Perdarahan Epidural III.4.1.3 Perdarahan Subdural III.4.1.4 Perdarahan Subarakhnoid

III.4.1 Perdarahan Intraparenkim Berdasarkan Waktu

III.5 Angiografi Kepala .. 32 BAB IV KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA . 34 . 35

iv

BAB I PENDAHULUAN

Trauma kepala merupakan penyebab utama kematian di berbagai negara di dunia, terutama pada kelompok usia di bawah 40 tahun. Di USA diperkirakan 1,6 % dari seluruh kunjungan di unit gawat darurat adalah kasus trauma kepala. Dijumpai 444 kasus baru setiap tahunnya per 100.000 penduduk. Secara keseluruhan setiap tahunnya diperkirakan sekitar 60.000 kematian diakibatkan trauma kepala serta 70.000 90.000 penderita akan mengalami gangguan neurologik permanen. Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan, frekuensi trauma kepala cenderung makin meningkat.1 Trauma kepala didefiniskan sebagai trauma non degeneratif-non kongenital yang terjadi akibat trauma yang mencederai kepala yang kemungkinan berakibat gangguan kognitif, fisik, dan psikososial baik sementara atau permanen yang berhubungan dengan berkurang atau berubahnya derajat kesadaran. Mekanisme dari cedera kepala itu sendiri dapat berasal dari cedera langsung ke jaringan otak, rudapaksa luar yang mengenai bagian luar kepala (tengkorak) yang menjalar ke dalam otak, ataupun pergerakan dari jaringan otak di dalam tengkorak.2 Trauma kepala berperan pada kematian akibat trauma, mengingat kepala merupakan bagian yang rentan dan sering terlibat dalam kecelakaan. Laki-laki 2 3 kali lebih sering dibandingkan wanita, terutama pada kelompok usia resiko tinggi (usia 15 24 tahun dan >75 tahun). Berdasarkan studi epidemiologi, kecelakaan sepeda motor dan violence-related injuries merupakan penyebab trauma kepala yang paling sering. 2 Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakan diagnosis sedini mungkin agar tindakan terapi dapat segera dilakukan untuk menghasilkan prognosa yang baik. Peranan diagnosa imajing juga diperlukan terutama pada pasien dengan tingkat resiko sedang-berat. Tujuan utama dari pemeriksaan imajing pada pasien trauma kepala adalah untuk mengkonfirmasi adakah cedera intrakranial yang berpotensi mengancam jiwa pasien bila tidak segera dilakukan tindakan. 2 Hadirnya modalitas imajing seperti CT scan telah merevolusi cara mengevaluasi diagnosa trauma kepala. Sebelum CT scan, plain foto skull umum dimintakan pada pasien
1

kasus trauma kepala. Namun nilai prediktif dan efisiensi dari skull X-Ray sudah mulai dipertanyakan. Plain foto kepala memang dapat menunjukkan ada/tidaknya fraktur pada kepala. Akan tetapi pemeriksaan radiologi itu tidak adekuat untuk memprediksi adanya cedera kepala intrakranial. Profesor Anne G. Osborn, ahli neuroradiologist dari University of Utah School of Medicine, menyatakan 25-30% pasien trauma kepala tanpa fraktur ternyata mengalami cedera intrakranial yang berat. Di samping itu, waktu yang digunakan untuk plain foto kepala, bisa jadi malah memperlambat diagnosa trauma intrakranial. Oleh karena itu CT scan telah menggantikan peranan plain foto kepala dan menjadi modalitas pilihan dalam menunjang diagnosa trauma kepala. 2 Penelitian menunjukkan tindakan operasi pada trauma kepala berat dalam rentang waktu 4 jam pertama setelah kejadian, dapat menyelamatkan kurang lebih 70% pasien. Sebaliknya, tingkat mortalitas dapat naik sampai 90% bila tindakan intervensi dilakukan lebih dari 4 jam. Penegakan diagnosa trauma kepala diperoleh dengan pemeriksaan klinis awal yang diteliti dan tentu ditunjang oleh diagnosa imajing. Oleh karena itu, pemeriksaan radiologis pada trauma kepala yang penulis jadikan judul referat ini merupakan hal yang penting untuk dibahas lebih lanjut.1

BAB II TRAUMA KEPALA

II.1. Anatomi Fisiologi Kepala dan Bagiannya


II.1.1 Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar, dan pericranium.1 II.1.2 Tulang Tengkorak Anatomi normal tengkorak ditunjukkan pada Gambar 1 dan Gambar 2. Masalah yang paling umum pada foto tengkorak polos adalah membedakan sutura tengkorak dari alur pembuluh darah dan fraktur. Sutura utama adalah koronal, sagital, dan lambdoid. Sebuah sutura juga berjalan dalam bentuk pelangi di atas telinga. Pada orang dewasa, sutura berbentuk simetris dan memiliki tepi yang sklerotik (sangat putih). Alur vaskular biasanya terlihat pada tampilan lateral dan meluas pada sisi posterior dan superior dari hanya di depan telinga. Alur vaskular tersebut merupakan gambaran dari Arteri Meningea Media, yang mana jika terjadi trauma kepala dapat menyebabkan arteri ini pecah, sehingga dapat menyebabkan terjadinya perdarahan epidural. 2

Gambar 1.a Foto Polos Kepala dari Proyeksi Lateral

Gambar 1.b. Skematik Foto Polos Kepala Proyeksi Lateral (A) dan AP (B)

Gambar 2. Vaskularisasi pada Tulang Tengkorak

II.1.3 Meningia

Gambar 3. Potongan Melintang Tulang Tengkorak dan Meningens

Meningia merupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang. Fungsi meningia yaitu melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran. Meningia terdiri atas 3 lapisan, yaitu : 3 a. Duramater (Lapisan sebelah luar) Duramater adalah selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan duramater propia di bagian dalam. Di dalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Duramater pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior yang terletak diantara kedua hemisfer otak. 3 b. Arachnoid (Lapisan tengah) Arachnoid adalah membran impermeabel halus yang meliputi otak dan terletak diantara piamater di sebelah dalam dan duramater di sebelah luar. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh potensial, disebut spatium subdural, dan dari piamater oleh spatium subarachnoideum, yang terisi oleh cairan serebrospinal. 3 c. Piamater (Lapisan sebelah dalam) Piamater adalah membran vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi girus dan masuk kedalam sulkus yang paling dalam. Membran ini membungkus

saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri arteri yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh piamater.3 II.1.4 Otak Otak merupakan suatu organ tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat dari semua organ tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terdiri dari otak besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak (Trunkus serebri). Besar otak orang dewasa kira-kira 1300 gram, 7/8 bagian berat terdiri dari otak besar.3

Gambar 4. Bagian Utama dari Otak

Gambar 5. Gambaran MRI Anatomi Otak dari Potongan Coronal

Gambar 7. Gambaran MRI Anatomi Otak dari Potongan Sagital

a. Otak besar (cerebrum) Otak besar adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari dua hemispherium cerebri yang dihubungkan oleh massa substansia alba yang disebut corpus callosum. Setiap hemisfer terbentang dari os frontale sampai ke os occipitale, diatas fossa cranii anterior, media, dan posterior, diatas tentorium cerebelli. Hemisfer dipisahkan oleh sebuah celah dalam, yaitu fossa longitudinalis cerebri, tempat menonjolnya falx cerebri.3 Otak mempunyai 2 permukaan, permukaan atas dan permukaan bawah. Kedua lapisan ini dilapisi oleh lapisan kelabu (substansia grisea) yaitu pada bagian korteks serebral dan substansia alba yang terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabut saraf. Fungsi otak besar yaitu sebagai pusat berpikir (kepandaian), kecerdasan dan kehendak. Selain itu otak besar juga mengendalikan semua kegiatan yang disadari seperti bergerak, mendengar, melihat, berbicara, berpikir dan lain sebagainya. 3 b. Otak kecil (cerebellum) Otak kecil terletak dibawah otak besar. Terdiri dari dua belahan yang dihubungkan oleh jembatan varol, yang menyampaikan rangsangan pada kedua belahan dan menyampaikan rangsangan dari bagian lain. Fungsi otak kecil adalah untuk mengatur keseimbangan tubuh serta mengkoordinasikan kerja otot ketika bergerak. 3
7

c.

Batang Otak (Trunkus serebri) Batang otak terdiri dari : 1. Diensefalon Bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebellum dengan

mesensefalon, kumpulan dari sel saraf yang terdapat dibagian depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping. Diensefalon ini berperan dalam proses vasokonstriksi (memperkecil pembuluh darah), respiratorik (membantu proses pernafasan), mengontrol kegiatan refleks, dan membantu pekerjaan jantung. 3 2. Mesensefalon Atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke atas, dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua disebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Mesensefalon ini berfungsi sebagai pusat pergerakan mata, mengangkat kelopak mata, dan memutar mata. 3 3. Pons varoli Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan arena itu memiliki jalur lintas naik dan turun seperti otak tengah. Selain itu terdapat banyak serabut yang berjalan menyilang menghubungkan kedua lobus cerebellum dan menghubungkan cerebellum dengan korteks serebri. 3 4. Medula Oblongata Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Medulla oblongata memiliki fungsi yang sama dengan diensefalon.3 II.1.5 Cairan Serebrospinal Cairan serebrospinal adalah hasil sekresi plexus khoroid. Cairan ini bersifat alkali, bening mirip plasma dengan tekanannya 60-140 mmH2O. Sirkulasi cairan serebrospinal yaitu cairan ini disalurkan oleh plexus khoroid ke dalam ventrikel-ventrikel yang ada di dalam otak. Cairan itu masuk ke dalam kanalis sentralis sumsum tulang belakang dan juga ke dalam ruang subaraknoid melalui celah-celah yang terdapat pada ventrikel keempat. Setelah itu cairan ini dapat melintasi ruangan di atas seluruh permukaan otak dan sumsum tulang

belakang hingga akhirnya kembali ke sirkulasi vena melalui granulasi araknoid pada sinus sagitalis superior. Oleh karena susunan ini maka bagian saraf otak dan sumsum tulang belakang yang sangat halus terletak diantara dua lapisan cairan. Dengan adanya kedua bantalan air ini maka sistem persarafan terlindungi dengan baik. Cairan serebrospinal ini berfungsi sebagai buffer, melindungi otak dan sumsum tulang belakang dan menghantarkan makanan ke jaringan sistem persarafan pusat.1 II.1.6 Tekanan Intra Kranial (TIK) Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu perfusi otak dan akan memacu terjadinya iskemia. Tekanan intrakranial normal pada saat istirahat adalah 10 mmHg. Tekanan intrakranial yang lebih dari 20 mmHg khususnya bila berkepanjangan dan sulit diturunkan akan menyebabkan hasil yang buruk kepada penderita. 1 Doktrin Monro-Kellie Doktrin Monro-Kellie adalah suatu konsep sederhana namun penting sekali dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume total intrakranial harus selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin membesar. Oleh karena itu segera setelah cedera kepala, suatu massa perdarahan dapat membesar sementara tekanan intrakranial masih tetap normal. Namun bila batas penggeseran cairan serebrospinal dan darah intravaskuler terlampaui maka tekanan intrakranial akan mendadak meningkat dengan cepat. 1 Doktrin Monro-Kellie (kompensasi intrakranial terhadap massa yang berkembang): Votak + VCSS + Vdarah + Vmassa = Konstan Dalam Doktrin Monro-Kellie, dijelaskan bahwa volume isi intrakranial akan selalu konstan. Bila terdapat penambahan massa seperti adanya hematoma akan menyebabkan tergesernya CSS dan darah vena keluar dari ruang intrakranial dengan volume yang sama, TIK akan tetap normal. Namun bila mekanisme kompensasi ini terlampaui maka kenaikan jumlah massa yang sedikit saja akan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam. 1 Kurva Volume-Tekanan menjelaskan bahwa isi intrakranial dapat mengkompenasi sejumlah massa baru intrakranial, seperti perdarahan subdural atau epidural sampai pada titik tertentu. Bila volume masa perdarahan ini telah mencapai 100-150 ml, akan terjadi

peningkatan tekanan intrakranial yang sangat cepat dan akan menyebabkan penghentian aliran otak. 1

II.2

Trauma Kepala

II.2.1 Definisi Trauma kepala atau trauma kepala adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak. Menurut Brain Injury Association of America, trauma kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.4 II.2.2 Patofisiologi Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada tiga jenis keadaan yaitu, kepala diam dibentur benda yang bergerak, kepala yang bergerak membentur benda yang diam, dan kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak.5 Dalam mekanisme trauma kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada trauma kepala dapat terjadi kapan saja pada orang orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Trauma kepala pada coup disebabkan hantaman otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan.5 Berdasarkan patofisiologinya trauma kepala dibagi menjadi trauma kepala primer dan trauma kepala sekunder. Trauma kepala primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera, dan ini merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani proses penyembuhan yang optimal.5 Trauma kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari trauma kepala primer dan lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita trauma kepala berat, pencegahan
10

trauma kepala sekunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan penderita. Penyebab trauma kepala sekunder antara lain penyebab sistemik (hipotensi, hipoksemia, hipo atau hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia) dan penyebab intrakranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi.5 II.2.3 Tingkat Keparahan Trauma kepala dengan Skala Koma Glasgow (SKG) Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kepala, gangguan kesadaran dinilai secara kuantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah: 6 1. Proses membuka mata (Eye Opening) 2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response) 3. Reaksi bicara (Best Verbal Response) Pemeriksaan tingkat keparahan trauma kepala disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (SKG). 6 Tabel 1. Skala Koma Glasgow
Eye Opening (E) Mata terbuka dengan spontan Mata membuka setelah diperintah Mata membuka setelah diberi rangsang nyeri Tidak membuka mata Best Motor Response (M) Menurut perintah Dapat melokalisir nyeri Menghindari nyeri Fleksi (dekortikasi) Ekstensi (decerebrasi) 6 5 4 3 2 4 3 2 1

11

Tidak ada gerakan Best Verbal Response (V) Menjawab pertanyaan dengan benar Salah menjawab pertanyaan Mengeluarkan kata-kata yang tidak sesuai Mengeluarkan suara yang tidak ada artinya Tidak ada jawaban

5 4 3 2 1

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, trauma kepala dibagi atas: 1. Trauma kepala Ringan Trauma kepala ringan adalah trauma kepala dengan SKG 14-15 dimana tidak dijumpai keadaan hilangnya kesadaran, pasien dapat mengeluh pusing dan nyeri kepala, pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala serta tidak adanya kriteria cedera sedang-berat. 6 2. Trauma kepala Sedang Trauma kepala sedang adalah trauma kepala dengan SKG 9-13. Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana. Dapat dijumpai konkusi, amnesia pasca-trauma, muntah, kejang serta tanda kemungkinan fraktur kranium (Battle sign, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan serebrospinal).6 3. Trauma kepala Berat Trauma kepala berat adalah trauma kepala dengan SKG 3-8 dimana terdapat penurunan derajat kesadaran secara progresif (koma). Pada keadaan ini dapat dijumpai tanda neurologis fokal, serta trauma kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium. Hampir 100% trauma kepala berat dan 66% trauma kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada trauma kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan.6

12

II.2.4 Fraktur Tulang Kepala Fraktur tulang kepala atau tengkorak dapat terjadi pada atap maupun dasar tengkorak, dapat berbentuk garis atau bintang, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Adanya tandatanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan kita untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Tanda-tanda tersebut antara lain ekimosis periorbital (raccoon eyes sign), ekimosis retroaurikular (battles sign), kebocoran cairan serebrospinal dari hidung (rhinorrhea) atau dari telinga (otorrhea) dan gangguan fungsi saraf kranialis VII (fasialis) dan VII (gangguan pendengaran) yang mungkin timbul segera atau beberapa hari paska trauma kepala.5 II.2.5 Perdarahan Intrakranial II.2.5.1 Perdarahan Subgaleal Subgaleal hematoma adalah perdarahan antara periosteum dan galea aponeurosis. Sebagian besar terjadi karena tindakan vaccum pada saat persalinan (ventouse assisted delivery), dimana terjadi ruptur pada vena emissary (penghubung antara dural sinus dan vena scalp) yang menyebabkan akumulasi darah dibawah aponeurosis dan di permukaan periosteum. Subgaleal hematoma juga sering terjadi pada trauma kepala, perdarahan intrakranial, atau fraktur tengkorak. Hal-hal tersebut tidak berhubungan secara signifikan dengan tingkat keparahan perdarahan subgaleal.5 II.2.5.2 Perdarahan Epidural Perdarahan epidural adalah perdarahan antara tulang kranial dan dura mater, yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media. Kelainan ini pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setetelah hematoma bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor yaitu pupil ipsilateral melebar. Ciri khas hematoma epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Jika hematoma epidural disertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari. 7
13

II.2.5.3 Perdarahan Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terletak diantara duramater dan arakhnoid. Perdarahan subdural merupakan perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi. Karakteristik perdarahan subdural biasanya dibagi berdasarkan ukuran, lokasi dan lama kejadian.8 a. Perdarahan subdural akut Secara umum perdarahan subdural akut terjadi dibawah 72 jam dan biasanya pasien dalam keadaan koma. 85 % persen pasien yang koma memiliki gambaran kontusio parenkim. Gejala klinis perdarahan subdural akut dapat berupa pusing, mual, bingung, perubahan kepribadian, penurunan kesadaran, sulit berbicara, dilatasi pupil ipsilateral dari hematoma, hemiparese kontralateral hematoma dan lemah anggota gerak. 8 b. Perdarahan subdural subakut Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi dari hari ketiga hingga minggu ketiga setelah cedera. 8 c. Perdarahan subdural kronis Perdarahan subdural kronis biasanya terjadi setelah 21 hari atau lebih. 25 hingga 50 persen dari pasien yang menderita perdarahan subdural kronis tidak memiliki riwayat trauma kepala, biasanya trauma kepala yang terjadi adalah trauma kepala ringan. Gejala klinis dari perdarahan ini dapat berupa penurunan kesadaran, pusing, kesulitan berjalan atau keseimbangan, disfungsi kognitif atau hilang ingatan, perubahan kepribadian, defisit motorik, kejang, dan inkontinensia. 8 II.2.5.4 Perdarahan Subarachnoid Perdarahan subarachnoid adalah ekstravasasi darah ke dalam rongga subaraknoid yang terdapat di antara lapisan piamater dan membran araknoid. Etiologi yang paling sering dari perdarahan subaraknoid non traumatik adalah pecahnya aneurisma intrakranial (berry aneurism). Gejala klinisnya biasanya tampak sepuluh hingga dua puluh hari setelah terjadinya ruptur. Gejala yang paling sering berupa sakit kepala, nyeri daerah orbital, diplopia, gangguan penglihatan, gangguan sensorik dan motorik, kejang, ptosis, disfasia.9

14

II.2.5.5 Perdarahan Intraventrikular Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral. 10 II.2.5.6 Perdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada jaringan otak yang semakin lama semakin banyak dan menimbulkan tekanan pada jaringan otak sekitar. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan konfusi dan letargi. Gejala klinis biasanya timbul dengan cepat bergantung pada lokasi perdarahan. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, nausea, muntah, letargi atau konfusi, kelemahan mendadak atau kebas pada wajah, tangan atau kaki yang biasanya pada satu sisi, hilangnya kesadaran, hilang penglihatan sementara, dan kejang.11

15

BAB III INTERPRETASI RADIOLOGIS PADA TRAUMA KEPALA

III.1 Indikasi Pemeriksaan Radiologis


Tidak semua pasien dengan cedera kepala membutuhkan pemeriksaan

neuroradiologis. Penelitian menunjukkan bahwa kurang dari 10% pasien dengan cedera kepala ringan ternyata memiliki hasil yang positif pada pemeriksaan CT scan, dimana kurang dari 1% yang membutuhkan intervensi. Hal ini menunjukkan bahwa masih ada sejumlah kecil pasien yang diuntungkan dengan pencitraan radiologis.2 Pasien harus diperiksa secara klinis dan diagnosis dibuat berdasarkan apakah pada pemeriksaan fisik dan riwayat perjalanan penyakit menunjukkan cedera kepala sedang hingga berat atau cedera kepala ringan. CT, MRI, atau radiografi tengkorak tidak diperlukan untuk pasien berisiko rendah. Risiko rendah didefinisikan sebagai mereka yang tidak menunjukkan gejala atau hanya pusing, sakit kepala ringan, kulit kepala lecet, atau hematoma, usia lebih dari 2 tahun, dan tidak memiliki temuan yang berisiko sedang ataupun tinggi.2 Pasien dengan resiko sedang adalah mereka yang memiliki salah satu kondisi berikut: riwayat penurunan tingkat kesadaran beberapa waktu ataupun setelah terjadi cedera kepala, sakit kepala berat atau progresif, kejang pasca-trauma, muntah terus menerus, multipel trauma, cedera wajah yang serius, tanda-tanda dari fraktur tengkorak basilar (hemotympanum, raccoon eyes, rinorrea atau otorrea), dugaan kekerasan pada anak, gangguan perdarahan, atau usia lebih muda dari 2 tahun.2 Pasien berisiko tinggi adalah mereka dengan salah satu kondisi berikut: temuan neurologis fokal, pasien dengan derajat kesadaran berdasarkan GCS dengan skor 8 atau kurang, dipastikannya terdapat penetrasi tengkorak, gangguan metabolik, keadaan postictal, atau penurunan atau depresi tingkat kesadaran (tidak berhubungan dengan narkoba, alkohol , atau obat-obatan depresan pada system saraf pusat lainnya). Jika terdapat cedera sedang atau berat dan pasien dengan kondisi neurologis yang tidak stabil, CT scan harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya hematoma. Jika pasien dengan kondisi neurologis yang stabil, MR scan lebih digunakan untuk mencari cedera dengan penekanan parenkim. Dalam cedera kepala ringan (tanpa kehilangan kesadaran atau defisit neurologis), pasien dapat hanya diobservasi. Jika sakit kepala terus-menerus terjadi setelah trauma, CT scan harus dilakukan.2
16

III.2 Foto Polos Kepala


Foto polos kepala hanya menunjukkan ada tidaknya patah tulang, dan tidak mampu menghasilkan visibilitas yang baik pada otak atau adanya darah untuk menunjukkan cedera intrakranial. Adanya patah tulang tengkorak tanpa kelainan neurologis tidak begitu signifikan. Patah tulang tengkorak yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan foto polos kepala pada pasien dengan cedera kepala ringan telah dilaporkan dengan angka sangat rendah, mulai dari 1,9% hingga 4,3%. Patah tulang tengkorak tidak selalu berarti cedera intrakranial yang signifikan, meskipun tidak adanya patah tulang tengkorak, pasien dapat memiliki kelainan patologis yang signifikan pada intrakranialnya. 12 Foto polos kepala sangat membantu pada pasien yang dicurigai tidak cedera akibat kecelakaan, patah tulang tengkorak depresi, cedera kepala akibat penetrasi oleh benda asing, atau trauma kepala pada anak-anak kurang dari 2 tahun,walaupun tanpa gejala neurologis. 12 III.2.1 Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Foto Polos Kepala Peningkatan tekanan intrakranial dapat menghasilkan penegakkan diagnostik dalam foto polos kepala yang akan dijelaskan di bawah ini. Namun, dengan munculnya CT dan MRI telah menjadi pemeriksaan diagnostik yang lebih penting, meskipun masih diperlukan bagi ahli radiologi jika mengalami keterbatasan alat diagnostik.13 Tanda-tanda radiologis pada tekanan intrakranial yang meningkat adalah: 13 1. Diastasis sutura 2. Erosi Sellar 3. Perpindahan pineal 4. Peningkatan tanda konvolusional Diastasis sutura merupakan tanda paling penting dan mungkin satu-satunya yang dapat ditemukan pada infant dan anak-anak yang mengalami peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan tanda konvolusional, yang sering dikaitkan dengan gambaran cooper-beaten, menjelaskan terjadinya peningkatan intrakranial yang sudah lama. Gambaran ini tidak selalu ditemukan pada kasus patologis, dan dapat terlihat pada foto polos kepala normal anak-anak umur 4-10 tahun.13 Erosi dari dorsum sella adalah tanda kardinal peningkatan tekanan intrakranial pada orang dewasa, dan diastatis sutura tidak dapat terlihat karena sutura telah menyatu. Erosi
17

dimulai pada sedikit axial dari korteks anterior dorsum dan dari lantai korteks sellar, terlihat paling baik dalam film lateral. Prosies ini berkembang dari hilangnya korteks (juga disebut lamina dura) hingga akhirnya terjadi erosi frank (Gambar 53.22, 53.23). Porosis sellar dari peningkatan tekanan intrakranial harus dibedakan dari keadaan yang serupa yang dapat dilihat pada osteoporosis pada pasien lansia dan pasien dengan hipertensi kronis. Erosi frank mungkin juga merupakan hasil dari massa lokal dan lesi destruktif, ini termasuk tumor hipofisis, kraniofaringioma, kondroma, dan meningioma. 13

Gambar 8. Sella normal (A) dan Perubahan Sellar pada Peningkatan TIK (B)

Pada orang dewasa, perpindahan pineal adalah tanda lain yang penting, tetapi tidak banyak digunakan pad masa anak-anak. Pineal yang normal terletak pada 3 mm dari garis tengah dalam foto standar PA dan pada foto Towne tengkorak, dan perpindahan ke lateral yang lebih besar dari ini merupakan bukti yang kuat atas dugaan adanya lesi massa yang menggeser pineal jauh dari belahan hemisfer yang terkena dampak (Gambar 53.24). Pada kasus dengan massa supratentorial yang besar, perpindahan pineal juga dapat diamati dalam film tengkorak lateral, dengan arah ke bawah dan ke belakang.13 III.2.2 Sefalhematoma Sefalhematoma disebabkan karena cedera lahir, dan bayi akan memperlihatkan tampilan klinis berupa pembengkakan pada jaringan lunak parietal yang mungkin unilateral atau bilateral. Hematoma terletak di bawah periosteum dan kalsifikasi, pada radiografi akan terlihat berkembang pada garis batasnya. Sebagai hasil perkembangan perdarahan tersebut, lesi menjadi kurang menonjol dan investigasi secara klinis dan radiologis ditemukan menyatu dengan tengkorak yang mendasarinya. 13

18

III.2.3 Fraktur pada Tulang Tengkorak Pemeriksaan foto polos kepala untuk melihat pergeseran (displacement) fraktur tulang tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial. Fraktur pada tengkorak dapat berupa fraktur impresi (depressed fracture), fraktur linear, dan fraktur diastasis (traumatic suture separation). Fraktur impresi biasanya disertai kerusakan jaringan otak dan pada foto terlihat sebagai garis atau dua garis sejajar dengan densitas tinggi pada tulang tengkorak (Gambar 9.a). 14 Fraktur linear harus dibedakan dari gambaran pembuluh darah normal atau dengan garis sutura interna, yang tidak bergerigi seperti sutura eksterna. Garis sutura interna bersifat superimposisi pada sutura yang bergerigi, sedangkan fraktur akan menyimpang dari itu di beberapa titik. 13 Selain itu, pada foto polos kepala, fraktur ini terlihat sebagai garis radiolusen, paling sering di daerah parietal (Gambar 9.a). Garis fraktur biasanya lebih radiolusen daripada pembuluh darah dan arahnya tidak teratur. Fraktur diastasis lebih sering pada anak-anak dan terkihat sebagai pelebaran sutura (Gambar 9.a).14

Gambar 9.a Gambaran Fraktur Impresi (kiri), Fraktur Linear (tengah), dan Fraktur Diastasis (kanan) pada Foto Polos Kepala

Gambar 9.b Gambaran Fraktur Linier pada Foto Polos Kepala

19

Pada Gambar 9.b, terlihat fraktur pada tulang tengkorak (panah) biasanya berupa garis-garis gelap yang sangat tajam dan tidak memiliki batas berwarna putih. Pada gambaran anteroposterior (AP) (9.b.A), tidak dapat ditentukan apakah fraktur di bagian depan atau belakang tengkorak. Pada posisi Towne, di mana leher difleksikan dan oksiput dinaikkan (9.b.B), fraktur ini jelas dapat terlihat pada tulang oksipital.2 Pada Gambar 9.c, pasien mengalami trauma kepala dengan dipukul di kepala dengan palu. Pada gambaran lateral (9.c.A) menunjukkan bagian tengah terdapat fraktur, berbentuk stellata (panah besar), dan sekitarnya berupa garis fraktur konsentris (panah kecil). Perhatikan garis jahitan sangat bergelombang di daerah posterior dan alur vaskular biasanya terlihat memancar. Pada gambaran anteroposterior (AP) (9.c.B) menunjukkan fraktur depresi, meskipun hal ini biasanya jauh lebih baik terlihat pada CT Scan. 2

Gambar 8.c Gambaran Fraktur Impresi pada Foto Polos Kepala III.2.4 Kista Post Trauma Keadaan ini terjadi jika patah tulang pada bayi atau anak melibatkan meningens. Karena hal tersebut, cairan serebrospinal dapat keluar dari ruang subarachnoid dan membentuk kista di bawah lokasi fraktur. Proses tersebut juga dapat mengakibatkan atrofi margin tulang atasnya dan dapat diikuti oleh defek tulang cukup besar. Sebagian besar kasus ditemukan pada anak-anak dengan massa kista superfisial di parietal atau daerah parietooksipital. Karakteristik gambaran radiografinya adalah daerah memanjang atau elongasi pada area yang lusensy dengan atau tanpa fraktur meluas ke dalamnya. 13

20

III.3 CT scan (Computerized Tomography, CT) Kepala


III.3.1 Indikasi CT scan pada Trauma Kepala CT scan atau CT scan adalah suatu pemeriksaan radiologis yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar dan dalam). Foto CT kepala akan tampak sebagai penampang-penampang melintang dari objeknya.5 Dengan CT scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kepala, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya. Indikasi pemeriksaan CT scan pada kasus trauma kepala adalah seperti berikut: 5 1. Bila secara klinis (penilaian SKG) didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan berat. 2. 3. 4. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran. 5. 6. Sakit kepala yang hebat. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak. 7. Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.

Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala, dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari perdarahan intrakranial. 5 III.3.2 Interpretasi Gambaran CT Scan pada Trauma Kepala III.3.2.1 Fraktur Tulang Kepala Fraktur pada dasar tengkorak seringkali sukar dilihat. Fraktur dasar tengkorak (basis kranii) biasanya memerlukan pemeriksaan CT Scan dengan teknik Jendela Tulang (bone window) untuk mengidentifikasi garis frakturnya. Fraktur dasar tengkorak yang melintang

21

kanalis karotikus dapat mencederai arteri karotis (diseksi, pseuoaneurisma ataupun trombosis) perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan angiography cerebral.14

Gambar 10. Gambaran Fraktur Basis Kranii pada CT Scan Kepala

Pada Gambar 10, memperlihatkan gambaran fraktur tulang temporal petrous kiri, yang melibatkan telinga tengah (panah kecil). Dapat dilihat juga adanya gambaran sedikit udara pada fossa posterior dari tulang tengkorak (panah terbuka).2 III.3.2.2 Perdarahan Epidural Hematoma epidural didefinisikan sebagai perdarahan ke dalam ruang antara duramater, yang tidak dapat dipisahkan dari periosteum tengkorak dan tulang yang berdekatan.7 Hematoma epidural biasanya dapat dibedakan dari hematoma subdural dengan bentuk bikonveks dibandingkan dengan crescent-shape dari hematoma subdural. Selain itu, tidak seperti hematoma subdural, hematoma epidural biasanya tidak melewati sutura. Hematoma epidural sangat sulit dibedakan dengan hematoma subdural jika ukurannya kecil. Dengan bentuk bikonveks yang khas, elips, gambaran CT scan pada hematoma epidural tergantung pada sumber perdarahan, waktu berlalu sejak cedera, dan tingkat keparahan perdarahan. Karena dibutuhkan diagnosis yang akurat dan perawatan yang cepat, diperlukan pemeriksaan CT scan dengan cepat dan intervensi bedah saraf.7 Pada Gambar 11, pasien mengalami kecelakaan kendaraan bermotor, terlihat peningkatan kepadatan (hiperdens) di daerah lenticular pada CT Scan aksial non kontras di wilayah parietalis kanan. Ini biasanya terjadi akibat pecahnya arteri meningeal media. Sedikit perdarahan juga terlihat di lobus frontal kiri (perdarahan intraserebral).2
22

Gambar 11. Gambaran Perdarahan Epidural pada CT Scan Kepala Non-kontras

III.3.2.3 Perdarahan Subdural Sebelum CT scan dan teknologi pencitraan magnetik (MRI), hematoma subdural didiagnosis hanya berdasarkan efek massa, yang digambarkan sebagai perpindahan dari pembuluh darah pada angiogram atau sebagai kalsifikasi kelenjar hipofisis pada foto polos kepala. Munculnya CT scan dan MRI telah menjadi pilihan diagnosik rutin bahkan untuk perdarahan kecil.8 Temuan CT scan dalam hematoma subdural tergantung pada lamanya perdarahan (Gambar 11).8

Gambar 12. Gambaran Perdarahan Subdural pada CT Scan

CT scan menunjukkan pasien dengan hematoma subdural dari berbagai usia. Pasien ini memiliki CT scan 1 minggu sebelumnya yang menunjukkan hematoma subdural kronis. Selama minggu berikutnya, kondisi klinis semakin menurun, kemudian ia pingsan sesaat sebelum gambar ini diperoleh. Darah abu-abu merupakan perdarahan subakut, sedangkan darah putih merupakan akut. Dalam kasus yang jarang, hematoma subdural kronis dapat

23

mengeras dan menghasilkan gambaran yang tidak biasa yang bisa disalahartikan sebagai sebuah massa kalsifikasi.8 Pada fase akut, hematoma subdural muncul berbentuk bulan sabit, ketika cukup besar, hematoma subdural menyebabkan pergeseran garis tengah. Pergeseran dari gray matter-white matter junction merupakan tanda penting yang menunjukkan adanya lesi. 8 Tidak seperti hematoma epidural, hematoma subdural tidak dibatasi oleh penarikan dural pada sutura, mereka bisa menyeberang garis sutura dan terus sepanjang falx dan tentorium (Gambar 13). Namun, mereka tidak melewati garis tengah karena refleksi meningeal. 8

Gambar 13. Gambaran Perdarahan Subdural pada CT Scan

Jika ditemukan hematoma subdural pada CT scan, penting untuk memeriksa adanya cedera terkait lainnya, seperti patah tulang tengkorak (Gambar 14), kontusio intraparenkimal, dan darah pada subaraknoid (Gambar 14). Adanya cedera parenkim pada pasien dengan hematoma subdural adalah faktor yang paling penting dalam memprediksi hasil klinis mereka.8

Gambar 14. Gambaran Perdarahan Subdural dengan Fraktur Tengkorak (kiri) dan Perdarahan Subdural disertai Perdarahan Subarakhnoid (kanan)

24

III.3.2.4 Perdarahan Subaraknoid Pada CT scan, perdarahan subaraknoid (SAH) terlihat mengisi ruangan subaraknoid yang biasanya terlihat gelap dan terisi CSF di sekitar otak. Rongga subaraknoid yang biasanya hitam mungkin tampak putih di perdarahan akut. Temuan ini paling jelas terlihat dalam rongga subaraknoid yang besar.9

Gambar

15.

Gambaran

Perdarahan

Subarakhnoid

pada CT Scan Kepala

Sebuah CT scan kepala axial non kontras menunjukkan perdarahan sebagai daerah yang mengalami peningkatan kepadatan (hiperdens). Gambaran melintang (Gambar 16.A) menunjukkan perdarahan di daerah dekat pangkal batang otak dengan pola "Texaco star", dibentuk oleh darah memancar dari pembuluh darah di suprasellar ke dalam fisurra Sylvian dan fisurra interhemisfer anterior. Pada potongan yang lebih tinggi (Gambar 16.B) menunjukkan perdarahan di celah interhemisfer anterior dan posterior, serta dalam sulkus di sebelah kanan.2

Gambar 16. Gambaran Perdarahan Subarakhnoid Akut pada CT Scan Kepala

25

Ketika CT scan dilakukan beberapa hari atau minggu setelah perdarahan awal, temuan akan tampak lebih halus. Gambaran putih darah dan bekuan cenderung menurun, dan tampak sebagai abu-abu.9 Sebagai tambahan dalam mendeteksi SAH, CT scan berguna untuk melokalisir sumber perdarahan. Hal ini sangat penting dalam kasus-kasus aneurisma intrakranial ganda, yang terjadi pada 20% pasien. Lokalisasi SAH pada CT scan berkorelasi dengan lokasi dari pecahnya aneurisma. Kehadiran darah dalam celah interhemisfer anterior atau lobus frontal yang berdekatan menunjukkan pecahnya aneurisma arteri anterior. Bekuan fisura Sylvian berkorelasi dengan aneurisma arteri serebral tengah ipsilateral. Jika darah terdapat di fossa posterior, hal ini menunjukkan perdarahan dari aneurisma sirkulasi posterior. 9 III.3.2.5 Perdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh trauma terhadap pembuluh darah, timbul hematoma intraparenkim dalam waktu -6 jam setelah terjadinya trauma. Hematoma ini bisa timbul pada area kontralateral trauma. Pada CT scan sesudah beberapa jam akan tampak daerah hematoma (hiperdens), dengan tepi yang tidak rata.15

Gambar 17. Gambaran Perdarahan Intraserebral pada CT Scan Kepala III.3.2.6 Perdarahan Intraventrikular Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral (Gambar 18). Pada perdarahan intraventrikular akan terlihat peningkatan densitas dari gambaran CT scan kepala. Jika terlambat ditangani, perdarahan intraventrikular akan menyebabkan terjadinya ventrikulomegali pada sistem ventrikel (hidrosefalus) dari gambaran CT scan.10

26

Gambar 18. Gambaran Perdarahan Intraserebral disertai Perdarahan Intraventrikular pada CT Scan Kepala

Pada Gambar 18, pasien memiliki riwayat hipertensi dengan sakit kepala berat akut. CT scan kepala non kontras menunjukkan daerah perdarahan di talamus kanan. Darah juga terlihat di tanduk anterior dan posterior dari ventrikel lateral. Karena darah lebih padat daripada cairan cerebrospinal (CSF), maka akan terlihat batas yang jelas antara keduanya.2

III.4 Pencitraan Resonansi Magnetik Kepala


Pencitraan resonansi magnetik atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan salah satu cara pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, khususnya radiologi yang menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dengan menggunakan medan magnet tanpa menggunakan sinar X. Namun, MRI tidak direkomendasikan pada kasus perdarahan akut, tetapi lebih bermanfaat pada keadaan yang tidak akut dan pada keadaan pasien yang stabil. DIbandingkan CT scan, MRI memiliki keunggulan yang lebih sensitif seperti pada halnya menentukan perdarahan yang minimal atau keadaan diffuse axonal injury dan juga dapat menentukan umur dari produk darah yang ada.14 Tujuan dari pencitraan resonansi magnetik dalam evaluasi perdarahan intrakranial adalah sebagai berikut: 16 a. Untuk melihat ada atau tidaknya darah b. Untuk mengetahui lokasi dan membedakan perdarahan (ekstra-aksial dibandingkan intra-aksial): ekstra-aksial, untuk membedakan perdarahan subarachnoid (SAH), hematoma subdural (SDH), dan hematoma epidural (EDH), dan intra-aksial, untuk menemukan lokasi spesifik dari neuroanatomi

27

c. Untuk menentukan sudah berapa lama perdarahan terjadi d. Untuk mengetahui etiologi e. Untuk membantu penatalaksanaan perdarahan dan menentukan prognosis pasien III.4.1 Perdarahan Intraparenkim Berdasarkan Waktu Tabel 2. Gambaran Perdarahan Intra Parenkim Berdasarkan Waktu16 Kesan Fase Hiperakut Waktu Hemoglobin, Lokasi T1 Isointens atau hipointens Akut Sub akut awal Sub akut akhir Kronik 1-3 d Deoxyhemoglobin, intraseluler >3 d >7 d Methemoglobin, intraseluler Methemoglobin, extraseluler Hipointens Hiperintens Hiperintens Hipointens Hipointens Hipointens Hiperintens Hipointens T2 Hiperintens

< 24 h Oxyhemoglobin, intraseluler

>14 d Ferritin dan hemosiderin, extraseluler

III.4.1.1 Perdarahan Intraparenkim III.4.1.1.1 Perdarahan Intraparenkim Hiperakut

Gambar 19. Gambaran Perdarahan Intraparenkim Hiperakut pada MRI Kepala Pencitraan resonansi magnetik aksial menunjukkan hematoma hiperakut dalam kapsul eksternal yang tepat dan korteks insular pada pasien hipertensi. MRI aksial menunjukkan
28

pada axial T1W terlihat gambaran lesi isointens hingga hipointens di daerah temporoparietal kanan dan pada T2W terlihat gambaran hiperintens, dengan kecenderungan tampak sebagai intensitas sinyal yang rendah karena darah pada gambaran gradien-echo (GRE). Terlihat sebuah lingkaran kecil edema vasogenik mengelilingi hematoma.16 III.4.1.1.2 Perdarahan Intraparenkim Akut

Gambar 20. Gambaran Perdarahan Intraparenkim Akut pada MRI Kepala Pencitraan resonansi magnetik aksial menunjukkan hematoma akut pada daerah frontal kiri. T1W dan T2W menunjukkan hematoma yang hipointens. Sebuah lingkaran kecil edema vasogenik mengelilingi hematoma terlihat di T2.16 III.4.1.1.3 Perdarahan Intraparenkim Subakut Awal (Early Subacute Hemorrhage)

Gambar 21. Gambaran Perdarahan Intraparenkim Subakut Awal pada MRI Kepala Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma subakut awal di daerah oksipital kiri. Lesi terlihat hiperintens pada T1WI dan hipointens pada T2WI yang dicurigai sebagai hematoma.pada gambaran gradien-echo (GRE). Hematoma intraventrikular juga terlihat jelas sebagai sinyal rendah pada gambaran GRE.16

29

III.4.1.1.4 Perdarahan Intraparenkim Subakut Akhir (Late subacute hemorrhage)

Gambar 22. Gambaran Perdarahan Intraparenkim Subakut Akhir pada MRI Kepala Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan perdarahan subakut akhir di kedua daerah thalamus. T1W, T2W, dan gradient-echo (GRE) menunjukkan hematoma sebagai gambaran hiperintens. T2 dan GRE menunjukkan lingkaran kecil hipointens yang disebabkan hemosiderin.16 III.4.1.1.5 Perdarahan Intraparenkim Kronik

Gambar 23. Gambaran Perdarahan Intraparenkim Kronik pada MRI Kepala Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma kronik sebagai spaceoccupying lesion pada fossa posterior kanan. Hematoma ditunjukkan dalam komponen besar di sebelah medial (subakut) dan komponen kecil di daerah lateral (kronis). Perdarahan terlihat sebagai gambaran hipointens di T1 dan T2. Hipointensitas diperjelas oleh efek darah pada GRE.16 III.4.1.2 Perdarahan Epidural

Gambar 24. Gambaran Perdarahan Epidural pada MRI Kepala

30

Perdarahan epidural dalam MRI kepala akan terlihat gambaran biconvex yang jelas terlihat dibatasi oleh duramater. Gambaran ini terlihat hiperintens pada T1W dan T2W. 16 Perdarahan epidural akut menghasilkan gambaran isotens hingga hipotens minimal pada T1W dan hipotens pada T2W, terkait dengan fase deoksihemoglobin. Perdarahan epidural subakut menghasilkan gambaran hiperintens pada T1W, karena deoksihemoglobin telah dikonversi menjadi methemoglobin. 16 III.4.1.3 Perdarahan Subdural

Gambar 25. Gambaran Perdarahan Subdural pada MRI Kepala Pada Gambar 25, telihat perdarahan subdural di daerah frontoparietal kanan berbentuk bulan sabit atau cresent. Pada CT Scan terlihat gambaran isodens hingga hipodens. Pada MRI Kepala, T1W dan T2W menghasilkan gambaran dengan intensitas sinyal yang tinggi dan mengindikasikan perdarahan subakut akhir. 16 III.4.1.4 Perdarahan Subarakhnoid

Gambar 26. Gambaran Perdarahan Intraparenkim Kronik pada MRI Kepala

Perdarahan subarakhnoid menghasilkan gambaran MRI Kepala berupa hiperintens pada T2W dan fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) dan isointens hingga hipointens pada T1W. Gambaran mekar atau blooming dapat terlihat pada GRE. Lesi tersebut terlihat di
31

region parietal kanan hingga sulkus kortikal dan mengindikasikan perdarahan hiperakut hingga akut.16

III.5 Angiografi
Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan zat kontras. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hemiparesis (kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan kecurigaan adanya hematoma. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada pasien yang memiliki kecurigaan terjadinya arterivenous malformation (AVM). Bila ada kelainan di dalam otak akan terlihat adanya pergeseran lokasi pembuluh darah. Pemeriksaan ini bermanfaat bila alat CT scan tidak ada. Trauma kepala pada angiografi terutama memperlihatkan adanya hematoma subdural dan hematoma epidural.14 Hematoma subdural menunjukkan pendesakan arteri dan vena berbentuk konveks sesuai dengan lengkung hemisfer serebri. Sesuai dengan lokalisasi perdarahan, akan tampak pendesakan arteri serebri anterior, arteri serebri media maupun deep vein. Kadang-kadang ditemukan lesi yang luas, tetapi pendesakan arteri serebri anterior, arteri serebri media dan vena serebri interna sangat sedikit (tidak seimbang), maka harus dilakukan angiografi sisi kontralateral karena kemungkinan adanya hematoma subdural di sisi kontralateral tersebut.14 Pada hematoma di daerah temporobasal atau lebih ke posterior, dilakukan juga posisi oblik dengan kepala miring ke sisi kontralateral dengan proyeksi sinar antero-posterior. Hematoma subdural yang kronis sesudah 2 atau 3 minggu disebut higroma, yang pada angiogram tampak gambaran bridging vein selain tanda-tanda desakan vaskular.14 Membedakan hematoma epidural dan hematoma subdural pada angiogram sering sulit. Jika arteri meningea media terdesak ke arah median (ke dalam), maka diagnosis hematoma epidural bisa ditegakkan. Jika hematoma epidural masuk ke dalam sinus venosus, maka sinus venosus ini akan terpisah dari tabula interna.14

32

Gambar 27. Gambaran Vaskularisasi Otak pada MR Angiografi Kepala

Gambar 28. Gambaran Perdarahan Intraparenkim dan Intraventrikular pada CT scan (A) dan Arterivenous Malformations pada Angiografi Kepala (B) Pada Gambar 28.A, terlihat gambaran perdarahan intraparenkim (panah besar) dan perdarahan intraventrikular (panah kecil). Pada tampilan lateral arteriogram karotid (Gambar 28.B) menunjukkan alur pembuluh darah yang khas dari malformasi arterivena (panah besar) dengan diawali dengan perlekukan vena (panah kecil). Arteri karotis interna terlihat pada gambar yang ditunjuk oleh panah melengkung.

33

BAB IV KESIMPULAN

1.

Trauma kepala adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak.

2.

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, trauma kepala dibagi atas trauma kepala ringan (SKG 14-15), sedang (SKG 9-13) dan berat (SKG 3-8).

3.

Trauma kepala dapat menimbulkan perdarahan intrakranial berupa fraktur yulang kepala, perdarahan epidural, perdarahan subdural, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraventrikular, dan perdarahan intraserebral.

4.

Pemeriksaan foto polos kepala digunakan untuk melihat pergeseran (displacement) fraktur tulang tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial.

5.

Pemeriksaan tomografi komputer (CT Scan) kepala sangat berguna pada trauma kepala karena isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kepala, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya.

6.

Pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik (MRI) tidak direkomendasikan pada kasus perdarahan akut, tetapi lebih bermanfaat pada keadaan yang tidak akut dan pada keadaan pasien yang stabil. DIbandingkan CT scan, MRI memiliki keunggulan yang lebih sensitif seperti pada halnya menentukan perdarahan yang minimal atau keadaan diffuse axonal injury dan juga dapat menentukan umur dari produk darah yang ada.

7.

Pemeriksaan angiografi hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hemiparesis dengan kecurigaan adanya hematoma. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada pasien yang memiliki kecurigaan terjadinya arterivenous malformation (AVM).

34

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support For Doctor. 7th ed. 2004. USA: First Impression. 2. Mettler, Fred A. Head and Soft Tissues of Face and Neck. Essentials of Radiology, 2nd ed. 2005. Philadelphia: Saunders. 3. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke -6. 2006. Jakarta: EGC. 4. Faul M., Xu L., Wald MM,. Coronado VG. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. 2006. Diunduh dari: http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/blue_book.pdf 5. Irwan O. Trauma Kepala. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2006. 6. Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., SetiowulanW. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. 2000. Jakarta: Media Aesculapius. 7. Douglas KM. Imaging in Epidural Hematoma. 2011. USA: Medscape. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/340527 8. Andrew LW. Imaging in Subdural Hematoma. 2011. USA: Medscape. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/344482 9. Abner Gershon. Imaging in Subarachnoid Hematoma. 2011. USA: Medscape. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/344342 10. David J., Ted R. Periventricular Hemorrhage- Intraventricular Hemorrhage. 2010. USA: Medscape. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/976654 11. Mayfield Clinic and Spine Institute. Intracerebral Hemorrhage. 2009. USA: Mayfield Clinic. Diunduh dari: http://www.mayfieldclinic.com/PE-ICH.HTM 12. Skull Radiographs in Head Injury Patients. Unit Medical Development Division Ministry of Health Malaysia. 13. Sutton, David., Robinson, Philip J.A., Allan, Paul. et all. The Skull. Textbook of Radiology and Imaging. Volume II. 2006. Elseiver.
35

14. Rasad, S. Trauma Skelet (Rudapaksa Skelet). Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. 2005. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 15. David J., Ted R. Intracaranial Hemorrhage Workup. 2011. USA: Medscape. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1163977-workup 16. Ashtekar JL. Naul LG. Intrakranial Hemorrhage Evaluation with MRI. 2011. USA: Medscape. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/344973-overview

36